LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Souhrn: Dens invaginatus neboli dens in dente je méně častou vývojovou poruchou zubních tkání nejasného původu, postihující nejčastěji horní laterální řezák. Rozsah postižení vykazuje širokou variabilitu. Často vyústí v nekrózu zubní dřeně či atypickou chronickou periodontitidu. Anomálie zůstává i v současné době estetickým a léčebným problémem. V kazu istice je popsáno pozorování této anomálie subtypu 3A v klasifikaci podle Oehlerse u mladého jedince, řešené extrakcí zubu a jeho bezprostřední náhradou adhezivním fixním můstkem z kompozitního materiálu.

Klíčová slova: zub, vývojová anomálie, dens invaginatus, periodontitida

Dens invaginatus (dens in dente)

Case report

Summary: Dens invaginatus or tooth within the tooth is less common developmental anomaly of dental tissue of unknown origin affecting predominantly upper lateral incisors. The extent of the lesion reveals broad variability. It often results in the pulp necrosis or an atypical chronic periodontitis. The anomaly represents aesthetic and therapeutic problems even at present. This report deals with a typical lesion of the 3A subtype according to Oehlers‘ classification in a young individual, treated by the tooth removal and its immediate replacement by the composite adhesive fixed bridge.

Key words: tooth, developmental anomaly, dens invaginatus, periodontitis

Úvod

Vývojové zubní anomálie patřící do rozsáhlé podskupiny anomálií velikosti a tvaru zubů představují ve svém souhrnu velice heterogenní skupinu různě závažných postižení, jež na jedné straně mohou být příčinami nejrůznějších funkčních a estetických potíží a poruch, na druhé straně však nemusí působit vůbec žádné subjektivní a objektivní obtíže. Mezi zubní anomálie, jež mohou být zdrojem jistých diagnostických a léčebných rozpaků a obtíží, patří skupina afekcí označovaných souhrnně jako dens invaginatus nebo též dens in dente. Ve snaze upozornit na omezení a úskalí spojená s léčbou této méně časté zubní anomálie popisují autoři vlastní klinické pozorování tohoto postižení.

Vlastní pozorování

Se žádostí o vyšetření a případné ošetření atypicky vyhlížejícího, nevitálního pravostranného stálého horního postranního řezáku s chronickou periodontitidou a recidivující slizniční píštělí se dostavila na Stomatologickou kliniku LF UK a FN v Hradci Králové 21letá, celkově zdravá žena. Anamnesticky neudávala v době vyšetření žádné subjektivní potíže v dutině ústní, neprodělala žádný úraz či jiné předchozí onemocnění ve sledované anatomické krajině. Z anamnézy též vyplynulo, že v dočasné dentici pacientky nebyl zaznamenán výskyt žádné podobné anomálie. Případný výskyt dentálních anomálií u rodičů nebylo možné zjistit.

Zevní – extraorální vyšetření neprokázalo žádný abnormální či patologický nález v oblasti obličeje. Při intraorálním vyšetření jevil postižený stálý postranní řezák oproti ostatním odlišnou barvu, velikost a tvar klinické korunky (obr. 1a), (obr. 1b), (obr. 1c). Zub byl pevný, nebolestivý, nejevil však známky vitality zubní dřeně a na poklep v podélné ose reagoval poněkud citlivěji než sousední zuby. Patrná byla slizniční píštěl na vestibulárním svahu horního dásňového výběžku, lokalizovaná mezi kořeny zubů 12 a 13. Gingiva v jeho okolí byla zcela bez známek zánětu. Druhostranný postranní řezák, na jehož palatinální ploše jsme našli drobnou invaginaci ve foramen caecum, byl zcela normálního tvaru, klinicky zcela klidný a vitální. Při rentgenovém vyšetření jsme nalezli na kořeni postiženého zubu rozsáhlé, nepřesně ohraničené projasnění lokalizované převážně při distální ploše kořene, a velice výraznou radioopákní invaginaci skloviny a dentinu zasahující přibližně do poloviny délky kořene a značně oslabující jeho stěny (obr. 2a). Na rentgenovém snímku druhostranného horního malého řezáku jsme prokázali pouze drobnou sklovinnou invaginaci (obr. 2b).

Postižení pravostranného postranního řezáku jsme hodnotili na základě klinického a rentgenového nálezu jako závažnou malformaci zubu typu dens invaginatus neboli dens in dente, spojenou s odúmrtí zubní dřeně a se šířením zánětlivého postižení do laterálního periodoncia, tj. s chronickou periodontitidou, s drenáží tohoto zánětlivého ložiska slizniční píštělí.

Velký rozsah invaginace dle našeho názoru významně snižoval možnost dlouhodobějšího úspěchu případné konzervativní léčby zubu, založené na jeho endodontickém či endodonticko-chirurgickém ošetření, podobně jako velice rozsáhlé zánětlivé postižení periodoncia. Po diskusi, v níž byla pacientka seznámena s léčebnými alternativami, jsme s jejím souhlasem zvolili extrakční terapii spojenou s bezprostřední náhradou ztraceného zubu adhezivním fixním můstkem. Zub jsme poté plánovitě extrahovali v lokální anestezii bez jakýchkoli komplikací. K jeho náhradě jsme zhotovili fixní adhezivní můstek (obr. 3), (obr. 4a), (obr. 4b). Hojení extrakční rány proběhlo bez komplikací, slizniční píštěl se rovněž zhojila. Definitivní náhrada ztraceného zubu, za 10 měsíců po extrakci zubu, byla provedena implantologicko-protetickým postupem (válcový dentální implantát s tzv. okamžitou zátěží provizorní korunkou, po vhojení implantátu nahrazenou definitivní keramickou korunkou).

Extrahovaný zub jsme zpracovali metodikou uvedenou v práci Kapitána et al. (1) za účelem dodatečného bližšího zkoumání anomálních anatomických poměrů (obr. 5), (obr. 6a), (obr. 6b), (obr. 6c), (obr. 6d), (obr. 6e).

Diskuze

Dentální anomálie, ve sporé domácí odborné literatuře dosud častěji zvaná dens in dente, je v bohaté recentní zahraniční literatuře obvykle označována pojmem dens invaginatus. Výskyt této zubní anomálie se pohybuje v současné populaci podle dostupných údajů kolem 0,2 – 2,4 % (2, 3), avšak existují i práce popisující několikrát častější výskyt této anomálie (4). Anomálie, která vykazuje široké morfologické spektrum, postihuje ve více než 90 % stálý horní postranní řezák, přibližně v polovině případů oboustranně. Méně často jsou postiženy jiné frontální zuby včetně špičáků a premoláry, jen velice vzácně jsou postiženy dočasné zuby a dokonce i zuby přespočetné (5, 6).

Vznik anomálie se pokoušelo vysvětlit více teorií, uvedených v přehledu například v Hülsmannově sdělení (2). Spíše než zevní faktory lokální povahy se zřejmě etiologicky uplatňují určité genetické odchylky, neboť dens invaginatus se vyskytuje relativně často i ve spojení s dalšími dentálními a skeletálními anomáliemi (6, 7). Afekce může mít úzké etiologické a vývojové vztahy i k rozštěpovým vadám (8).

Na postiženém zubu nalézáme vchlípení – invaginaci skloviny či skloviny i dentinu vycházející z oblasti foramen caecum nebo výjimečně z hrbolku či incizní hrany zubu. Korunka postiženého zubu může být různě pozměněná oproti obvyklému tvaru a velikosti, stejně jako zubní kořen (6, 9). Invaginace zasahuje různě hluboko do pulpální dutiny nebo až na kořen zubu. Na rentgenovém snímku ji vidíme jako velice netypické, různě vyhlížející a různě rozsáhlé zastínění uvnitř zubu. Nález dens invaginatus však bývá nejčastěji náhodný, děje se obvykle pomocí rentgenového snímku (2, 3, 4).

K přesnějšímu hodnocení rozsahu anomálie bylo navrženo několik klasifikací, z nichž nejpoužívanější je i v současnosti třídění Oehlerse z r. 1957 (10, 11). Pozdější klasifikace, např. podle Schulze a Brandta z r. 1972, obsahující 12 subtypů této malformace, jsou sice podrobnější, avšak pro základní terapeutickou rozvahu je Oehlersova klasifikace i dnes zcela dostačující. Do prvního typu dens invaginatus podle Oehlerse řadíme mírná postižení, při nichž invaginace nezasahuje na rentgenogramu dále než k cementosklovinné hranici, tzn. postihuje jen anatomickou korunku zubu. Při druhém typu, jenž je nejméně častý, zasahuje sklovinná invaginace pod cementosklovinnou hranici, tzn. různě hluboko do kořene zubu. Může i nemusí komunikovat s dřeňovou dutinou. Třetí typ anomálie tvoří nejtěžší postižení. Invaginace komunikuje s periodontální štěrbinou, nikoli s endodontem, a to v laterálním periodonciu (subtyp A) nebo v periapikální oblasti (subtyp B).

Invaginace tedy může komunikovat jak s dřeňovou dutinou či kořenovým kanálkem, tak s periodontální štěrbinou. Zubní tkáně, které tvoří její povrch, mohou být hypomineralizované a náchylnější ke vzniku zubního kazu. Odúmrť zubní dřeně a periapikální zánětlivé ložisko, tzv. peri-invagination periodontitis v anglické terminologii, jsou relativně častými komplikacemi, které mohou vzniknout již krátce po prořezání postižených zubů (2, 4, 6, 11).

Závažnost postižení určuje léčebné možnosti. Terapie může být zaměřena buď na zachování zubu, nebo na jeho extrakci a náhradu. Konzervativně je možné ošetřit zuby spadající do první Oehlersovy kategorie. V těchto situacích provádíme „preventivní“ ošetření defektu pečetěním nebo šetrnou preparací a zhotovením klasické výplně. Příznivější případy spadající do druhé Oehlersovy kategorie lze ošetřit endodonticky, a to v případě relativně příhodné morfologie kořenového systému. U méně příznivých případů této kategorie je někdy možné provést endodontické ošetření doplněné resekcí kořenového hrotu. Nezbytné je však velmi pečlivé, dlouhodobé sledování všech takto ošetřených zubů. Ostatní vážná postižení tohoto typu a téměř všechna postižení třetího typu Oehlersovy klasifikace končí extrakcí zubu, ačkoli endodonticky lze někdy ošetřit samotnou invaginaci zasahující do periodoncia. Extrahovány rovněž bývají všechny tyto vzhledově nápadněji postižené zuby, jež jsou pro mladé jedince esteticky nepřijatelné (2, 12).

Dodatečné vyšetření zubu, jež prokázalo – mimo jiné – rozsáhlý defekt na povrchu zubního kořene v místě vyústění patologické komunikace, nabízí myšlenku, zda pozorované postižení nebylo vchlípeninou tvrdých zubních tkání primárně vycházející z povrchu zubního kořene a směřující „retrográdním“ směrem do oblasti zubní korunky a dřeňové dutiny. Taková hypotéza však zásadním způsobem odporuje výše uvedené a všeobecně přijímané teorii vzniku dens invaginatus.

Závěr

Těžší stupeň postižení zubních tkání v rámci diagnózy dens invaginatus neboli dens in dente je i v dnešní době důvodem k váhání o způsobu léčby, ačkoli moderní ošetřovací postupy typu mikroskopicky asistovaného endodontického ošetření a periapikální mikrochirurgie umožňují ošetření afekcí dříve léčebně neřešitelných bez ztráty zubu. V popsaném případě jsme vzhledem k rozsahu primárního postižení, hodnocenému jako závažná malformace zubu charakteru dens invaginatus, subtyp 3A podle Oehlerse, spojenému s odúmrtí zubní dřeně a rozsáhlou chronickou periodontitidou, rozsáhle se propagující z meziální plochy zubního kořene kolem plochy vestibulární, pro což svědčila vestibulární lokalizace slizniční píštěle, směrem distálním, zvolili extrakční terapii. Ta byla spojena s okamžitým protetickým ošetřením takto vzniklého zubního defektu, umožňujícím odložit rozhodnutí o definitivním způsobu náhrady ztraceného zubu na pozdější dobu.

Práce vznikla v rámci projektu PRVOUK P37/13.

Obr. 1a: Postižený zub z pohledu vestibulárního.
Obr. 1: Postižený zub z pohledu palatinálního.
Obr. 1: Postižený zub - ústí píštěle na sliznici horního alveolárního výběžku.
Obr. 2a: Intraorální rentgenogram zubu 12 s velice atypickými endodontickými poměry – meziálně od kořenového kanálku je ve střední třetině kořene dobře viditelné projasnění, patrné je rovněž rozsáhlé patologické projasnění v kosti v laterálním periodonciu při distální ploše kořene.
Obr. 2b: Intraorání rentgenogram zubu 22 s klinicky nevýznamnou invaginací.
Obr. 3: Fotografie extrahovaného zubu se zánětlivým granulomem adherujícím k ústí invaginace na meziální ploše zubního kořene.
Obr. 4: Esteticky přijatelná, imediátně zhotovená provizorní náhrada extrahovaného zubu adhezivním fixním můstkem z tzv. sklovláknového kompozitního materiálu – pohled okluzní.
Obr. 4b: Esteticky přijatelná, imediátně zhotovená provizorní náhrada extrahovaného zubu adhezivním fixním můstkem z tzv. sklovláknového kompozitního materiálu – pohled vestibulární.
Obr. 5: Makrofotografie řezu neodvápněným malformovaným zubem, vedeného v jeho dlouhé ose v sagitální rovině, tj. vestibuloorálně, pořízená stereomikroskopem. Řez, který je vedený mediánně, tzn. uprostřed vestibulární plochy, zachycuje rozsáhlou, malformovanou dřeňovou dutinu s invaginací, přecházející v kořenový kanálek, jehož část je viditelná jak v koronární části vestibulárně, tak v apikální části palatinálně.
Obr. 6a: Digitálním fotoaparátem pořízené makrofotografie série následně provedených řezů. Řez č. 1 je identický s řezem z předchozího obrázku ze stereomikroskopu.
Paralelně vedený paramediánní řez č. 2 s velmi podobným nálezem, přičemž v apikální části kořene je lépe viditelný průběh kořenového kanálku.
V řezu č. 3 vidíme téměř celý průběh kořenového kanálku a měnící se poměry v dřeňové dutině, která přechází na rozhraní střední a apikální třetiny kořene v rozsáhlou dutinu na jeho povrchu, méně dobře patrnou i na předchozím snímku.
Obr. 6d: V periferním řezu č. 4 je patrná již jen měnící se atypická dřeňová dutina.
Obr. 6e: V periferním řezu č. 5 je patrná již jen měnící se atypická dřeňová dutina.

Literatura

1. Kapitán M, Krs O, Slížová D, Slezák R. Klinicko-anatomický atlas zubů. Příspěvek pro moderní pojetí výuky studentů zubního lékařství. LKS, 2014, 24(12): 260–262.

2. Hülsmann M. Dens invaginatus: aetiology, classification, prevalence, diagnosis, and treatment considerations. Int Endod J, 1997, 30: 79–90.

3. Ginzelová K, Kripnerová T, Dostálová T. Anomalous findings of number, morphology and size of permanent teeth in 7–10 years children living in the Czech Republic. Prague Med Rep, 2013, 114(2): 113–122.

4. Kirzioǧlu Z, Ceyhan D. The prevalence of anterior teeth with dens invaginatus in the western Mediterranean region of Turkey. Int Endod J, 2009, 42(8): 727–734. doi: 10.1111/j.1365 – 2591.2009.01579.x. Epub 2009 Jun 22.

5. Mupparapu M, Singer SR. A rare presentation of dens invaginatus in a mandibular lateral incisor occurring concurrently with bilateral maxillary dens invaginatus: case report and review of literature. Aust Dent J, 2004, 49(2): 90–93.

6. Alani A, Bishop K. Dens invaginatus. Part 1: classification, prevalence and etiology. Int Endod J, 2008, 41: 1123–1136.

7. Ohazama A, Courtney JM, Sharpe PT. Opg, Rank and Rankl in tooth development: oo-ordination of odontogenesis and osteogenesis. J dent Res, 2004, 83(3): 241–244.

8. Hovorkova M, Lesot H, Peterkova R, Peterka M. Origin of the deciduous upper lateral incisor and its clinical aspects. J Dent Res, 2006, 85(2): 167–171.

9. Mupparapu M, Singer SR. A review of dens invaginatus (dens in dente) in permanent and primary teeth: report of a case in a microdontic maxillary lateral incisor. Quintessence Int, 2006, 37(2): 125–129.

10. Oehlers FA. Dens invaginatus (dilated composite odontome). I Variations of the invagination process and associated anterior crown forms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1957, 10(11): 204–218.

11. Thakur S, Thakur NS, Bramta M, Gusta M. Dens invagination: A review of literature and report of two cases. J Nat Sci Biol Med, 2014, 5(1): 218–221.

12. Hata G-I, Toda T. Treatment of dens invaginatus by endodontic therapy, apicocurettage, and retrofilling. J Endod, 1987, 13(9): 469–472.

14. 12. 2015

LKS 12/2015

Print: LKS. 2015; 25(12): 252 – 255

Autoři:

Fotografie

  • Archiv autorů

Rubrika:

Téma: