Souhrn: Stále větší skupinu pacientů v ortodontických praxích tvoří dospělí jedinci, kteří nepřicházejí vždy jen s přáním zlepšení estetiky úsměvu, ale také s požadavky na úpravu postavení zubů či čelistních vztahů před následnou protetickou sanací. Chrup dospělých pacientů má jinou charakteristiku než dentice mladých jedinců. Základní ortodontická diagnóza je často kombinovaná s různým stupněm poškození tvrdých zubních tkání, popř. parodontu (rozsáhlé výplně, endodoncie, fixní práce, parodontopatie, extrakce). Častým problémem je také přítomnost abrazivních či erozivních změn. Řešení těchto případů není možné bez interdisciplinární spolupráce a vytvoření odborného týmu, který zahrnuje protetika, ortodontistu, implantologa, resp. dentoalveolárního chirurga a zubního technika. Autoři prezentují případ 53letého muže s rozsáhlými abrazivními změnami na frontálních zubech, které byly způsobeny profesní expozicí a nestandardními funkčními poměry v podobě jednostranné bukální nonokluze celého distálního segmentu. Řešení tohoto problému, aniž by byly extrahovány zuby v místě dentální anomálie, bylo základem budoucí úspěšné protetické sanace. Korekce bukální nonokluze spočívala v intruzi zubů v horní čelisti a úpravě lingválního sklonu zubů v dolní čelisti pomocí vhodně zavedeného dentálního implantátu. Po jejím odstranění následovala rekonstrukce chrupu po segmentech tak, aby nedošlo k recidivě bukální nonokluze. Prezentovaná kazuistika ukazuje minimálně invazivní přístup řešení složité dentální anomálie, který však znamená složitou interdisciplinární terapii náročnou na koordinaci jednotlivých kroků.

Klíčová slova: abraze, bukální nonokluze, intruze, mikrošrouby, protetická rekonstrukce

Interdisciplinary treatment in difficult cases

Part 2: Orthodontic and prosthetic reconstruction of intermaxillary relationship disturbed by buccal scissors bite and extensive abrasion

Case report

Summary: Nowadays, there is a gradual increase of adult patients at othodontic clinics. The patients‘ requests include not only having their teeth straightened and the overall esthetics improved, but they also require correction of teeth or jaw position before subsequent prosthodontic reconstruction. Dentition of these patients carries very different characteristics from the dention of young patients. There occur periodontal problems, some teeth have been extracted or are to be extracted, in some teeth there are great fillings, there also appear crowns and some teeth serve as pillar. Another common problem is the presence of abrasive and erosive changes. Solution of these cases would not be possible without interdisciplinary cooperation and without forming a special team consisting of a prosthodotist, orthodontist, implantologist (or dentoalveolar surgeon), and a dental technician. The authors present here a case of a 43-year-old patient with extensive abrasive changes on frontal teeth caused by occupational exposition and non-standard function relations – unilateral buccal nonocclusion. The basis for the future successful prosthodontic reconstruction was to remove the buccal nonocclusion without extracting the teeth in the place of dental anomaly. Therefore, the treatment consisted of intrusion of upper teeth and inclination the lower teeth towards the implant. After the buccal nonocclusion had been removed, the dentition was reconstructed in several steps to avoid any relapses. The case study shows a minimally invasive ap proach in solving a complex dental anomaly. However, this approach requires a sophisticated interdisciplinary therapy which makes demands on coordination of individual steps.

abrasion, buccal nonocclusion, intrusion, microscrews, prosthodontic reconstruction

Úvod

Dospělí pacienti přicházející do ortodontické praxe často řeší nejen problémy estetické, ale i funkční, i když s přítomnou anomálií žili i desítky let. Důvodem k jejich rozhodnutí, proč danou vadu korigovat, je následná protetická rekonstrukce, která by jinak nebyla možná. Jestliže se u pacienta nachází závažná dentální či skeletální anomálie (jako je například bukální nonokluze) a přitom se rozhodne pro celkovou protetickou sanaci, pak ortodontická léčba před jejím začátkem je nezbytná. Výhodou je minimálně invazivní způsob terapie, kdy ortodontická léčba umožní zachovat zuby, které by jinak bylo nutné z důvodu protetické rekonstrukce extrahovat.

Dalším častým znakem dentice dospělého jedince je abrazivně-erozivní poškození tvrdých zubních tkání, které může být nejrůznějšího původu. Abraze je definována jako extrémní patologické opotřebení tvrdých zubních tkání na podkladě nefyziologických poměrů nebo podnětů v dutině ústní. Mezi vyvolávající činitele patří: 1. nestandardní anatomické nebo funkční poměry (ortodontické vady, předčasné kontakty zubů, defekty chrupu, poruchy tvrdých zubních tkání, neuromuskulární poruchy, parafunkce); 2. nevhodné stomatologické ošetření (nesprávně vyartikulované výplně a protetické práce); 3. habituální faktory (nesprávná technika čištění zubů, příliš tvrdý kartáček, neúměrná síla při čištění zubů); 4. profesní expozice (přidržování jehly, tužky nebo hřebíků zuby); 5. exogenní abraziva (tvrdá strava, abrazivní prach); 6. psychogenní faktory (stres, zlost) (1).

Eroze představuje ztrátu tvrdých zubních tkání v důsledku chemických vlivů, bez bakteriální účasti. Podle příčiny rozdělujeme eroze na: 1. endogenní, kdy příčinou jsou procesy v organismu (gastroezofageální reflux; časté zvracení u bulimiků, těhotných žen a alkoholiků); 2. exogenní, kdy příčinou jsou podněty z vnějšího prostředí (pití kyselých nápojů, nadměrná konzumace kyselého ovoce, chronické užívání šumivého vitaminu C, aspirinu, či expozice kyselými plyny u pracovníků v chemickém nebo automobilovém průmyslu a čištění zubů krátce po požití erozivní stravy) (1). V praxi se abrazivní a erozivní poškození tvrdých zubních tkání často kombinují. Lokalizovaná forma poškození se řeší pouze konzervativně, tedy překrytím obnaženého dentinu kompozitní výplní, zatímco u generalizované formy je nutné přistoupit k rozsáhlé rekonstrukci sekundárně sníženého skusu pomocí kompozitních overlayí, příp. keramických korunek (1).

Řešení kombinace rozsáhlé abraze s dentálními anomáliemi, jako je bukální nonokluze a zákus řezáků, je možné jen díky úzké interdisciplinární spolupráci mezi ortodontistou, protetikem a implantologem.

Anamnéza

Osobní anamnéza a celkové vyšetření: Pacient ve věku 53 let, neudával kardiovaskulární a jiné celkové onemocnění, nebral žádné léky, alergie neuváděl. Nebyl si vědom žádných zvláštností ve svém stravování, nepil příliš kyselé nápoje, gastroezofageální reflux a bulimii vyloučil. Pracuje jako elektrikář a zuby často používal k odstranění izolace vodičů. Pacient byl protetikem-specialistou odeslán k ortodontistovi z důvodu stále praskajícího fixního můstku mezi zuby 34–38. Příčinou byla supraokluze zubů 26, 27 a jejich první kontakt v okluzi, což vedlo k oslabení spojů mezi členy fixní konstrukce a k její následné fraktuře. Zhotovení můstku u takového stavu nebylo možné.

Extraorální vyšetření: Obličej pacienta byl symetrický a profil přímý, svalový tonus byl bez patologického nálezu. Vztah horního rtu k dentici horní čelisti (výška linie úsměvu) byl ve frontálním úseku ideální, při emočním úsměvu však byla zaznamenána v distálním úseku vpravo neestetická vysoká linie úsměvu velikosti 7,0 mm. Byla způsobena extrémní vertikální apozicí kosti alveolárního výběžku kaudálně (obr. 1).

Intraorální vyšetření a dentální vyšetření: Sliznice byla růžová bez zánětu a patologického nálezu, orální hygiena byla na velice dobré úrovni.

Při prohlídce chrupu byly nalezeny tyto charakteristiky: Angle I. tř. vlevo a suspektně Angle I. tř. vpravo, bukální nonokluze vpravo v rozsahu 17–14 k 47–44 s remodelací alveolárních výběžků v horní a dolní čelisti, HS = 6,0 mm (na 12, 11)/0,0 mm (na 21, 22), hluboký skus vpravo distálně 14 mm (120 %), supraokluze zubů 16, 15, 14, 13, 26 s remodelací alveolárního výběžku kaudálně, zákus zubu 22, 23, skus zubu 11 částečně hrana na hranu k zubu 41. Narušený průběh marginální gingivy, výrazně níže vpravo, v distálním úseku až o 7 mm kaudálně oproti frontálnímu segmentu. Trema 3,5 mm mezi zuby 21–22, posun střední čáry v horní čelisti o 2,0 mm vpravo a v dolní čelisti o 2,0 mm vlevo, lingvální sklon zubů 46–44 a jejich současná supraokluze, abraze 11, 21 do poloviny výšky korunky, abraze zubů 22, 23, 33–43, abraze palatinálních ploch zubů 13–23, klínovité defekty u zubů 16, 15, 14. Byly zjištěny extrakce zubů 25, 36, 37, 46 s postextrakční atrofií kosti, nevyhovující výplně, na zubech 34, 35 korunky – pilířové konstrukce prasklého můstku a zub 38 byl opatřen kořenovou nástavbou. Vertikální exces alveolárního výběžku byl distálně vpravo dole velikosti 2–4 mm (obr. 2), (obr. 3), (obr. 4), (obr. 5), (obr. 6), (obr. 7).

Analýza panoramatického snímku: Byla zjištěna počínající horizontální resorpce kosti s výraznou atrofií po extrakci zubů, nedokonalé endodontické ošetření zubů 16, 15, 14, 24, 47, 38 s periapikálním nálezem u zubů 16, 15, 24, 38 a nevyhovující převislé výplně (obr. 8).

Léčebná rozvaha

Požadavek delegujícího lékaře spočíval v možnosti odstranění supraokluze zubů 26, 27 (obr. 2), která byla příčinou stále praskající fixní náhrady v dolní čelisti vlevo. Klíčovou otázkou ve stanovení léčebného plánu bylo, zda řešit lokálně primární problematiku, kvůli které byl pacient odeslán k ortodontistovi. Korekce lokální supraokluze je možná dvěma způsoby, jednak bez ortodontické terapie (extrakce zubů 26, 27 v supraokluzi), nebo ortodontickou intervencí (intruze zubů 26, 27 k mikrošroubům). Nicméně bylo nutné vzít v úvahu také další dentální a skeletální anomálie pacienta, především bukální nonokluzi všech zubů laterálního úseku vpravo, které by v budoucnu znemožňovaly komplexní protetickou sanaci. Rozhodnutí řešit kompletní problematiku mezičelistních vztahů pacienta by znamenalo sestavit celkový léčebný plán skládající se z ortodontické terapie a následné protetické rekonstrukce. V úvahu byl brán také fakt, že s další ztrátou zubní tkáně vlivem pokračující abraze či extrakce zubů by došlo k opětovné diskusi ohledně ortodontické intervence. S přihlédnutím k závažnosti diagnostikovaných anomálií, především bukální nonokluze (obr. 2), (obr. 3), a skusu hrana na hranu (obr. 3), (obr. 4), byl sestaven celkový interdisciplinární plán terapie. Pacientovi byla celá problematika vysvětlena, byl velice motivován a rozhodl se pro kompletní ortodontickou korekci chrupu před protetickou sanací s vědomím dlouhodobé celkové terapie (ortodontická fáze léčby byla plánována na 2 roky, protetická fáze pak na 1 rok).

Léčebný plán

Zásadní otázkou v sestavení léčebného plánu bylo, jak řešit bukální nonokluzi vpravo při hloubce skusu 14 mm v oblasti molárů. Nabízela se extrakce zubů v supraokluzi v jedné z čelistí a úprava postavení zubů jen jejich vykloněním v čelisti protilehlé. Další variantou řešení byla intruze zubů v horní a dolní čelisti k mikrošroubům a tím obnovení okluzního kontaktu. Byla zvažována také segmentální chirurgická impakce distálních segmentů. I když by se celková korekce anomálie tímto způsobem značně zkrátila, není tento postup, jakožto součást následné protetické rekonstrukce, standardním řešením. Naproti tomu intruze molárů a premolárů k mikrošroubům je dnes běžným způsobem řešení dané problematiky a má v odborné literatuře silnou oporu (2, 3, 4). Nicméně z publikovaných studií je známo, že není možné považovat za stejně úspěšnou a prediktabilní intruzi v horní a dolní čelisti. Zatímco v horní čelisti je možná intruze i o 10 mm, v dolní čelisti je možné uvažovat maximálně o 2–3 mm (5, 6). K těmto base evidence bylo v tvorbě léčebného protokolu přihlédnuto a intruze dolních molárů a premolárů v rozsahu 5 – 6 mm byla vyloučena jako nerealizovatelná. Pro korekci bukální nonokluze vpravo tak byla plánována intruze zubů distálního segmentu v horní čelisti a současné vestibulární vyklonění premolárů v dolní čelisti s jejich souběžnou intruzí. To však nebylo možné bez rigidního kotvení, a to buď k dentálnímu implantátu, anebo dočasnému kotevnímu zařízení. Z důvodu malé úspěšnosti intruze dolních distálních zubů k dočasnému kotevnímu zařízení a predikce přesného vyklonění těchto zubů, byl zvolen jako kotevní prvek dentální implantát, který byl v budoucnu stejně v dané lokalizaci plánován k řešení mezery po extrakci zubu 46.

Léčebný protokol se skládal z těchto kroků:

1. Extrakce zubu 38.

2. Nasazení fixního aparátu v distálních segmentech horní čelisti a intruze k dočasnému kotevnímu zařízení o 6 mm vpravo a 3 mm vlevo.

3. Implantace v lokalizaci 36 s umístěním fixtury s vestibulárním sklonem.

4. Nasazení fixního aparátu v dolní čelisti s následnou úpravou bukální nonokluze vestibulárním vykloněním premolárů k implantátu.

5. Úprava průběhu marginální gingivy ve frontálním segmentu horní čelisti.

6. Implantace v lokalizaci 25, 36.

7. Protetická rekonstrukce chrupu v horní a dolní čelisti keramickými korunkami, fazetami a overlay. Plánovaná artikulace po celkové sanaci byla v Angle I. tř. oboustranně.

8. Retenční fáze terapie: Adaptace fixního retaineru v rozsahu zubů 33–43 a retenční fólie v horní a dolní čelisti.

Léčebný postup

Chirurgická fáze

Vpravo byly vestibulárně zavedeny kotevní destičky v lokalizaci zubů 17–16 a mikrošrouby palatinálně, které sloužily k intruzi molárů a premolárů. V lokální anestezii byla provedena mikrochirurgická kortikotomie pomocí piezo-ultrazvukového přístroje dle Podesty, a to 5 mm nad kořeny zubů 17–15 vestibulárně s vytnutím 4 mm kortikalis (7, 8). Na patro byl zaveden kotevní mikrošroub Dual Top JD (Jeil, Korea) 10 mm a vestibulárně zygomatický 4děrový implantát Synthes se síťkou (Orthodontic Bone Anchor, Korea) upevněný do kosti zygomatické vpravo. Následně byly umístěny 2 kotevní šrouby Dual Top (Je il, Korea) délky 10 mm a průměru 1,6 mm vlevo, a to mezi zuby 26 a 27 vestibulárně i palatinálně. Schneiderova membrána nebyla při kortikotomii porušena, Valsalvův pokus byl negativní. Kotevní destička vpravo byla upřednostněna před mikrošrouby z důvodu nutnosti aplikace velkých intruzních sil, kde by kotevní mikrošroub mohl selhat (obr. 9), (obr. 10), (obr. 11).

Ortodontická fáze I.

1. Byl nasazen horní fixní aparát v distálních segmentech horní čelisti v rozsahu zubů 16–14 a 27–26 a zuby byly nivelizovány.

2. Na horní moláry a premoláry byly aplikovány ortodontické intruzní síly dle biomechanických pravidel. Aplikace intruzní síly na moláry není možná jen k jednostranně zavedenému mikrošroubu, neboť v důsledku vzniku momentu sil by docházelo k vyklonění zubu na stranu aplikace síly. Intruzní síla tak byla aplikována ke kotevní destičce vestibulárně pomocí elastického tahu na drátě, a to na celý nivelizovaný segment 16–14. Na palatinální straně pak elastickým modulem do trojúhelníku, mezi zuby 16– 14 a mikrošroub. Vlevo byl nivelizován segment 27–26 a intruzní síla byla aplikována taktéž do trojúhelníku, z mikrošroubů k oběma zubům, a to jak vestibulárně, tak palatinálně (obr. 9), (obr. 10), (obr. 11).

3. Po 5 měsících došlo k intruzi 2–3 mm oboustranně a do segmentu byl zařazen zub 13, který byl parciálním obloukem nivelizován a intrudován současně s intruzí celého distálního segmentu (obr. 13).

4. Následně byly nalepeny zámky ve frontálním segmentu 22– 24 a nivelizovány se současnou intruzí distálně vlevo a korekcí zákusu laterálního řezáku a špičáku.

5. K nasazení dolního fixního aparátu mohlo dojít až po zavedení implantátu v lokalizaci 46.

Implantologická fáze I.

Byl zaveden implantát průměru 4,3 mm a délky10 mm S -cle an (Dentis, Korea) do lokalizace 46 submukózně. Umístění fixtury bylo, dle pokynů ortodontisty, atypické, co nejvíce vestibulárně tak, aby se implantát dal využít jako skeletální kotvení pro následnou ortodontickou léčbu. Implantát byl odkryt po 3 měsících a s cílem zajistit dostatečně širokou zónu připojené gingivy vestibulárně od implantátu byly současně upraveny mukogingivální tkáně metodou apikálně posunutého laloku.

Pokračování ortodontické fáze I.

6. Po tříměsíční integraci implantátu byl na jeho provizorní korunku aplikován fotopolymer v přebytku tak, aby zasahoval co nejvíce vestibulárně. Vzdálenost ve vestibulo-orálním rozměru mezi takto modifikovanou provizorní korunkou implantátu a zámky okolních zubů tak byla co největší. Následně byl na ni umístěn ortodontický kroužek. Tento krok byl naprosto zásadním faktorem korekce bukální nonokluze.

7. Byl nasazen kompletní fixní aparát v rozsahu zubů 47–33 a zubní oblouk byl postupně nivelizován, vpravo distálně intrudován a vykláněn vestibulárně. Pomocným prvkem ke korekci bukální nonokluze byly elastické tahy (obr. 12), (obr. 13), (obr. 14).

8. Fixní aparát byl sejmut současně v horní i dolní čelisti po 24 měsících ortodontické terapie.

Výsledkem léčby byla rozsáhlá intruze distálních segmentů oboustranně, o 7 mm vpravo a o 4 mm vlevo, vyrovnání průběhu marginální gingivy ve frontálním segmentu a v distálním úseku vpravo v horní čelisti, odstranění zákusu a taktéž korekce bukální nonokluze (obr. 15), (obr. 16), (obr. 17). Mezerám (zejména mezi zuby 21–22 a 16–15–14), které vznikly intruzí zubů a rozšířením horního oblouku, nebyla věnována zásadní pozornost, neboť byly přisuzovány menším rozměrům zubů z důvodu abraze jejich korunek. Ty měly být korigovány protetickou rekonstrukcí. Výsledná artikulace byla Angle III. tř. vpravo a Angle I. tř. vlevo.

Retenční fáze: Byly zhotoveny horní a dolní retenční fólie ve vakuopresu z tlakového tvarovacího materiálu tloušťky 2,5 mm (Durasoft, Scheu-Dental, Germany).

Konzervativně-endodontická fáze a protetická fáze I.

Konzervativní terapie byla zahájena reendodontickým ošetřením nedokonale zaplněných zubů 16, 15, 14, 24, 47. Kanálky byly strojově opracovány a zaplněny metodou vertikální kondenzace nahřátou gutaperčou v kombinaci se sealerem AHplus (Dentsply Ltd., UK). Zbytek zubů byl doplněn postendontickou kompozitní dostavbou Gradia core (GC, Japan) se sklovláknitými čepy (FRC) DT light SL fibre post (VDW, Germany). Následně byly zhotoveny provizorní pryskyřičné korunky.

Kvůli masivnímu poškození tvrdých zubních tkání abrazí až k terciálnímu dentinu, vzniklému obranným mechanismem pulpy u zubů 12, 11, 21, 22, 23, byly tyto zuby taktéž ošetřeny endodonticky s kompozitní dostavbou a FRC čepy a dále tak připraveny k nasazení provizorních korunek (obr. 18).

Po fixaci provizorních korunek se ukázalo, že jak mezery v horní čelisti vpravo spojené s postavením zubu v Angle III. tř., tak trema mezi zuby 21 – 22 velikosti 2,5 mm, byly nejen neestetické, ale z důvodu špatné pozice špičáku byly i funkčním problémem pro nedostatečnou interkuspidaci (obr. 19).

Ortodontická fáze II.

Byl opětovně nasazen fixní aparát v horní čelisti a mezery byly postupně staženy „push“ metodou (ortodontickou silou aplikovanou zezadu dopředu) tak, aby nedošlo k posunu střední čáry a ztrátě torze řezáků (obr. 20), (obr. 21).

Po druhé fázi ortodontické korekce byly všechny mezery uzavřeny vyjma ideální mezery na implantaci v lokalizaci 25. Špičáky, premoláry a první moláry byly postaveny oboustranně v Angle I. tř. (obr. 22), (obr. 23).

Implantologická fáze II.

V plánu terapie byla sanace chybějících zubů 25 a 36 pomocí dentálních implantátů. Celkový zdravotní stav ošetřovaného jedince nevykazoval žádnou kontraindikaci k provedení implantace. Kvalita i kvantita kostního alveolu v místech implantace umožňovala standardní postup. V lokální anestezii (Supracain) a s jednorázovým krytím antibiotiky (Augmentin 2 g) byly v plánovaných lokalitách zavedeny dentální implantáty Impladent, 4,4 x 12 mm, 5,0 x 10 mm (Lasak, Česká republika). Na rozdíl od předchozího implantačního systému byly implantáty zavedeny do úrovně okolní kosti (bone level). Následně proběhla klidná vhojovací fáze a po třech měsících byly na obě fixtury umístěny vhojovací válečky.

Protetická fáze II.

Následovala finální protetická rekonstrukce. Určitým problémem byly dvě okluzní polohy dolní čelisti způsobené dřívějším nuceným vedením dolní čelisti do bukální nonokluze. Proto bylo nutné, pro budoucí návrh finální protetiky a rozvahu výsledné práce, zhotovit na studijních modelech diagnostický wax -up a tuto modelaci následně vyzkoušet v ústech pacienta (mock -up) (9). Byly sejmuty otisky obou čelistí, skusový registrát a registrát obličejovým obloukem a studijní modely byly zastaveny do artikulátoru. Dále byly zhotoveny fotografie obličeje pacienta v úsměvu dle protokolu DSD (digital smile design) (10, 11). Na základě těchto fotografií byla provedena estetická analýza frontálního úseku chrupu. Byly vytyčeny referenční prvky, jako jsou střední čára, incisální rovina, linie úsměvu, poměr délek a šířek korunek dle „golden proportion“ a průběh marginální gingivy (obr. 24), (obr. 25). Tento virtuální návrh byl přenesen na sádrový model a zhotoven voskový předtvar protetické rekonstrukce (wax -up) horní a dolní čelisti (obr. 26). Pomocí silikonového klíče byly tyto údaje přeneseny do úst pacienta a zhotoven mock -up pomocí chemicky tuhnoucí pryskyřice Optitemp Au tomix (Spofadental, Česká republika) (obr. 27). Mock -up v této fázi sloužil, vzhledem k nejednoznačné okluzi, k fixaci skusu pacienta a k demonstraci budoucího výsledku protetické práce ještě před zahájením vlastní preparace zubů.

Pro finální rekonstrukci byl sestaven následující plán:

• na zuby 16, 15, 14, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 34, 35 keramické korunky IPS e.max press (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) (obr. 28), (obr. 29),
• na zub 13 a zuby v rozsahu 43 až 33 keramické fazety IPS e.max press (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) (obr. 30),
• na zuby 26, 45, 44 IPS keramické overlay IPS e.max press (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein),
• na zuby 25, 36, 46 IPS e.max press hybridní abutmentové korunky s Ti bází (zuby 25, 36 Impladent Lasak, Česká republika, zub 46 – Dentis, Korea).

Pro zajištění vertikálních a horizontálních čelistních vztahů bylo přistoupeno k rekonstrukci chrupu po jednotlivých sextantech, přičemž frontální úseky v obou čelistech byly rekonstruovány na závěr.

U preparace zubů se vycházelo z původního tvaru mock -up a zhotovených silikonových klíčů, které zde fungovaly jako preparační šablony. Hranice preparace u zubů na korunky byla vestibulárně zanořena lehce subgingiválně (obr. 29). Preparační hranice u fazet byla vedena 1 mm supragingiválně (obr. 30). Důležité bylo tuto hranici preparace zakončit ve sklovině, a to kvůli maximální adhezi keramiky k povrchu zubu, kdy síla vazby sklovina–keramika je nejvyšší. Čerstvě napreparovaný dentin byl před otiskem izolovaně ošetřen tříkrokovým adhezivním systémem Optibond FL (Kerr, Italy) dle protokolu IDS (immediate dentin sealing) (12). Při této technice se přebytky bondu nesmí dostat na sklovinu, pokud ano, musí se před otiskem odstranit jemným brouskem. Takto připravené zuby byly otiskovány jednofázovou metodou dvojího míchání A silikonem Express XT Penta H (3M ESPE, Germany).

Na meziobdobí od preparace po fixaci fazet a korunek byly zuby ošetřeny razidlově provizorní duálně tuhnoucí pryskyřicí Optitemp Automix (Spofadental, Česká republika).

Pro fixaci korunek by zvolen samoadhezivní duálně tuhnoucí cement RelyX U200 (3M ESPE, Germany). Fazety a overlaye byly fixovány v absolutním suchu pod kofferdamem světlem tuhnoucím fotokompozitním materiálem Variolink Veneer (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) (13, 14). Všechny protetické práce byly zhotoveny zubním technikem Zuzanou Belanskou, Stomma laboratoř Břeclav.

Výsledek protetické rekonstrukce byl shodný s původním návrhem v DSD tak, že průběh marginální gingivy vyhovoval estetické normě platné pro frontální segment maxily. Byla splněna následující kritéria: 1. průběh marginální gingivy byl high -low -high – stejná úroveň výšky marginální gingivy na středních řezácích a špičácích a o 1 mm nižší na laterálních řezácích (obr. 31) a 2. linie úsměvu horního rtu procházela linií marginální gingivy horního frontálního segmentu (obr. 32), (obr. 33).

Pacient byl poučen o dentální hygieně, zejména správné technice čištění dentálních implantátů. Na ochranu keramiky proti chippingu a na retenci zubů po ortodontické terapii byly zhotoveny retenční fólie z tvrdého, tlakem tvarovaného materiálu k nočnímu nošení (Durasoft, Scheu, Germany). Výsledek byl ve skusu po 12 měsících retence stabilní bez známky recidivy bukální nonokluze (obr. 34), (obr. 35), (obr. 36) a bez jiných patologických změn na rentgenovém snímku (obr. 37).

Diskuze

Ke korekci skusu pacienta s abrazí a bukální nonokluzí byl sestaven léčebný protokol rozsáhlé interdisciplinární spolupráce zahrnující ortodontistu, implantologa, protetika a dentoalveolárního chirurga. Autoři jsou si vědomi složitosti zvoleného léčebného protokolu, proto je vhodné diskutovat jak jednotlivé fáze prezentovaného postupu, tak alternativní způsoby terapie.

Fáze intruze molárů k mikrošroubům. Jde již o standardní léčebný postup, u něhož je dnes diskutována jen otázka vlivu intruze na periodontium a výšku hřebene alveolárního výběžku. Zatímco někteří autoři uvádějí, že intruzí molárů k mikrošroubům dochází k posunu zubu do kosti, a tím ke zvětšení kostní masy kolem zubů, jiné studie udávají, že vždy jde o posun kosti se zubem ve směru intruze (15, 16, 17, 18). To by v případě vyrovnaného hřebene alveolu na intrudovaném zubu před léčbou vedlo ke vzniku parodontálního vertikálního defektu. V prezentovaném případu byl před intruzí hřeben alveolárního výběžku remodelován postupnou erupcí zubu kaudálně. Intruzí molárů tak došlo jak k úpravě jejich postavení, tak k opětovné remodelaci alveolárního hřebene do původní úrovně a průběh marginální gingivy byl vyrovnán.

Použití mikrošroubů vs. kotevních destiček. Samotné mikrošrouby znamenají v ortodontické terapii naprostý přelom, protože umožňují řešit situace, u kterých to z biomechanických důvodů nebylo dříve možné. Intruze molárů je jednou z těchto situací, ať už se jedná o intruzi zubu v supraokluzi (artikulační překážka nebo součást předprotetické korekce), nebo intruzi z důvodu korekce otevřeného skusu. Někteří autoři doporučují k intruzi molárů, z důvodu větší stability, adaptaci kotevních destiček, které se fixují převážně třemi šrouby. Používají se destičky Leibengirovy, SAS system dle Sugawary, destičky Everdiho a jiné (3, 5, 15, 16).

Jaké jsou jiné léčebné alternativy korekce prezentované výrazné bukální nonokluze spojené s patologickým skusem a rozsáhlou abrazí zubů? Lze řešit tuto problematiku bez ortodontické intervence? Vzhledem k rozsáhlému narušení průběhu alveolárního hřebene v obou čelistech není v tomto případě možné vyloučit z léčebného postupu ortodontickou intervenci. V kontextu celkové léčebné terapie se ovšem nabízejí i jiná řešení, lišící se od sebe mírou invazivního přístupu.

Jednou z variant je extrakce všech zubů v jedné, respektive i v druhé čelisti, a zhotovení fixního můstku či šroubované podmíněně snímatelné náhrady nesené na implantátech (full arch). V případě extrakce zubů jen v jedné čelisti je třeba ortodontické korekce tvaru zubního oblouku a úpravy hloubky skusu v čelisti protilehlé. Toto řešení je však velice radikální.

Další variantou je minimálně invazivní protetická rekonstrukce vertikálního vztahu čelistí, VDO (vertical dimension of oclusion) dle Vailati (19, 20, 21). Podstatou této terapie je rekonstrukce založená na třech krocích. V první fázi je na místo celkového wax -up v obou čelistech zhotoven pouze vestibulární wax -up v horní čelisti s hlavním důrazem na estetiku výsledné práce. Druhý krok tkví v rekonstrukci VDO pomocí okluzního wax -up a následného mock -up v ústech pomocí silikonového klíče. Konečně ve třetím kroku je zrekonstruován frontální úsek kombinací nepřímých kompozitních fazet palatinálních ploch zubů a estetických keramických fazet vestibulárních ploch.

Z výše uvedeného vyplývá možnost modifikace postupu námi provedené rekonstrukce pouze v oblasti abradovaného frontálního úseku chrupu. Autoři zvolili variantu rozsáhlejší preparace zubu na korunky, ovšem je možné postupovat i způsobem kombinace nepřímé kompozitní palatinální a vestibulární keramické fazety, který je prokazatelně méně invazivní vůči tvrdým zubním tkáním. Avšak ani v tomto případě není možné vynechat ortodontickou intervenci.

Závěr

Pacient s výraznou bukální nonokluzí jednostranně, hloubkou skusu 14 mm tamtéž a rozsáhlou ztrátou zubní tkáně ve frontálním úseku chrupu byl léčen postupem minimálně invazivní terapie se zachováním zbývajících zubů. To bylo možné jen díky ortodontické terapii, která zde byla nezbytná jak z důvodu funkčních, tak estetických. Snaha vyřešit prezentovanou kazuistiku pouze pomocí ortodontické terapie by byla neúspěšná z důvodu výrazné abraze frontálních zubů a nutnosti jejich protetické sanace. Stejně tak je ale nemožné danou situaci řešit pouze protetickou rekonstrukcí bez ortodontického předléčení. Šlo tedy o náročnou ortodontickou terapii v délce 2 let a její zdárný výsledek byl možný jen díky použití dentálního implantátu jako kotevní jednotky a zavedení dočasných kotevních zařízení. Díky tomu nebyl extrahován žádný zub, byly zavedeny pouze 3 implantáty a zbývající defekty byly vyřešeny protetickou rekonstrukcí. Správná artikulace a zachovaný počet zubů je z hlediska budoucnosti pacienta ideálním řešením, navíc s výrazně zlepšenou estetikou úsměvu.

Obrazová dokumentace

Literatura

1. Šedý J. Abraze. In: Šedý J. Kompendium stomatologie I. Triton, Praha, 2012.

2. Melsen B, Agerbaek N, Eriksen J, Terp S. New attachment through periodontal treatment and orthodontic intrusion. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop., 1988, 94(2): 104 – 116.

3. Sherwood KH, Burch JG, Thompson WJ. Closing anterior open bites by intruding molars with titanium miniplate anchorage. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop., 2002, 122(6): 593 – 600.

4. Marek I, Starosta M. Řešení supraokluze molárů intruzí ke kotevním mikrošroubům. LKS, 2010, 20(1): 8 – 15.

5. Sugawara J, Baik UB, Umemori M, Takahashi I, Nagasaka H, Kawamura H, Mitani H. Treatment and posttreatment dentoalveolar changes following intrusion of mandibular molars with application of a skeletal anchorage system (SAS) for open bite correction. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg., 2002, 17(4): 243 – 253.

6. Carrillo R, Roossouw E, Franco PF, Opperman LA, Buschang PH. Intrusion of multiradicular teeth and related root resorption with mini- screw implant an- chorage: A radiographic evaluation. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop., 2007, 132 (5): 647 – 655.

7. Bertossi D, Vercellotti T, Podesta A, Nocini PF. Orthodontic microsurgery for rapid dental repositioning in dental malpositions. J Oral Maxillofac Surg., 2011, 69(3): 747 – 755.

8. Vercellotti T, Podesta A. Orthodontic microsurgery: a new surgically guided technique for dental movement. Int J Periodontics Restorative Dent., 2007, 27(4): 325 – 331.

9. Fradeani M, Barducci G. Communicating to the Laboratory - diagnostic wax-up. In: Fradeani M, Barducci G. Prosthetic Treatment: A systematic approach to esthetic, biologic, and functional integration. 1st ed., Quintessence Pub. Co., Chicago, USA, 2012, 29 – 122.

10. Coachmann Ch, Calamita MA. Virtual Esthetic Smile Design. J Cosmet Dent, 2014, 29(4): 102 – 116.

11. Coachmann Ch, Calamita MA. Digital Smile Design: A Tool for Treatment Planning and Communication in Esthetic Dentistry. In: Duante S. Quintessence of Dental Technology. 1st ed., Quintessence Pub. Co., Chicago, USA, 2012, 1 – 9.

12. Magne P. Immediate Dentin Sealing: A Fundamental Procedure for Indirect Bonded Restorations. J Est Rest Dent, 2005, 17(3): 144 – 155.

13. Magne P, Magne M, Besler UC. Adhesive Restorations, Centric Relation, and Dahl Principle: Minimally Invasive Approaches to Localized Anterior Thooth Erosion. Eur J Esth Dent, 2007, 2(3): 260 – 273.

14. Mizrahi A. Porcelain veneers: techniques and precautions. Int Dent SA, 2007, 9(6): 6 – 16.

15. Marek I, Kučera J, Kamínek M. Remodelace alveolární kosti během ortodontické intruze s použitím malých a velkých sil: experimentální studie. Ortodoncie, 2013, 22(4): 211 – 223.

16. Kanzaki R, Daimaruya T, Takahashi I, Mitani H, Sugawara J. Remodelling of alveolar bone crest after molar intrusion with skeletal anchorage system in dogs. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop., 2007, 132(3): 199 – 207.

17. Ramirez-Echave JI, Buschang PH, Carrillo R, Ros-souw PE, Nagy WW, Opperman LA. Histologic evaluation of root response to intrusion in mandibular teeth in beagle dogs. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop., 2011, 139(1): 60 – 69.

18. Reitan K, Rygh P. Biomechanical principles and reactions. In: Graber TM, Vanarsdall Jr. RL. Orthodontics Current Principles and Techniques. 2nd ed., St. Louis: Mosby - Year Book, 1994, 96 – 192.

19. Vailati F, Belser Ch. Full-Mouth Adhesive Rehabilitation of a Severly Eroded Dentition: The Three-Step Technique. Part 1. Eur J Esth Dent, 2008, 3(1): 30 – 44.

20. Vailati F, Belser Ch. Full-Mouth Adhesive Rehabilitation of a Severly Eroded Dentition: The Three-Step Technique. Part 2. Eur J Esth Dent, 2008, 3(2): 128 – 146.

21. Vailati F, Belser Ch. Full-Mouth Adhesive Rehabilitation of a Severly Eroded Dentition: The Three-Step Technique. Part 3. Eur J Esth Dent, 2008, 3(3): 236 – 257.