Souhrn: Práce se zabývá ošetřením FRC kořenovými čepy a dává základní návody a doporučení pro praxi. Zaměřuje se na indikace, kontraindikace, pracovní postup a nejčastější otázky.

Klíčová slova: FRC čepy, kořenové nástavby, vláknové kompozity, postendodontické ošetření

FRC Posts in frontal teeth

Professional article

Summary: The paper deals with the treatment using FRC root canal posts, gives principal guidelines and recommendations for dental practice. It is focused on indications, contraindications, sequences of operation and the most common questions.

Key words: FRC posts, root canal posts, fiber reinforced composites, postendodontic treatment

Úvod

Úspěch endodontického ošetření nezávisí pouze na kvalitním zaplnění kořenového kanálku, ale také na tom, zda dokážeme zabránit reinfekci systému kořenových kanálků, zabezpečit retenci korunkové rekonstrukce a rezistenci ošetřeného zubu jako celku. V souvislosti s těmito úkoly je často diskutována otázka použití kořenových čepů z vláknových kompozitů (FRC – Fiber Reinforced Composites). Jsou vyhovující po estetické stránce, adhezivní připojení k dentinu dává předpoklad kvalitního uzávěru preparované dutiny, jejich tuhost je podstatně nižší v porovnání s kovovými materiály i keramikou (1). FRC materiálům je vlastní anizotropie (měnící se modul elasticity materiálu podle směru zátěže). Působí-li na čep síly šikmo až horizontálně vzhledem k orientaci vyztužujících vláken, je modul elasticity materiálu mnohem bližší dentinu v porovnání s kovy nebo keramikou. Znamená to, že FRC čep nepřenáší síly na zubní kořen v takové míře jako jiné čepy a riziko fraktury kořene je tak významně sníženo (1, 2, 3).

Cíl práce

Cílem předkládaného sdělení je podat aktuální informaci o práci s FRC čepy, poukázat na zdroje neúspěchů a přispět k orientaci praktických zubních lékařů v této problematice. Práce se zaměřuje na frontální úsek chrupu.

Charakteristika

FRC čepy představují nejčastější klinickou aplikaci vláknových kompozitů s jednosměrnou orientací vláken (4). Mohou být prefabrikované nebo zhotovené individuálně. U prefabrikovaných čepů jsou předpjatá vlákna prosycena organickou matrix, která je následně zpolymerována, čepy jsou do konečného tvaru upraveny frézováním (1). Původně šlo o uhlíková vlákna, ta byla postupně nahrazena vlákny ze skla (S-sklo, E-sklo) nebo křemene. Množství vláken kolísá mezi 45 – 65 % objemu v závislosti na výrobci (4, 5). Matrix je obvykle epoxidová pryskyřice nebo směs epoxidové a dimetakrylátové pryskyřice (4, 5).

Nabídka prefabrikovaných FRC čepů je široká. Čepy se liší svým tvarem, translucencí i povrchovou úpravou. Existují čepy cylindrické, kónické s jedním stoupáním kónusu nebo s dvojím kónusem, nebo cylindricko-kónické. Výhodnější jsou čepy kónické, které respektují tvar kořene.

Z hlediska světelné vodivosti rozlišujeme translucentní (light) a opákní (white čepy) (1). Někteří výrobci čepy ještě povrchově upravují (silanováním nebo inkorporací silika částic, leptáním kyselinou fluorovodíkovou, koncentrovaným peroxidem vodíku aj.) s cílem zlepšit vazbu kompozitního cementu s povrchem čepu. Najdou se i čepy s retenčními zářezy na povrchu, retence však není lepší a zářezy jsou na úkor mechanické odolnosti čepu (5).

Je možné také použít individuální FRC čepy. Zhotovujeme je z prepregů (tj. nevytvrzených vláknových kompozitů) s jednosměrně orientovanou výztuží přímo v ordinaci, kdy proužky materiálu jsou nejprve tvarovány vtlačením do preparovaného kořenového kanálku a následně vytvrzeny světlem polymerační lampy. Pak následuje adhezivní cementování. Čep v podstatě kopíruje tvar kořenového kanálku (2, 6). Nevýhodou je časová náročnost daná modelací čepu, nesnadná je i manipulace s nevytvrzeným kompozitem, komplikace představují i podsekřiviny (pozn. autorky). Drobné dílce prepregů je také možné použít k vyplnění širších částí kořenového kanálku vedle hlavního prefabrikovaného FRC čepu a zvýšit tak podíl vláken v kanálku. Vytvrdí se společně s kompozitním cementem (7) (obr. 1), (obr. 2a), (obr. 2b).

Indikace

Již před vlastním endodontickým ošetřením zvažujeme, jakým způsobem budeme zub rekonstruovat. Součástí indikační rozvahy před endodontickým ošetřením (zvažujeme hlediska celková i místní) je také úvaha o možnosti rekonstrukce zubu. Kvalitní endodontické ošetření je podmínkou trvanlivé postendodoncie.

Pro zuby frontálního úseku je typické značné zatížení silami v šikmém až horizontálním směru. Také objem zbývajících zubních tkání je menší v porovnání se zuby postranního úseku. Z těchto důvodů jsou kořenové čepy ve frontálním úseku chrupu indikovány častěji než u postranních zubů (hlavně molárů) (8, 9).

Indikací FRC čepů jsou situace, kdy zbývající tkáně nemohou zajistit spolehlivou retenci korunkové rekonstrukce. Obvykle se uvádí, že poškození obou okrajových lišt při oslabení korunky endodontickou kavitou je indikací pro čep. Okrajové lišty působí jako důležité svorníky a při jejich ztrátě je snížena rezistence zubu a zmenšena i retenční plocha. Záleží ale také na mezičelistních vztazích i na tom, zda půjde o samostatnou rekonstrukci nebo např. okrajový pilíř můstku. Předpokládáme-li větší zatížení, uvažujeme o čepu již při ztrátě menšího objemu zubních tkání (9, 3). K základní orientaci může posloužit tabulka I.

Kontraindikace

Kontraindikací FRC čepů je nedostatek supragingiválních tkání, subgingiválně sahající defekty, nemožnost udržet suché pracovní pole, tenké dentinové stěny – méně než 1 mm. Životnost rekonstrukcí mohou také negativně ovlivnit situace, kde je nadměrná zátěž (např. hluboký skus, převislý skus, bruxismus). Kontraindikací je také neléčená parodontitida. Většinou jde o kontraindikace relativní (1, 3, 9).

Význam supragingiválních tkání

Na životnost rekonstrukcí má zásadní vliv objem supragingiválních tkání, a to ze dvou důvodů:

1. Čím více tkání je zachováno nad gingivou, tím je výraznější efekt tzv. obruče, či obroučky (ferrule effect). Korunková rekonstrukce nasazená na pahýl obemyká zbytek tkání jako obruč, jsou minimalizovány nebezpečné tahové síly způsobující nestabilitu čepu a riziko selhání ošetření je mnohem menší. Síly jsou v případě obroučky příznivěji rozloženy podél kořene a působí více na stěny alveolu, čep není nadměrně namáhán (3, 8, 9, 10). Jako minimum pro výšku supragingiválních tkání se uvádí 2 mm podél celého obvodu zubu. Dentinové stěny mají být paralelní, 1 mm široké, okraj rekonstrukce leží na zdravé zubní tkáni a nesmí být poškozen závěsný aparát. Při respektování biologické šíře zubu je tedy zachováno 4–5 mm tkání nad hřebenem alveolární kosti a cirkulárně 1 mm široký lem zdravého dentinu (3, 8, 9, 10).

„Ferrule effect“ se podílí rozhodujícím způsobem na trvanlivosti jakékoli korunkové rekonstrukce využívající kořenový čep (8, 9, 10).

2. Supragingivální tkáně představují oblast, kde jsou lepší podmínky pro adhezi (může zde být ještě částečně zachována sklovina, dentinových tubulů je více a jsou prostupnější, je i lepší vizuální kontrola adhezivní procedury). Směrem apikálním se kvalita adheze snižuje (1, 11). Nelze-li dodržet základní indikační požadavky, ani prodloužit klinickou korunku, pak mohou přicházet v úvahu kovové kořenové nástavby s obroučkou (12, 13). Spektrum jejich indikací je dnes podstatně užší. I zde hraje důležitou roli množství a kvalita zbývajících zubních tkání (obr. 3).

Pracovní postup

Přípravné fáze

Předpokladem je kvalitní endodontické ošetření doložené RTG snímkem. Odstraníme všechny staré výplně, popř. kari ézní dentin. Zhodnotíme množství zbývajících tkání. V případě, že jsou splněna indikační kritéria, zajistíme suché pracovní pole kofferdamem.

Volba čepu

Z nabídky FRC čepů volíme obvykle čepy kónické, většinou translucentní (širší nabídky na trhu), někteří dávají přednost čepům opákním z důvodu možnosti výběru barvy. Barevná škála ale nebývá široká. Velikost čepu volíme podle průměru kořenového kanálku po endodontickém ošetření.

K čepům má být dodáno odpovídající preparační instrumentárium.

Preparace a vyzkoušení čepu

Před preparací můžeme změkčit gutaperču nahřátým nástrojem nebo ultrazvukem. Preparačními nástroji odstraníme potřebnou část gutaperčové výplně. Zubní tkáně maximálně šetříme a kořen zbytečně neoslabujeme. Vždy preparujeme přerušovaně, abychom termicky nepoškodili závěsný aparát. Na preparačních nástrojích máme nastavenou hloubku preparace silikonovými stop terčíky tak, aby bylo zachováno alespoň 4 mm kořenové výplně apikálně. Všeobecně se přijímalo, že je to důležité pro udržení hermetičnosti kořenové výplně (1). V současnosti se ale ukazuje, že toto doporučení není nutno zcela striktně dodržet (2, 5). FRC čep je také možné použít ihned po zaplnění apikální části kořenového kanálku vertikální kondenzací gutaperči (pozn. autorky). Čistotu stěn kontrolujeme s pomocí zvětšení a zbytky kořenové výplně mechanicky pečlivě odstraníme. Sami jsme se čistotou stěn kořenového kanálku zabývali a prokázali jsme nutnost pečlivé kontroly po preparaci (14). Po preparaci čep vyzkoušíme a po vyzkoušení zkrátíme diamantovaným brouskem (diskem nebo tenkým válečkem – silnější nástroj by mohl způsobit polámání vláken), opláchneme vodní sprejí, očistíme alkoholem a osušíme proudem vzduchu (1). Pokud výrobce doporučuje další úpravu čepu (např. silanování), provedeme ji, a čep uchytíme v pinzetě s fixací tak, aby se jeho povrch již nekontaminoval. Doporučení výrobců se mohou od sebe poněkud lišit.

Adhezivní příprava kořenového kanálku

Tato fáze má pro trvanlivost ošetření klíčový význam. Kořenový dentin obsahuje méně dentinových tubulů, jejich počet se směrem apikálním snižuje a často bývají částečně či úplně obliterovány (1, 11). Po preparaci na kořenový čep vzniká tzv. sekundární smear layer. Ta obsahuje navíc zbytky gutaperči a sealeru a je obtížně odstranitelná. V současné době doporučují někteří autoři na závěr preparace použít tenký diamantovaný brousek, smear layer je pak tenčí a lépe odstranitelná či ovlivnitelná adhezivy. K odstranění smear layer se doporučuje použít i 1% chlornan sodný s aktivací ultrazvukem (1 min.) a na závěr výplach destilovanou vodou. V případě, že zvolíme adhezivní systém s leptáním kyselinou ortofosforečnou, postačí kyselina k odstranění smear layer (15, 16, 17).

Cementy k upevnění FRC čepů jsou nízkoviskózní hmoty na bázi kompozitních materiálů. Světlo polymerační lampy nestačí ani u translucentních čepů k vytvrzení cementu v celém jeho rozsahu, proto se používají cementy duální nebo čistě chemicky iniciované.

Existují tyto možnosti adhezivních postupů:

• Postupy s leptáním stěn kanálku kyselinou ortofosforečnou

Leptání kyselinou ortofosforečnou (35–37%) je samostatným krokem před aplikací primeru a bondu. Gel kyseliny ortofosforečné musí pokrýt stěny preparované dutiny, k tomuto účelu lze gel rozestřít po stěnách kořenového kanálku papírovým čepem. Odstranění gelu se děje důkladným vypláchnutím vodou (vodní pistole plus stříkačka s kanylou). Následuje opatrné odstranění přebytku vody proudem vzduchu a odsátí nadbytečné vlhkosti papírovými čepy. K vazebnému systému skládajícímu se z primeru a bondu se přidává chemický aktivátor, který má zajistit dobré vytvrzení vazebného systému v kanálku, kde přívod světelné energie není dostačující. Aktivátor je ve zvláštní lahvičce nebo je jím pokryt aplikační štěteček. Výhodou uvedené adhezivní přípravy je spolehlivé odstranění smear layer, což je předpokladem dobrého adhezivního propojení cementu se stěnou kanálku. Hlavní nevýhodou je více pracovních kroků a riziko kolapsu kolagenní sítě dentinu při neopatrném odstraňování přebytku vody (16, 17).

• Postupy se samoleptacími vazebnými systémy

U těchto vazebných systémů odpadá krok leptání a odstranění leptacího gelu. Postupujeme přesně podle návodu výrobce. Výhodnější jsou dvoukrokové systémy, u kterých byla prokázána větší hydrolytická stabilita v porovnání s jednokrokovými (16, 17). Je třeba varovat před nahodilou kombinací samoleptacích adhezivních systémů a kompozitních cementů. Nemusí být totiž zaručena jejich kompatibilita (1, 16, 17). Také v případě samoleptacích adheziv je přítomen chemický pr vek iniciace.

Adhezivní prostředek nanášíme vždy pomocí speciálního endodontického aplikátoru – microbrushe, který může být nasazen přímo na zásobník adheziva. Aktivní nanášení vtíráním je významné pro dobré prolnutí adhezivního systému s dentinem a vytvoření hybridní vrstvy. Přebytek adheziva dobře odsajeme papírovými čepy. Jeho zbytky by mohly narušit mechanickou pevnost cementu a také způsobit jeho předčasné tuhnutí. Obdobně jako v dentinu zubní korunky, také v kořenovém kanálku existuje možnost pronikání vody z dentinových tubulů do hydrofilní části hybridní vrstvy a riziko hydrolýzy vazebných systémů. Je i riziko enzymatické degradace kolagenu v místech, kde odvápněná kolagenní vlákna nejsou dobře prosycena pryskyřicí. Prevencí uvedeného problému je opakovaná aplikace adheziva, popř. zakončení adhezivní procedury nanesením čistě hydrofobního materiálu (bond – bez obsahu primeru) (17).

Na závěr adhezivní procedury se doporučuje osvícení vysokovýkonnou lampou (1000 mW/cm2), i když adheziva obsahují i chemické iniciátory (17).

• Postupy bez adhezivních systémů

V současné době se těší oblibě i cementy, které nevyžadují žádný adhezivní systém. Jde o samoadhezivní/samoleptací cementy (selfahdesive/selfetching cements). Obsahují kyselé monomery, které chemicky reagují s hydroxylapatitem, mírně demineralizují a infiltrují dentin. Uplatňuje se zde chemická i mikromechanická vazba. Manipulace s cementy je snadná a v případě FRC čepů mohou z hlediska dlouhodobé trvanlivosti předčit jiné kompozitní cementy. Nejsou však vhodné ke zhotovení korunkových dostaveb kvůli vyšší sorpci vody (17).

Cement nanášíme nejčastěji kanylou, preparovanou dutinu vyplňujeme pečlivě od spodiny, abychom minimalizovali vznik bublin. Při použití translucentních čepů se doporučuje odložit fotoaktivaci (5 min.). Okamžitý přívod světla vede k rychlému zvýšení viskozity cementu a omezení tvorby hybridní vrstvy. To se týká zejména samoleptacích cementů (17). Přebytky cementu odstraníme ještě před jeho úplným vytvrzením obvykle po několikasekundovém osvitu světlem polymerační lampy.

Dostavba korunkové části

Dostavbu korunkové části můžeme zhotovit z výplňového nebo speciálního kompozitu, posledním trendem je využít jeden materiál k upevnění čepu i zhotovení korunkové dostavby. Tyto moderní materiály (obvykle duálně tuhnoucí) mají díky obsahu nanoplniva vysokou mechanickou odolnost. Pro zhotovení korunkové části se používají kapny nebo speciální matrice (dodávané někdy s cementem). Nenásleduje-li ihned protetické ošetření, lze korunkovou část vybudovat do anatomického tvaru z fotokompozitu obvyklým pracovním postupem (15) (obr. 4a), (obr. 4b), (obr. 4c), (obr. 4d).

Nejčastější chyby při ošetření FRC čepy a jejich následky

1. Nedostatek supragingiválních tkání. Námaha čepu vede k frakturám vláken, čep se rozvlákní a zlomí, popř. dojde k fraktuře kořene. Ta má na rozdíl od fraktury kořene zubu opatřeného kovovým čepem obvykle horizontální průběh, takže takovou situaci lze řešit někdy kovovou nástavbou s obroučkou nebo čepovou korunkou, jde ale o paliativní řešení. Průběh fraktury kořene je u FRC čepů příznivější než u kovových (15, 18) (obr. 5), (obr. 6a), (obr. 6b), (obr. 6c), (obr. 7a), (obr. 7b), (obr. 7c), (obr. 7 d).

2. Nedodržení suchého pracovního pole a špatná adhezivní příprava kanálku, nesprávné a nedostatečné nanesení cementu. Čep se v tomto případě uvolní jako celek. Řešením je opakování celého ošetření.

Nejčastější otázky kladené v souvislosti s ošetřením FRC čepy

Kruhový průřez čepů neodpovídá průřezu kořenového kanálku. Je třeba preparovat kanálek do dosažení kruhového průřezu?

Společnou vlastností všech prefabrikovaných čepů je jejich okrouhlý průřez. Oválné kořenové kanálky nejsou tak rovnoměrně čepem vyplněny. Obava z polymeračního pnutí nestejnoměrné vrstvy cementu a důsledků v podobě uvolnění čepu nebo fraktury zubních tkání se ale nepotvrdila (5, 19, 20). Je lépe zachovat maximum tvrdých zubních tkání a nepreparovat zbytečně kvůli dosažení okrouhlého průřezu kanálku. Preparace do kruhového průřezu není často ani možná kvůli anatomickým poměrům (5). V případě větší diskrepance v průřezu čepu a kanálku je možno použít přídatné tenké FRC čepy nebo lumen vyplnit kompozitním cementem a několika tenkými FRC čepy (1, 21). Prefabrikovaný FRC čep je také možné rebazovat částicovým kompozitem (takový čep se nazývá anatomický). Postup je časově náročnější, vyžaduje povrchovou úpravu FRC čepu (např. 24% peroxidem vodíku, který naruší epoxidovou matrix, důkladné opláchnutí), aplikaci nevytvrzeného částicového kompozitu do kanálku, vtlačení čepu a předpolymeraci kompozitu přes translucentní čep, dokončení polymerace kompozitu na čepu mimo kanálek a následné adhezivní upevnění (1, 4). Další možností je vyplnění prostoru mezi čepem kořenové nástavby a zubem proužky prepregů (7).

Mohou použitá irigancia, hydroxid vápenatý a sealery ovlivnit kvalitu ošetření?

Chlornan sodný je rutinně používán k výplachům kořenových kanálků. Díky svému oxidačnímu potenciálu snižuje vazbu pryskyřičných materiálů obdobně jako preparáty obsahující peroxid močoviny (součást endodontických lubrikancií). Irigace by tedy neměla být zakončena chlornanem sodným, ale pečlivým výplachem vodou. Doporučuje se také eliminovat efekt chlornanu 10% kyselinou askorbovou nebo 10% askorbátem sodným po dobu 1 min. (5, 11, 22, 23).

EDTA při použití delším než 1 min. může způsobit excesivní demineralizaci dentinu a zhoršit podmínky pro adhezi (11, 16, 23).

Chlorhexidin může zlepšit trvanlivost vazby inhibicí matrix metaloproteinázy, může být proto součástí některých irigačních protokolů, nedoporučuje se však při použití samoleptacích cementů (11, 16, 24).

Hydroxid vápentý používaný jako dočasná kořenová výplň je obtížně odstranitelný a může představovat mechanickou překážku pro vazbu pryskyřičných materiálů, může také neutralizovat kyselé složky adheziv (11).

Význam složení sealeru ve vztahu k vazbě kompozitního cementu byl v literatuře opakovaně diskutován. Záleží nejen na jeho složení, ale také na době, za kterou se po plnění kořenového kanálku přistoupí k ošetření FRC čepem. Přesto se ukazuje, že pryskyřičné sealery jsou vzhledem ke kompatibilitě s kompozitními cementy výhodnější, zatímco zinkoxideugenolové sealery zhoršují adhezi zejména v prvních dnech po endodontickém ošetření (11, 22).

Jaký má význam délka FRC čepu?

Adhezivní propojení cementu, čepu a dentinu je těsnější a pevnější než připojení čepu konvenčními cementy, takže čep může být kratší (poměr délka korunky/délka kořene 1/1), než se doporučuje u kovových čepů (2/3 délky kořene). Délku čepu ale nelze podceňovat. Je prokázáno, že delší FRC čepy distribuují síly rovnoměrněji na kořen i alveolární kost (11, 25).

Jak silný má být čep?

Tenký čep je ohebnější a nepřenáší tolik nežádoucí síly na kořen, může se však snáze zlomit. Příliš silný čep může být příčinou fraktury kořene (je tužší a stěny kořene tenčí).

Zvýší použití FRC čepu rezistenci ošetřeného zubu?

Adhezivně upevněný FRC čep je hlavně retenčním zařízením, podle některých autorů může přispět i ke zvýšení rezistence ošetřeného zubu (5, 12).

Má význam přídatná povrchová úprava čepu, například pískování?

Povrchová úprava čepů byla opakovaně v literatuře diskutována. V úvahu přichází pískování (v ordinaci s použitím pískovače nasazeného na hadici turbíny, užívá se oxid hlinitý o zrnitosti 50 µm), leptání kyselinou fluorovodíkovou, koncentrovaný peroxid vodíku aj. Další možností je silicioating (inkorporace silikačástic do povrchu – např. Systém Co-Jet, 3M Espe) a silanování. Cílem těchto postupů je zdrsnit nebo chemicky upravit povrch čepu a zlepšit tak jeho propojení s kompozitním cementem (26, 27). Výsledky studií jsou ale často protichůdné (28) a není třeba přidávat další kroky, které nejsou doporučeny v návodu. Nejčastěji je doporučováno silanování.

Závěr

FRC čepy představují jednu z možností rekonstrukce endodonticky ošetřených zubů. Klinické sledování je žádoucí, stále chybí jednotná kritéria umožňující porovnat výsledky jednotlivých klinických studií (28). Na základě vlastních zkušeností i studia literatury lze však konstatovat, že pro úspěch je rozhodující přesné dodržení indikací, pečlivý pracovní postup a odpovídající technické vybavení ošetřujícího (kvalitní lupové brýle, popř. mikroskop, kofferdam) (obr. 8a), (obr. 8b), (obr. 8c).

Obrazová dokumentace