Úvod

Během epidemie COVID-19 v severní Itálii v průběhu prvních 40 dnů počínaje 21. 2. 2020 významně stoupl počet srdečních zástav i resuscitací ve srovnání se stejným obdobím v roce 2019. V Lombardii se zvýšil počet resuscitací v průměru o 58 %, přičemž v nejvíce postižené provincii, Cremoně, to bylo až o 148 %. Smrtnost byla vyšší o 14,9 %, zatímco ochota přihlížejících zahájit resuscitaci před příjezdem záchranné služby klesla o 15,6 % [1]. Příčinou může být i to, že pacienti s potížemi nevolali včas záchrannou službu. Například v USA byl pozorován pokles příjmu pacientů se srdečním infarktem nebo iktem, což dle lékařů prvního kontaktu bylo způsobeno obavou pacientů s příznaky z kontaktování zdravotní služby [2].

Hlavním rizikem pro zachránce během resuscitace je vzdušný přenos infekce, případně přenos kontaktem s kontaminovaným povrchem, byť přesná data nejsou k dispozici. Infekce se může přenášet buď kapénkami (průměr >5–10 mikronů), které mají od pacienta zpravidla dolet 1–2 m, nebo jako aerosol (<10 mikronů), který může zůstat ve vzduchu po neurčitě dlouhou dobu [3].

Mezi základní osobní ochranné pracovní pomůcky proti kapénkám patří rukavice, zástěra, chirurgická maska a ochrana očí (ochranné brýle či štít). Proti riziku expozice cestou aerosolu je třeba navíc respirátor třídy FFP3 (není-li k dispozici, tak alespoň třídy FFP2) a nepromokavý chirurgický plášť s dlouhými rukávy [3].

Evropská norma (EN 149:2001) rozděluje respirátory FFP podle účinnosti filtrace vzduchem transportovaných částic <0,5 mikrometrů do třech tříd: FFP1 (minimální účinnost filtrace 80 %), FFP2 (minimální účinnost filtrace 94 %) a FFP3 (minimální účinnost filtrace 99 %).

Během resuscitace jsou rizikové terminální lapavé dechy, komprese hrudníku a únik vydechovaného vzduchu kolem netěsnící obličejové masky při umělé plicní ventilaci, ale například i odsávání. Zajišťování dýchacích cest intubací či laryngeální maskou stomatologem se nepředpokládá. Během resuscitace by měly být v místě, kde se provádí, jen nezbytné osoby (např. omezit další vstup osob do ordinace či čekárny, po předání resuscitace posádce záchranné služby dbát jejich pokynu ohledně vzdálení se a podobně) [3, 4].

Bezpečné z hlediska rizika přenosu infekce by mělo být nalepení elektrod automatizovaného externího defibrilátoru (AED) a případné provedení defibrilace dle pokynů z přístroje [3]. Při nalepování elektrod je důležité nepřibližovat obličej k obličeji zachraňovaného.

Resuscitace mimo zdravotnické zařízení a základní resuscitace bez pomůcek

Doporučený postup se zpočátku neliší od standardního postupu, tj. po kontrole vlastního bezpečí následuje ověření bezvědomí hlasitým zavoláním a zatřesením. Doporučuje se udržovat maximální možný odstup od obličeje zachraňovaného a mít nasazenou vlastní roušku. Mělo by následovat uvolnění dýchacích cest záklonem hlavy a předsunutím čelisti [4], i když například recentní doporučení Evropské resuscitační rady uvolňování dýchacích cest u pacientů s rizikem probíhající infekce COVID-19 již nedoporučuje [3].

Významná změna se týká kontroly dýchání. Ta se neprovádí přiblížením k obličeji zachraňovaného, aby se zjistilo, zda je či není slyšet a cítit proud vydechovaného vzduchu, pouze se distančně sledují pohyby hrudníku, případně lze palpací ověřit tep na velkých tepnách [3, 4]. Pokud je postižený v bezvědomí a nemá normální dýchání, volá se záchranná služba, pokud možno v módu s hlasitým odposlechem (hands-free).

Umělé dýchání se neprovádí, komprese uprostřed hrudníku frekvencí 100–120/min. do hloubky 5–6 cm se dělají bez přerušení, zachránce by měl mít nasazenou vlastní roušku (případně i rukavice a ochranu očí) a zachraňovaný by měl mít krytý obličej látkou, pokud již nemá roušku nasazenou [3). Pokud je v blízkosti automatický externí defibrilátor, měl by být okamžitě donesen a použit ke zhodnocení prvotního rytmu. Po provádění resuscitace je nezbytná hygienická dezinfekce rukou [3].

Rozšířená resuscitace v ambulanci

Předpokládá se, že ošetřující personál již má základní osobní ochranné pracovní prostředky (rukavice, masku, štít) standardně před každým ošetřením. Po ověření zástavy oběhu (viz výše), aktivace záchranné služby a nalepení elektrod AED, je-li k dispozici, by měl personál doplnit používané osobní ochranné pracovní prostředky o nepromokavý chirurgický plášť, případně druhé rukavice, a zahájit resuscitaci pomocí dobře těsnící obličejové masky s resuscitačním vakem a kompresemi hrudníku v poměru 30 stlačení hrudníku na 2 umělé dechy [4].

Používá se zásadně resuscitace ve dvou (obr. 1), přičemž jeden zdravotník silou přidržuje masku oběma rukama na obličeji a zajišťuje průchodnost dýchacích cest, druhý zachránce provádí komprese hrudníku i umělé dechy mačkáním resuscitačního vaku [5, 6]. Maska musí celou dobu těsnit, mezi masku a samorozpínací vak je třeba před zahájením resuscitace dát antimikrobiální a antivirový filtr.

Po resuscitaci musí být velká péče věnována správnému svlékání ochranných pomůcek a dezinfekci podle doporučených postupů [7].

Jak již bylo uvedeno v úvodu, rozšířené techniky zabezpečení dýchacích cest se ve většině ambulancí nepředpokládají a jsou předmětem dalších doporučení, stejně jako resuscitace v nemocnici [3, 4].

Resuscitace dětí

Adekvátní oxygenace během resuscitace je u dětí klíčová pro přežití bez následků, z tohoto důvodu se u dětí se zástavou oběhu doporučuje i přes vyšší riziko provádět umělé dýchání [4].

Při resuscitaci bez pomůcek je optimální, pokud ji jsou schopni provádět rodinní příslušníci, u kterých se dá předpokládat, že mají stejné epidemiologické riziko jako jejich dítě. V ostatních případech je třeba zvážit riziko pro zachránce a jeho okolí [3].

Resuscitace v ambulanci se základními pomůckami a s využitím osobních ochranných prostředků probíhá standardně [5].

Závěr

Publikované změny vycházejí ze základního předpokladu absolutní priority bezpečí zachránců a zdravotnického personálu a modifikují tak některá dosavadní doporučení z roku 2015 [3, 4]. Síla důkazů je dána výsledky několika málo dosud publikovaných studií a především názorem expertních skupin [3, 4]. Nelze vyloučit, že s dalšími poznatky o infekci COVID-19 bude docházet k jejich modifikaci.

Vzhledem k vytížení expertů ERC prací často v první linii léčby a k malému počtu nových dat bude posunuto vydání oficiálního Doporučení ERC pro provádění resuscitace původně plánované na rok 2020 až na rok 2021.

Fotogalerie