Test 11

Na konziliární vyšetření se dostavil 62letý pacient, nekuřák, v jehož anamnéze nebylo žádné systémové onemocnění a tou dobou byl bez pravidelné medikace. Pacient byl v dispenzární péči zubního lékaře se specializací v parodontologii, který v posledním roce opakovaně prováděl hluboký scaling zubu 44 a následně indikoval tento zub k extrakci. Plánované řešení defektu po extrakci zubu spočívalo v augmentaci a následném zavedení nitrokostního dentálního implantátu. Pacient vzhledem k průběhu ošetření a pochybnostem změnil ošetřujícího lékaře. Nový zubní lékař se specializací v parodontologii jej odeslal k endodontickému konziliárnímu vyšetření ohledně prognózy prvního pravého dolního premoláru. Pacient si přeje zub zachovat, je-li to možné.

Při klinickém vyšetření nacházíme chrup po extrakcích zubů 18, 17, 28, 38, kazivé léze zubů 43, 44 a 48, větší počet amalgámových výplní a nevyhovující adhezivní rekonstrukce zubu 44. Hygiena dutiny ústní není optimální, zubní plak je přítomen především lingválně na zubech 43 – 47, kde je rovněž přítomna výrazná hyperemie gingivy. Sondovaná hloubka parodontálních chobotů je do 5 mm, s výjimkou zubu 44, kde je lingválně sondováno 12 mm a je zde také přítomna hnisavá exsudace z parodontálního chobotu. Zub 44 zároveň vykazuje viklavost III. stupně, oproti ostatním zubům je citlivý na poklep jak v příčné, tak podélné ose, a je lingválně palpačně citlivý. Při statické ani dynamické okluzi nejsou přítomny známky traumatické artikulace. Na diagnostickém intraorálním snímku lze vidět endodonticky ošetřený zub 44 s rozsáhlým periradikulárním projasněním. Kořenová výplň není ve středu kořene a při důkladnější analýze snímku je zřetelná kontura dalšího kořene. Taktéž je viditelné projasnění korunky meziálně nad cementosklovinnou hranicí charakteru kazivé léze a zastínění odpovídající fotokompozitní výplni V. třídy dle Blacka (obr. 1). Pacient nám dal k dispozici OPG snímek zhotovený na počátku parodontologické terapie (obr. 2). Zde vidíme iniciální generalizovanou horizontální resorpci alveolární kosti a výrazný osamocený vertikální defekt u zubu 44. Rovněž je viditelné zastínění charakteru fotokompozitní výplně V. třídy dle Blacka a projasnění charakteru kazivé léze meziálně nad úrovní cementosklovinné hranice.

Otázky:

1. Jaká je diagnóza u zubu 44?

2. Byla dosavadní terapie zubu 44 adekvátní?

3. Je možné zachování zubu 44?

Test 11 – řešení

Ad 1: Vzhledem k přítomnosti poškození parodontu a nevyhovujícímu endodontickému ošetření můžeme usuzovat, že se bude jednat o pulpoparodontální lézi. Diferenciální diagnostika, klasifikace a léčba pulpoparodontálních lézí klade velké nároky na ošetřujícího lékaře. Symptomy pulpoparodontálních lézí jsou totiž velmi neurčité. Patří sem zejména zánět gingivy, viklavost zubu, bolest na poklep/palpaci, přítomnost parodontálních chobotů, exsudace z parodontálního chobotu a negativní test vitality postiženého zubu.

V diferenciální diagnostice by se dále dalo uvažovat o vertikální fraktuře radixu zubu. Vzhledem k nálezu kontury druhého radixu zubu s neošetřeným kořenovým kanálkem se tato možnost zdá méně pravděpodobná. Také rentgenologický obraz osteolýzy není pro frakturu radixu typický.

Základem klinické diferenciální diagnostiky pulpoparodontálních lézí je (1):

• parodontální sondáž, a to především kvalita povrchu kořene a tvar parodontálního chobotu,
• zjištění vitality zubů,
• důkladná analýza rentgenogramů.

V našem případě jsme vyslovili předběžnou diagnózu pulpoparodontální léze s převažující endodontickou složkou. Tuto domněnku můžeme potvrdit:

a) Zhodnocením endodontu

• předchozí nevyhovující endodontické ošetření s nenalezeným lingválním kořenovým kanálkem,
• stále přítomná kariézní léze zubu 44.

b) Zhodnocením parodontu

• parodontální chobot je přítomen pouze lingválně a zasahuje až do oblasti apexu lingválního kořene,
• parodontální chobot má téměř paralelní stěny a zubní kámen není přítomen na povrchu kořene,
• absence traumatické artikulace.

Pro uzavření diagnózy již chybí pouze zařazení do některé ze tří základních klasifikací pulpoparodontálních lézí.

Dle klasifikace Guldenera a Langelanda se stav označuje jako primárně endodontická léze (2). Tato klasifikace je založena na etiologii a možném patologickém působení mezi endodontem a parodontem (3). Další klasifikace se zaměřují na diagnostiku, terapii a prognózu pulpoparodontálních lézí. Dle klasifikace Simona, Glicka a Franka se jedná o primární endodontickou lézi se sekundárním postižením parodontu (4). Další klasifikace dle Foceho  označuje tento typ jako II. třídu, tzv. „down-crown“ lézi (5).

Ad 2: Vzhledem k převažující endodontické složce pulpoparodontální léze byla dosavadní parodontální terapie neúspěšná, jelikož příčinou vzniku parodontálního chobotu byla infekce endodontu. Pokud máme podezření na pulpoparodontální lézi, kde hraje významnou roli endodontická složka, mělo by vždy být provedeno adekvátní endodontické ošetření a parodontologická terapie až v případě, kdy endodontická terapie nevede ke zlepšení stavu (5).

Ad 3: Pokud je diagnostika pulpoparodontálních lézí s převažující endodontickou složkou provedena správně a je zhotoveno adekvátní endodontické ošetření, je úspěšnost terapie velmi dobrá (5). V případě, kdy byl proveden opakovaný hluboký scaling, je prognóza zubu nejasná. Pacient byl o tomto faktu poučen a bylo mu vysvětleno, že se jedná spíše o preimplantologické endodontické ošetření, jehož cílem je zmenšit rozsah následné kostní augmentace. Pacient, obeznámený s tímto faktem, souhlasil s reendodontickým ošetřením.

Následně bylo provedeno reendodontické ošetření v jedné návštěvě. Po nasazení kofferdamu byly odstraněny veškeré výplně, kazivé hmoty a zhotovena preendodontická dostavba. Po odstranění kořenové výplně, zprůchodnění a následném opracování bukálního kořenového kanálku byl lokalizován a opracován i lingvální kořenový kanálek. Při irigaci a ultrazvukové aktivaci 5% roztoku chlornanu sodného byl dodržen výplachový protokol pro silně infikované kořenové kanálky dle doporučení České endodontické společnosti. Následně byly kořenové kanálky zaplněny vertikální kondenzací gutaperči za tepla a koronální část adhezivně rekonstruována. Zub byl vyřazen z okluze a vzhledem k velké viklavosti bylo provedeno dlahování z volné ruky k okolním zubům pomocí fotokompozitního materiálu. Pacient byl poučen o přítomnosti kazivé léze na zubu 43.

Pacient se dostavil na kontrolní vyšetření po 1 měsíci, kdy byl parodontální chobot bez hnisavé exsudace, a následně po 2 a 5 měsících, kdy byl bez subjektivních obtíží a hloubka parodontálního chobotu se zmenšovala.

Na kontrolním snímku po 1 roce vidíme kořenovou výplň v obou kořenových kanálcích a známky hojení (obr. 3). Hloubka parodontálního chobotu při kontrolním vyšetření byla lingválně 6 mm bez další parodontologické léčby. Zub vykazoval viklavost I. stupně a fotokompozitní dlaha již byla rozvolněna. Pacientovi subjektivně viklavost nevadila, a tak dlahování nebylo obnoveno. Zbytky fotokompozitní dlahy byly odstraněny.

Na kontrolním snímku po 2 letech vidíme téměř vyhojenou lézi okolo kořene zubu 44 (obr. 4). Parodontální sondáž byla cirkulárně 4 mm a zub byl klinicky pevný. Zub v mezičase vyputoval do okluze a dostal se tak do funkce. Lingválně je výraznější ztráta podpůrných tkání parodontu, pravděpodobně následkem opakovaně prováděného hlubokého scalingu. To s velkou pravděpodobností způsobuje i méně rentgenkontrastní charakter kostní tkáně v okolí zubu 44. Stále je přítomna kazivá léze zubu 43 a pacientova hygiena je více než kompromisní. Ve stejné návštěvě byl zhotoven i ortopantomogram (obr. 5). Vzhledem k výsledku terapie bylo pacientovi doporučeno zhotovení protetické rekonstrukce zubu 44 a opětovně i sanace kazivé léze zubu 43.

Závěr: Pulpoparodontální léze jsou často obestřeny tajemstvím kvůli obtížnosti jejich správné diagnostiky, která vyžaduje znalosti ze dvou specializací – endodoncie a parodontologie. A tak se někdy stává, že se neodhalí pravá etiologie a parodontální léze endodontického původu se léčí jako lokalizovaná parodontitida a naopak. Je velmi důležité se zaměřit na charakter parodontálního chobotu (a to jak tvaru parodontálního chobotu, tak kvality povrchu kořene), důkladnou analýzu rentgenogramu a zjištění vitality zubu. Pokud předpokládáme, že endodontická složka hraje významnou etiologickou roli pulpoparodontální léze, je na místě provést adekvátní endodontické ošetření a znovu kriticky posoudit stav parodontu v pravidelných intervalech, a případně až následně přistoupit k parodontologické intervenci.

Publikace vznikla za podpory grantu IGA_LF_2016_007.

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 11: Endo-periodontal Lesions

Diagnosis and treament of endo-periodontal lesions is demanding on dentist because for treatment planning and succesful outcome of therapy is necessary to have profound knowledge of two dental disciplines – Endodontics and Periodontology. If the prevailing component of endo-periodontal lesion is misdiagnosed, it leeds to poor treatment outcome. In case report is showed how proper diagnosis and treament planning influence treatment outcome.

Obrazová dokumentace