LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Test 11

Při štípání dřeva byl 35letý muž poraněn v obličeji částí klínu. Lékař Chirurgické kliniky LF UK a FN v Plzni dle extraorálních snímků lbi (obr. 1) diagnostikoval cizí těleso v oblasti horní čelisti a po vyloučení vážného poranění odeslal pacienta na Stomatologickou kliniku LF UK a FN v Plzni.

Při klinickém vyšetření jsme zjistili ránu pravé tváře délky 6 mm s otokem a zarudnutím v okolí, ostatní nález byl fyziologický, anamnéza byla nevýznamná a subjektivně pacient udával pouze anestezii v oblasti n. infraorbitalis vpravo. Na základě OPG (obr. 2) byl proveden neúspěšný pokus o nalezení cizího tělesa. Dle doplněného CBCT byl suspektně kovový předmět lokalizován za přední stěnou pravého maxilárního sinu a následně byl endoskopicky odstraněn (obr. 3). Vedlejším nálezem zobrazovacích vyšetření bylo rentgenkontrastní těleso při dolní hraně mandibuly vpravo (obr. 4). K dokončení diagnostiky bylo nutné zhotovit další vyšetření.

Otázky:

1. O jakou diagnózu se s největší pravděpodobností jedná?

2. Jaké diagnostické metody využíváme a jaká je diferenciální diagnostika takového nálezu?

3. Jaký je současný trend v léčbě?

Test 11 – řešení

Ad 1: Dle klinického a zobrazovacího nálezu se nejpravděpodobněji jedná o sialolitiázu. Je to onemocnění charakteristické formováním konkrementu ve vývodném systému slinné žlázy.  Představuje 30 % všech patologických stavů, je nejčastější příčinnou obstrukce odtoku sliny (66 %) a prevalence toho onemocnění je 1,2 % (1, 2).

Sialolity jsou nejčastěji lokalizovány v submandibulární žláze (80 – 90 %) u mužů ve věku 30 – 60 let (1, 2, 3, 4, 5, 6). Četnější výskyt kamenů v podčelistní žláze je zdůvodňován anatomickými poměry vývodu (délka, ostrý ohyb okolo musculus mylohyoideus), složením produkované sliny (vyšší obsah mucinu a iontů) a ascendentním směrem toku (1, 3, 5, 6).

Konkrement tvoří látky organického a anorganického původu (4). Z chemického hlediska je vrstevnatá periferie složena výlučně z minerálních solí s dominantním zastoupením fosforečnanů hořečnatého a vápenatého (hydroxapatitu), v jádře převažují glykoproteiny, mukopolysacharidy a buněčná debris (4, 5, 7, 8). Sialolity dosahují průměrné velikosti 8 mm a roční přírůstek se odhaduje na 1 mm/rok (1, 2, 4) (obr. 5).

Vznik slinného kamene dosud není plně objasněn. Dle kondenzační teorie hraje při formování primární roli nidus organického nebo anorganického původu, který tvoří krystalizační centrum (1, 4, 6, 8). Snížený odtok sliny, dehydratace, změněné pH, narušená solubilita krystaloidů (zvýšený obsah fosfátů, snížený obsah fytátu), anatomické uspořádání, deskvamované epitelie, postinfekční detritus a zvýšený obsah mucinu bývají kofaktory dalšího růstu (1, 2, 4, 5, 7). Dle některých autorů může být příčinou vzniku konkrementu i retrográdní migrace jídla, bakterií a cizích těles (1, 4, 9).

Sialolitiáza, která částečně uzavírá vývod, je často klinicky němá a může být pouze náhodným nálezem na RTG snímku. Při úplné obstrukci bývá typickým příznakem slinná kolika. Ta se projevuje jako bolestivé zduření žlázy v souvislosti se zvýšenou salivací (příjem potravy), trvá několik hodin a opět spontánně ustupuje (graf 1) (5, 6). Retence sliny vede k sekundární infekci. U většiny pacientů bývá zánět chronický s epizodami akutního vzplanutí, kdy jsou bolestivost a zduření trvalé (5). Při progresi bývá alterován celkový stav a komplikací bývá kolemčelistní zánět. Vzácnějším projevem je zevní nebo intraorální píštěl, kterou se může kámen uvolnit do dutiny ústní a paradoxně dochází ke spontánnímu vyřešení příčiny (obr. 6).

Ad 2: Za posledních 10 let došlo k výrazné změně diagnostického schématu. V minulosti tradiční sialografii a okluzní snímek postupně vytlačilo CT, MR a USG vyšetření. Ultrasonografie slinných žláz je v současnosti metodou volby (1, 4, 10). Při rovnocenné výtěžnosti má oproti MR a CT výhodu lepší dostupnosti a nižší ceny (4, 10). Nevýhodou pak může být obtížná dosažitelnost hlubokých struktur a horší reprodukovatelnost pro operujícího chirurga (4, 10).

Řada patologických stavů může na RTG snímcích imitovat sialolitiázu. Jednak to mohou být heterotopické kalcifikace (tonsilolity, flebolity, kalcifikace lymfatických uzlin při tuberkulóze, kalcifikované ateromatózní pláty v karotickém povodí) či léze kostního nebo odontogenního původu (enostóza, osteom, komplexní nebo složené odontomy aj.) (5, 6, 11). Rentgenologické vyšetření bývá až v 20 % případů falešně negativní (1, 4, 6). Důvodem je malá velikost, intraparenchymální lokalizace nebo nedostatečná kalcifikace kamene (1, 4). Převážná část radiolucentních konkrementů bývá v příušních žlázách (6).

Miniaturizace optických přístrojů umožnila zařazení sialoendoskopie do diagnostických metod slinných žláz. Toto vyšetření nám poskytuje aktuální obraz vývodných cest až na úroveň terci árního větvení. Dokážeme jeho pomocí přesně lokalizovat místo obstrukce a zároveň máme možnost okamžitého terapeutického zásahu. Výkon se provádí ambulantně v intraluminální anestezii a nemá v podstatě žádnou kontraindikaci (4). Minimalizuje rentgenologické zatížení pacienta a stává se tak zlatým standardem (4).

Nejčastěji bývá klinický projev sialoandenitidy zaměňován za odontogenní zánět šířící se na spodinu dutiny ústní. Vzhledem k četnosti těchto onemocnění je nejprve nutné vyloučení dentální etiologie (2).

Příčinou obstrukce vývodu vedoucí k zánětu slinných žláz může být zhoubný i nezhoubný tumor rostoucí uvnitř nebo v okolí žlázy (5). Při diagnostických rozpacích je na místě provedení probatorní biopsie (5).

Ad 3: Odstranění konkrementu většinou předchází léčba akutní fáze zánětu. Terapie vychází ze zvýšeného pitného režimu, výplachů a masáží žlázy. Při celkovém podávání antibiotik je lékem volby amoxicilin s kyselinou klavulanovou, neboť sialoadenitidu způsobují nejčastěji penicilin a meticilin rezistentní kmeny bakterií (5).

Aktuálním trendem jsou intervenční endoskopie s využitím fragmentace kamene laserem nebo pulzní vlnou a endoskopicky asistovaná sialolitotomie ze zevního nebo intraorálního přístupu (1, 2). Tyto metody šetřící žlázu upozadily v minulosti prováděnou exstirpaci žlázy, která je nyní okrajovým výkonem (3 %) (1). Studie prokázaly, že chronický zánět sice způsobuje ireverzibilní změny parenchymu, ale po odstranění konkrementu dochází k obnovením produkce sliny ve většině případů (1, 3, 12).

Při intervenční sialoendoskopii využíváme semirigidní trojcestný endoskop tloušťky 1,3 mm obsahující optická vlákna, pracovní a proplachovací kanál. Jeho pomocí jsme schopni zavedenými klíšťkami (obr. 7), (obr. 8) nebo košíkem odstranit kameny do velikosti 4 mm až v 90 % případů (1, 2, 4). U větších konkrementů lze provést fragmentaci laserem, intra či extrakorporální pulzní vlnou (1, 2, 4). Dosahuje se však nižší úspěšnosti (35 %), neboť kámen bývá fixován k okolním měkkým tkáním (2, 4). V těchto případech indikujeme endoskopicky kontrolovanou sialolitotomii z intraorálního přístupu (obr. 9), (obr. 10). Jako prevenci stenózy můžeme využít sialodochoplastiku či 3 týdny fixovanou silikonovou kanylu.

V případě neúspěchu všech předchozích metod je možné v případě opakovaných obtíží exstirpovat příslušnou žlázu.

Summary

Dentoalveolar surgery

Test 11: Sialolithiasis

The author presents a case of salivary stone in submandibular gland. Sialolithiasis refers to formation of concrements inside the salivary ducts. It is the most common disorder and it causes most of cases of salivary duct obstruction. The symptomatic sialolithiasis can be observed mostly in men patients between 30 and 60 years old.  Current diagnostic management includes CT, USG and MRI. Although sialolithiasis has been associated with inflammation leading to irreversible parenchymal damage, recent studies show that recovery of secretory function after stone removal is most probable. Sialoendoscopy, representing also therapeutic method, is becoming increasingly common as well as other gland-preserving conservative trans-oral surgical removal of the stone.

Obr. 1: RTG lbi, v oblasti horní čelisti (žlutá šipka) a při hraně dolní čelisti (zelená šipka) zachycena dvě rentgenkontrastní tělesa.
Obr. 2: OPG zhotovené po traumatu, v oblasti maxily vpravo susp. kovový předmět (žlutá šipka) a při hraně mandibuly vpravo rentgenkontrastní těleso (zelená šipka).
Obr. 3.: Kontrolní OPG zhotovené po endoskopickém odstranění kovového fragmentu z pravého maxilárního sinu, těleso v oblasti úhlu vpravo idem (zelená šipka).
Obr. 4: CBCT v axiálním řezu zachycující rentgenkontrastní těleso mediálně od dolní čelisti.
Obr. 5: Sialolit pro svůj tvar a velikost odstraněný z transorálního přístupu pod endoskopickou kontrolou.
Obr. 6: Dekubitus a slinná píštěl způsobená sialolitem lokalizovaným při ústí Whartonova vývodu.
Obr. 7: Snímek z endoskopu zachycující sialolit a klíšťky.
Obr. 8: Snímek konkrementu uchopeného klíšťkami.
Obr. 9: Snímek tomie spodiny dutiny ústní a vývodu. Řez umisťujeme mediálně od vývodu, minimalizujeme tak riziko přerušení n. lingualis. V ráně je patrný kámen (zelená šipka).
Obr. 10: Snímek konkrementu uvolněného z lumen vývodu.
Graf 1: Diagnosticko-terapeutický algoritmus

Literatura

1. Capaccio P, Torretta S, Ottaviani F, Sambataro G, Pignataro L. Modern management of obstructive salivary diseases. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2007, 27(4): 161–172.

2. Zenk J, Koch M, Klintworth N, König B, Konz K, Gillespie MB, Iro H. Sialendoscopy in the diagnosis and treatment of sialolithiasis: a study on more than 1000 patients. Otolaryngol Head Neck Surg, 2012, 147(5): 858–863.

3. Woo SH, Kim JP, Kim JS, Jeong HS. Anatomical recovery of the duct of the submandibular gland after transoral removal of a hilar stone without sialodochoplasty: evaluation of a phase II clinical trial. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2014, 52(10): 951 – 956.

4. Marchal F, Dulguerov P. Sialolithiasis management. The state of the art. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 129(9): 951–956.

5. Marx RE, Stern D. Oral and Maxillofacial Pathology: A Rationale for Diagnosis and Treatment. 2nd edition, Quintessence, Pub Co, 2012, 540 – 544.

6. Hauer L, Hostička L, Andrle P. Diferenciální diagnostika lézí imitujících sialolitiázu na ortopantomogramu. LKS, 2009, 19(4): 114 – 120.

7. Grases F, Santiago C, Simonet BM, Costa- Bauzá A. Sialolithiasis: mechanism of calculi formation and etiologic factors. Clinica Chimica Acta, 2003, 334(1–2): 131 – 136.

8. Dzan L, Kučera I, Ouhrabková I. Sialolity a jejich chemické a minerálové složení. LKS, 2015, 25(4): 73 – 78.

9. Marchal F, Kurt AM, Dulguerov P, Lehmann W. Retrograde theory in sialolithiasis formation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 127(1): 66 – 68.

10. Burke CJ, Thomas RH, Howlett D. Imaging the major salivary glanc. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2011, 49(4): 261 – 269.

11. Çag˘layan F, et al. Are All Soft Tissue Calcifications Detected by Cone-Beam Computed Tomography in the Submandibular Region Sialoliths? Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2014, 72(8): 1531.e1 – 6.

12. Marchal F, Kurt AM, Dulguerov P, Becker M, Lehmann W. Histopathology of submandibular glands removed for sialolithiasis. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2001: 464–469.

16. 11. 2015

LKS 11/2015

Print: LKS. 2015; 25(11): 229 – 231

Autor:

Fotografie

  • Jiří Genčur

Rubrika:

Téma: