Souhrn: Autoři v předkládané kazuistice popisují případ pacienta s pokročilou, několik let trvající granulomatózní cheilitidou s dominantním postižením dolního rtu. Primární konzervativní terapie intralezionálními kortikosteroidy měla na regresi makrocheilie jen minimální efekt a pacient tak byl následně úspěšně léčen pomocí redukční cheiloplastiky. Současné možnosti terapie tohoto méně častého onemocnění jsou diskutovány.

Klíčová slova: granulomatózní cheilitida, orofaciální granulomatóza, Melkerssonův-Rosenthalův syndrom, makrocheilie

Surgical treatment of persistent macrocheilia in patient with granulomatous cheilitis

Case report

Summary: The authors present a case report of a patient with advanced granulomatous cheilitis lasting for several years. Macrocheilia of the lower lip was the main manifestation of the disease. The primary conservative therapy with intralesional corticosteroids had only minimal effect on regression of lip swelling and the patient was subsequently successfully treated with reduction cheiloplasty. Current options for the treatment of this uncommon disease are discussed.

Key words: granulomatous cheilitis, orofacial granulomatosis, Melkersson-Rosenthal syndrome, macrocheilia

Úvod

Orofaciální granulomatóza je méně časté idiopatické onemocnění obličeje a dutiny ústní, které se projevuje rekurentním až perzistujícím zbytněním měkkých tkání vznikajícím na podkladě chronického granulomatózního zánětu neznámého původu (1, 2). V případě současného výskytu lingua plicata a přechodné periferní parézy lícního nervu je tato triáda klinických příznaků označována jako Melkerssonův-Rosenthalův syndrom. Izolované postižení rtu bývá také nazýváno Miescherovou granulomatózní cheilitidou, která je někdy považována za monosymptomatickou formu tohoto syndromu (1, 2). Podobné až identické patologické změny v orofaciální oblasti vznikají i jako projev a mnohdy i první příznak řady systémových onemocnění, především Crohnovy choroby nebo sarkoidózy, které je vždy nutné vyloučit (1, 2, 3). Orofaciální granulomatóza postihuje jedince různého věku, rasy i pohlaví (1). Etiopatogeneticky se uvažuje o alergických, genetických nebo infekčních či parainfekčních vlivech (3, 4).

Typickým projevem jsou ataky náhle vzniklého zbytnění měkkých tkání obličeje a dutiny ústní, které zpočátku, většinou v řádu hodin až dní, kompletně odezní. Někteří autoři popisují v této akutní fázi i bolestivost (2). Postupně se může stupňovat frekvence atak i délka jejich trvání, až se zbytnění v důsledku fibrotizujícího lymfedému stává trvalým (1, 2, 4). Při nejčastějším postižení rtů tak vzniká esteticky rušivá deformita způsobená nejen zvětšením objemu rtu, ale i jeho everzí s expozicí retní sliznice. Labiální inkontinence pak může způsobovat funkční problémy při mluvení a příjmu stravy nebo obtěžuje pacienta nekontrolovaným únikem sliny z úst (4).

Diferenciálně diagnosticky je třeba na základě anamézy, klinického a laboratorního vyšetření a s využitím zobrazovacích metod vyloučit ostatní příčiny makrocheilie, jako jsou odontogenní a neodontogenní infekce, jiné granulomatózní záněty (tuberkulóza, systémové mykózy, reakce kolem cizího tělesa aj.), angioedém (heriditární, získaný, při léčbě ACE inhibitory, alergický), lymfedém, myxedém, amyloidózu, vaskulární malformace, nádory aj.

Diagnóza orofaciální granulomatózy je potvrzena histopatologickým vyšetřením postižené tkáně, které prokazuje nekaseifikující epiteloidní granulomy (variabilně obsahující obrovské mnohojaderné buňky), perivaskulární mononukleární zánětlivý infiltrát, dilataci lymfatických cév s lymfostázou a lymfedémem (2, 4, 5). Někdy mohou být granulomy přítomny i intraluminárně v lymfatických cévách. U dlouhotrvajících lézí může být přítomná i fibróza. V závislosti na stádiu onemocnění však nemusí být všechny tyto změny plně vyjádřeny a v těchto případech je pak diagnóza stanovena na základě korelace anamnézy a klinických příznaků s histopatologickým nálezem (4, 5).

Vzhledem k nízké incidenci a nejasné etiopatogenezi těchto lézí neexistuje žádný terapeutický standard. Léčba je tak pouze empirická, a to jak konzervativní, tak chirurgická nebo kombinovaná s různou publikovanou úspěšností u jednotlivých metod. Prognóza je nejistá, vždy s možným rizikem vzniku recidiv (6).

Autoři prezentují případ pacienta s granulomatózní cheilitidou, který byl po prvotní minimálně efektivní konzervativní terapii úspěšně léčen redukční cheiloplastikou.

Vlastní pozorování

Na Stomatologickou kliniku LF UK a FN v Plzni byl plastickým chirurgem doporučen 44letý muž s žádostí o terapii granulomatózní cheilitidy dolního rtu. Tato diagnóza byla stanovena dermatologem na základě klinických projevů onemocnění a výsledků histopatologického vyšetření z probatorní bi opsie.

Jednalo se o celkově zdravého muže, neužívajícího žádné léky, alergická anamnéza byla taktéž negativní. Pacient před 6 lety pozoroval náhle vzniklé zbytnění dolního rtu, které po několika dnech jen částečně regredovalo. Poté v atakách postupně docházelo ke zvětšování retního objemu, čímž vznikla výrazná esteticky rušivá deformita obličeje. V posledních dvou letech byl pak stav již stacionární. Podobné, i když podstatně mírnější změny se ve stejném čase objevily také na horním rtu. V průběhu onemocnění nikdy nevznikla periferní paréza lícního nervu. Přestože nemocný pravidelně navštěvoval svého zubního lékaře, vzniklý patologický stav nebyl nijak řešen.

Klinickým vyšetřením jsme zjistili výrazně zvětšený a částečně evertovaný dolní ret, který byl pohmatově tužší, ale bez rezistencí. Retní červeň byla bledá, sliznice a kůže měly fyziologický vzhled. Horní ret se jevil taktéž mírně zvětšený (obr. 1). Sliznice dutiny ústní byly bez patologického nálezu. Pacient měl obě čelisti bezzubé a užíval celkové snímatelné náhrady. Na jazyku jsme zaznamenali velmi diskrétní změny charakteru lingua plicata a lingua geographica (obr. 2). Krční lymfatické uzliny nebyly hmatné.

Klinický nález a anamnéza tak potvrzovaly diagnózu granulomatózní cheilitidy. Případnou Crohnovu chorobu jsme i vzhledem k věku nemocného vyloučili pouze anamnestickým dotazem na symptomy této nemoci. Ani laboratorní vyšetření neukazovalo na přítomnost eventuálního malabsorpč ního syndromu. Podobně jsme postupovali také při vyloučení sarkoidózy, kdy jsme navíc nechali zhotovit rentgen plic s výsledným fyziologickým nálezem.

I přes určitou skepsi ohledně účinku konzervativní terapie intralezionálními kortikosteroidy u takto pokročilé a dlouhotrvající léze jsme primárně zahájili léčbu betametazonem injikovaným do obou rtů (betamethasoni natrii phosphas 2,63 mg a betamethasoni dipropionas 6,43 mg/1 ml). Dávka 1 ml betametazonu s 0,3 ml 1% trimekainu do dolního rtu a 0,5 ml betametazonu s 0,3 ml 1% trimekainu do horního rtu byla aplikována ze tří vpichů na jeden ret. Celá terapie zahrnovala celkem čtyři takovéto aplikace depotních kortikoidů ve dvoutýdenních intervalech mezi jednotlivými dávkami. Výsledky jsme vyhodnotili za jeden měsíc po skončení konzervativní terapie s konstatováním, že léčba měla pouze minimální efekt na regresi otoků obou rtů (obr. 3).

Chirurgický výkon ke zmenšení velikosti dolního rtu, který pacient zpočátku odmítal, jsme nakonec provedli 10 týdnů od poslední aplikace kortikosteroidů. Zvolili jsme redukční cheiloplastiku dle Conwaye v lokální anestezii za krátkodobé hospitalizace (obr. 4), (obr. 5), (obr. 6), (obr. 7), (obr. 8). Jako antibiotická profylaxe byl pacientovi před výkonem jednorázově podán 1 g ampicilinu intramuskulárně. Perioperačně nemocný užíval 8 mg dexamethazonu intramuskulárně po 12 hodinách jako antiedematózní terapii a také další symptomatickou léčbu (ledování, analgetika aj.).

Hojení proběhlo nekomplikovaně a po jednom týdnu jsme odstranili suturu rány. Histologicky bylo prokázáno subepiteliální edematózní prosáknutí tkání, četná dilatovaná vaskulární lumen včetně lymfatických cév, řídké perivaskulární lymfocytární infiltráty a místy fibrotizace. Nález byl ale bez přítomnosti granulomů.

I když po operaci došlo ke zmenšení objemu dolního rtu, v jeho centrální části stále přetrvávala ventrální prominence, která ale postupně regredovala v průběhu několika týdnů. Poté byl stav již stacionární a pacient byl s výsledkem operace spokojen. Během dispenzarizace ani po 19 měsících nedošlo k recidivě onemocnění (obr. 9), (obr. 10).

Diskuze

Terapie orofacialní granulomatózy je obtížná, s variabilním efektem u jednotlivých léčebných modalit. V určitých případech lze dosáhnout remise onemocnění odstraněním chronických zánětlivých ložisek v čelistech nebo i eliminací některých možných alergenů (např. dieta bez benzoátů a skořice nebo odstranění zubních amalgámových výplní) (1, 7). V současnosti je základem léčby především farmakologická terapie. K redukci zbytnění měkkých tkání je užívána řada léků: kortikosteroidy, klofazimin, antibiotika (minocyklin, roxithromycin, metronidazol), infliximab, thalidomid, metotrexát, estery kyseliny fumarové a tranilast (8).

Kortikosteroidy se používají jak systémově, tak i topicky nebo intralezionálně. Intralezionální podání kortikoidů je v současnosti pravděpodobně nejvíce užívaný, relativně úspěšný a předvídatelný způsob léčby. Dávka 10 až 20 mg triamcinolonu na jeden ret se aplikuje většinou třikrát, v intervalu jeden týden až jeden měsíc mezi injekcemi, i když existují i jiné protokoly (6, 8). Podle jedné z recentních prací by léčebná odpověď na intralezionální injekce triamcinolonu neměla být závislá na předchozí délce trvání či závažnosti onemocnění a dostavuje se za 2 až 4 týdny po ukončení terapeutického cyklu (9). Remise po této léčbě bývá často dlouhodobá. Při recidivě pak lze využít další cyklus totožné terapie, u něhož bývá popisována i podobná úspěšnost.

V našem případě jsme místo triamcinolonu léčili pacienta betametazonem, a to z důvodu neexistující lékové formy triamcinolonu k danému způsobu použití v České republice (pouze pro dermální, nazální, intrasynoviální, intra- či periar tikulární podání). Námi aplikovaný přípravek betametazonu je kombinací dobře rozpustné sodné soli betamethazon-fosfátu, s rychlým vstřebáváním a účinkem, s málo rozpustnou krystalickou suspenzí betamethazon-dipropionátu, který tvoří rezervu pro postupnou absorpci účinné látky. Účinek betamethazon-dipropionátu je dlouhodobý, trvající přibližně 3 až 4 týdny (10). Po injikování tohto léku bývá někdy popisována zvýšená bolestivost v místě aplikace, proto se doporučuje smísení přípravku s lokálním anestetikem bez obsahu parabenů či fenolu (10).

Přestože zatím neexistuje žádný standardizovaný léčebný protokol, panuje obecná shoda, že chirurgická terapie by měla být indikována jen u těžkých případů refrakterních na konzervativní terapii s výraznou permanentní deformitou rtů způsobující funkční a estetické obtíže (4, 8, 11). Redukční cheiloplastiky by měly být navíc prováděny jen u pacientů ve stabilní, neaktivní fázi onemocnění s délkou trvání minimálně 8 až 12 měsíců (4). Jinak pravděpodobně hrozí vysoké riziko recidiv.

Využívá se především operační technika popsaná v roce 1938 Conwayem, při níž se z horizontální excize ve tvaru srpku odstraňuje sliznice a submukózní hypertrofická fibro-glandulární tkáň, ve většině případů při současném šetření musculus orbicularis oris. Ventrální slizniční incize je vedena přibližně 1,5 cm dorzálně za hranicí retní červeně a kůže s laterální extenzí do tvářové sliznice do vzdálenosti cca 1 až 2 cm jako prevence jizvení v oblasti ústních koutků (4). Mnohdy je obtížné odhadnout potřebnou šíři excize a tím i množství patologicky změněné tkáně, které je nutné odstranit. Velikost excize závisí na rozsahu postižení, vždy je nutné respektovat symetrii a proporce rtu i vzhledem k protilehlé straně a zajistit či zachovat orální kontinenci (mimo jiné co největším šetřením senzitivní inervace). Následnou primární suturou pak dochází díky orální rotaci i ke korekci retní everze (6). U velmi pokročilých lézí lze výkon doplnit, většinou v druhé době, o klínovitou excizi/e ve střední čáře v plné tloušťce rtu (4).

Závěr

U pacientů s těžkými projevy granulomatózní cheilitidy, které jsou refrakterní na konzervativní léčbu, může chirurgická terapie v podobě redukční cheiloplastiky zajistit dobré dlouhodobé funkční i estetické výsledky.

Obrazová dokumentace