Test 26

Na konziliární vyšetření se dostavila 51letá pacientka se žádostí ošetřujícího lékaře o reendodontické ošetření pravého prvního horního premoláru (zub 14). Zub byl endodonticky ošetřen před přibližně 20 lety jiným lékařem, než byl lékař referující.

Subjektivně je zub klidný, pacientku neobtěžuje. V celkové anamnéze pacientka udává stav po cholecystektomii a appendektomii. Jinak jsou anamnestické údaje nevýznamné, pacientka se s ničím neléčí, léky neužívá, alergie neguje. Důvodem žádosti ošetřujícího lékaře je nutnost zhotovení nové protetické rekonstrukce korunky. Pacientka je motivovaná a dobře spolupracující.

Při klinickém vyšetření jsme nalezli nevitální, v dlouhé ose rotovaný zub 14, opatřený netěsnící kompozitní dostavbou klinické korunky. Zub je klinicky klidný, bez palpační a poklepové bolestivosti, bez viklavosti či recesu. Parodontální sondáž v okolí zubu je do 2 mm, s krvácením po sondáži, bez postižení furkace. V okolí zubu je přítomna chronická gingivitida. Hygiena pacientky je uspokojivá, v ostatních částech chrupu se chronická gingivitida objevuje jen ojediněle, známky parodontopatie v ostatních částech chrupu při orientačním vyšetření nejsou.

Na RTG snímku (obr. 1) je patrné nedostatečné endodontické ošetření zubu 14, bez známek rozsáhlého periapikálního projasnění. Endodontická výplň dosahuje pouze do dvou třetin délky kořene, navíc není homogenní. Morfologie a rentgenkontrastnost kořenové výplně v palatinálním kořeni naznačují vysokou pravděpodobnost přítomnosti odděleného fragmentu kořenového nástroje. Pacientka si není vědoma, že by jí lékař, který toto ošetření prováděl, o přítomnosti této komplikace informoval. Množství zachovaných tvrdých tkání je sníženo, avšak objímka (angl. ferrule) je zachována v tloušťce minimálně 1–2 mm na dvou třetinách obvodu zubu, pro následné postendodontické ošetření je jich tedy zachováno dostatečné množství.

Pacientce byly vysvětleny možnosti ošetření zubu – odstranění kompozitní dostavby a původní kořenové výplně a reendodontické ošetření zubu. Pacientce byla také vysvětlena rizika spojená s tímto typem ošetření, především rizika vyplývající z přítomnosti fragmentu kořenového nástroje. Jako alternativa byla uvedena pouze extrakce zubu; vyčkávací terapie či chirurgické ošetření nebyly vyhodnoceny jako adekvátní dané situaci. Po zvážení všech výhod a nevýhod se pacientka rozhodla ošetření podstoupit.

U pacientky jsme po aplikaci infiltrační lokální anestezie aplikovali kofferdam na příslušný zub, odstranili nevyhovující kompozitní dostavbu a zhotovili nové preendodontické ošetření pomocí kompozitu. Po vyčištění dřeňové dutiny jsme nalezli dva vchody do kořenových kanálků. Vchod do vestibulárního kořenového kanálku byl obturován netěsnící gutaperčovou výplní smísenou s bílým cementem, po jejímž odstranění bylo možné kanálek nasondovat až k apexu, což bylo ověřeno pomocí apexlokátoru. Průběh palatinálního kořenového kanálku byl po cca 3 mm zcela obturován masou kovových materiálů, smísených s detritem. Pomocí tenké ultrazvukové koncovky (obr. 2) byly z tohoto kanálku odstraněny celkem čtyři fragmenty kořenových nástrojů různé provenience – s největší pravděpodobností se jednalo o fragment exstirpační jehly, dva fragmenty lentulo plniče a jeden fragment Hedströmova pilníčku (obr. 3).

Po vizualizaci koronální části nástroje byl fragment vždy pod kontrolou mikroskopu postupně jemně obkružován ultrazvukovou koncovkou s tím, že bylo více pracováno na vnitřním zakřivení kanálku, kdy se nástroj zapíral o vnější zakřivení a jeví menší tendenci se lámat. To bylo střídáno s intenzivním, aktivovaným výplachem 2,5% chlornanem sodným. Relativně menší délka fragmentů umožnila nástroje odstranit touto cestou, nebylo tedy nutné zvýšeně preparovat stěnu kořenového kanálku.

Po odstranění fragmentů bylo nutné překonat a zahladit zářez ve stěně (angl. ledge) a vytvořit plynulou cestu (angl. glide path) pomocí tenkého (ISO 10), na konci zahnutého kořenového ručního nástroje a nasondovat vyústění kanálků až k apexu, což se následně podařilo. Integrita kořenového kanálku stran infrakcí či vertikální fraktury byla zkontrolována pomocí karies detektoru pod operačním mikroskopem. Alternativou k tomuto postupu je použití methylenové modři.

Oba kořenové kanálky byly následně opracovány na pracovní délku vzestupnou řadou strojové endodoncie ProTaper Universal od S1 až po F3 (ISO 30, 9% kónicita) (Maillefer, Švýcarsko), dezinfikovány 2,5% chlornanem sodným, jenž byl aktivován ultrazvukem a manuálně pomocí gutaperčového čepu, to celé po dobu 30 minut, a následně zaplněny vertikální kondenzací gutaperčou.

Zub byl takto připraven k postendodontickému ošetření. Celková doba výkonu byla 5 hodin, pacientka jej podstoupila ve třech návštěvách. Mezi návštěvami byl do cavum pulpae aplikován sterilní teflon a zhotovena provizorní adhezivní výplň. Odstup mezi návštěvami byl jeden týden. Ošetření proběhlo bez komplikací.

Kromě toho jsme provedli ošetření sousedního zubu (zub 15), které si ošetřující lékař rovněž vyžádal. Z tohoto zubu byla odstraněna nevyhovující protetická korunka, stejnou technikou byl odstraněn fragment kořenového nástroje, zub byl postendodonticky ošetřen FRC čepem a provizorní korunkou.

V pooperačním období pacientka nemá žádné subjektivní problémy, s výsledkem ošetření je spokojena. Na kontrolním RTG snímku jeden rok od výkonu (obr. 4) je patrné zhojení periapikálních nálezů. Pacientka byla bez obtíží, zub byl klinicky klidný. Byla znovu poučena o nutnosti dokončení postendodontického ošetření obou zubů.

Otázky:

1. Jaké jsou možné příčiny oddělení fragmentu kořenového nástroje z hlediska postupu lékaře?

2. Jaké jsou možné příčiny oddělení fragmentu kořenového nástroje z hlediska použitého nástroje?

3. Jaké jsou zásady poučení pacienta, pokud taková komplikace nastane?

4. Jaké jsou možnosti terapie?

5. Kdo by měl terapii provádět?

Test 26 – řešení

Ad 1: Zalomení nástroje (fraktura nástroje; angl. instrument breakage/fracture) představuje odlomení fragmentu pracovní části nástroje, který vyplní lumen kořenového kanálku. Fragment (angl. broken instrument) ponechaný v kořenovém kanálku je překážkou dokončení endodontického ošetření. Pokud není fragment odstraněn nebo provedeno obejití (angl. bypass), vede stav často k nedokonalé dekontaminaci kořenového systému se všemi z toho vyplývajícími důsledky, často i k nutnosti extrakce zubu. Příčin zalomení nástroje může být řada, mezi nejčastější patří:

a) Nedostatečný trepanační otvor. Vede již od počátku k výraznému namáhání nástroje, a to buď jeho nadměrnou angulací, nebo zvýšeným pnutím, např. o stěnu pulpální dutiny.

b) Nedostatečné rozšíření vchodu do kořenového kanálku, zejména přítomnost převisů a konstrikcí u vchodu do kanálku, vzniklých apozicí sekundárního či terciárního dentinu, které zvyšují zátěž a ohyb nástroje.

c) Nesprávné použití nástrojů. Zahrnuje zejména nedodržení doporučené sekvence nástrojů, aplikaci příliš velkého tlaku na nástroj, použití opotřebených kořenových nástrojů, zejména o menším ISO, a nedodržení indikací nástrojů (1). Nejčastější je zalomení nástroje v důsledku nesprávné techniky jeho použití (rotace H-file) nebo použití poškozeného nástroje (vysoké opotřebení, přesterilizovaný nástroj). Zalomení pak probíhá na podkladě akutně krátkodobě zvýšené torzní síly apikálně při pokračující torzi na opačném konci, které nemůže nástroj odolat. U nadměrně používaného nástroje však nemusí být zvýšení síly vedoucí k oddělení fragmentu nijak výrazné. Při práci s kořenovým nástrojem na plné pracovní délce se nejčastěji odděluje apikální třetina té části nástroje, která je zasunuta v kořenovém kanálku. Zalomení nástroje je častější u méně zkušených ošetřujících či u stomatologů, kteří v nedávné době přešli na užívání nového systému bez dostatečné praxe ex vivo, na fantomech a extrahovaných zubech.

d) Nedostatečná irigace a lubrikace. Největším problémem je práce s nástroji nasucho či v terénu výplachu zcela zaneseném detritem. V takovém prostředí stoupá pravděpodobnost zalomení nástroje exponenciálně.

e) Anatomicky nepříznivé podmínky ošetření. Zejména je rizikové náhlé zúžení kořenového kanálku apikálně, kdy dochází k zablokování hrotu kořenového nástroje. Nejrizikovější z hlediska možného zalomení kořenového nástroje se jeví kořenové kanálky s komplikovanou anatomií u vícekořenových zubů, tedy meziální kořenové kanálky dolních prvních molárů a bukální kořenové kanálky prvních horních molárů. Rizikové jsou rovněž dlouhé kořenové kanálky horních špičáků. Nástroj se nejčastěji zalamuje ve vzdálenosti 3–5 mm od apexu zubu, neboť v tomto místě je kanálek často nejužší a vykazuje nejvyšší stupeň zakřivení. Apikální třetina kořene je kritická hlavně u reendodontického ošetření (2). Problémem je také anastomóza dvou kořenových kanálků, kdy v jednom z nich vzniká zakřivení s malým poloměrem a rozdvojení kořenového kanálku apikálně mimo zrakem kontrolovanou oblast (3, 4).

Ad 2: Vlastní příčinou zalomení kořenového nástroje může být:

a) Únavová fraktura (fraktura z cyklického namáhání, angl. fatigue failure, cyclic fatigue). Vzniká na podkladě nadměrného opotřebení, které vede k překročení hranice únavy materiálu (angl. fatigue stress) v nejvíce namáhaném místě. Vlastní podmínkou únavy materiálu je cyklické opakování fáze stlačení – kompresivní stres (angl. compressive stress), a fáze protažení – trakční stres (angl. tensile stress), v daném místě nástroje v průběhu rotačního pohybu v kořenovém kanálku.

Opotřebení nástroje má kumulativní efekt, jenž postupně narůstá, až dosáhne kritické hranice, která vede k jeho fraktuře. Většina rotačních nikltitanových nástrojů odolá únavové zlomenině, dokud nedosáhne počtu 1500 otáček. Je logické, že tohoto čísla dosáhneme výrazně rychleji při používání vyšších otáček než při používání nízkých otáček – prevencí zalomení nástroje a prodloužení jeho životnosti je tedy z tohoto pohledu používání pomalejších otáček.

Únavová fraktura nástroje se vyskytuje spíše u nástrojů s vyšším ISO. Pravděpodobnost únavové zlomeniny nástroje se výrazně zvyšuje se stupněm jeho zatížení v průběhu práce – pravděpodobnost fraktury tedy roste se stupněm zakřivení kanálku. Důležité je však zmínit, že podstatnou roli hraje především akutní změna zakřivení (ostré ohyby, náhlé ostré zatáčky, angl. acute bend), nikoliv stupeň zakřivení kanálku v celém průběhu. Tento typ zlomení nástroje označujeme také jako ohybovou únavovou frakturu (angl. flexural fatigue fracture). Například v rovném kanálku s apikální částí zahnutou náhle do pravého úhlu (malý radius zakřivení) je pravděpodobnost zalomení nástroje výrazně větší než u kanálku s plynulým celkovým zakřivením o 130° (velký radius zakřivení).

Důležitým problémem z hlediska únavy materiálu je navenek relativně špatná identifikovatelnost poškozeného nástroje – z tohoto důvodu je nutné evidovat počet použití jednotlivých nástrojů a nelze se spoléhat pouze na vnější vzhled nástroje, byť by inspekce nástroje byla provedena pod operačním mikroskopem.

Na druhou stranu je vhodné kontrolovat i vzhled nástroje, neboť takto lze poměrně velké procento poškozených nástrojů odhalit. Některé nástroje, zvláště menšího ISO, mají poměrně velkou tendenci k rozplétání, která se dá brzo identifikovat.

K únavové zlomenině nástroje dochází zejména u mnohonásobně použitých nástrojů, ve kterých se postupně kumuluje únava materiálu a při preparaci i nepatrně zahnutého kořenového kanálku pak dojde k zalomení nástroje. Fragment je pak v kořenovém kanálku volně pohyblivý, není zablokován a relativně snadno se odstraňuje. Může se však vzpříčit v ohybu kanálku. V rámci prevence tohoto stavu jednou ohnutý nástroj znovu nikdy nenarovnáváme a raději jej vyřazujeme.

b) Torzní fraktura nástrojů (angl. torsional failure). Vzniká na podkladě nadměrného torzního zatížení (torzního přetížení, angl. excessive torsional load, torsional overload), které uvnitř materiálu vyvolává torzní stres (angl. torsional stress). Tento typ poškození se vyskytuje zejména u nástrojů s menším ISO. Torzní zatížení zvyšuje (1) velká plocha kontaktu nástroje a stěny kořenového kanálku – třecí kontaktní plocha (angl. frictional contact area); (2) nedostatek irigantu mezi plochou nástroje a stěnou kořenového kanálku vedoucí k vyššímu tření nástroje; (3) nedostatečný odvod detritu, který je dalším důsledkem nedostatku irigantu; (4) zablokování hrotu nástroje (angl. taper lock).

Torzní přetížení vede k fraktuře nástroje v průběhu další rotace. Fragment je pak pevně zablokován ve stěně kořenového kanálku a jeho odstranění je velmi obtížné. Příčinou stavu je většinou příliš velký tlak na nástroj nebo nedodržení sekvence nástrojů. Pravděpodobnost zalomení je tím větší, čím více jsou tvar a velikost nástroje podobné tvaru a průměru kanálku v daném úseku, ve kterém dojde k jeho zablokování.

c) Korozivní fraktura (angl. corrosive failure). Vzniká u starých či nesprávně uskladněných nástrojů, které podlehly korozi. Fraktura je většinou kombinací únavové a torzní fraktury. Určité riziko může představovat dlouhodobější kontakt nástroje s chlornanem sodným, který jeví korozivní působení vůči kovům. Jeho působením dochází k selektivnímu odstranění niklu z povrchu, čímž se mohou vytvořit mikrostrukturální defekty, které mohou vést k hromadění napětí, vzniku trhliny a oslabení struktury nástroje. Obecně však platí, že drobná koroze nikltitanových nástrojů vlivem chlornanu sodného zásadně neovlivní jejich mechanické vlastnosti a výkon. Koroze vlivem chlornanu sodného je tak spíše teoretickým varováním před dlouhodobým uchováváním nástrojů v tomto roztoku než klinicky významným faktorem jejich fraktury.

d) Přítomnost defektů v materiálu. Značí přítomnost mikrotrhlinek a defektů v materiálu kořenového nástroje, které působí jako místa kumulace napětí a iniciátory trhliny v materiálu, která vede k pozdější fraktuře nástroje. Takový nástroj se láme náhle a nečekaně, i při nižším zatížení, než je obvyklé u daného typu nástroje. Obecně platí, že se vyskytují tím častěji, čím vyšší je kónicita nástroje. Z toho vyplývá požadavek na používání kvalitních a prověřených nástrojů.

e) Inkluze cizorodých materiálů. Jsou to nejrůznější materiály, například oxidy jiných kovů či částečky plynu, začleněné do nikltitanové slitiny v průběhu výrobního procesu. V místě těchto částic či dutinek může být iniciována fraktura či se tudy propagovat.

f) Tvar nástroje. Obecně platí, že nástroje s větším průměrem a větší kónicitou mají nižší flexibilitu a podléhají dříve cyklické únavě, zatímco nástroje s nižší kónicitou jsou méně odolné vůči torzní únavě. Vliv průměru nástroje na odolnost vůči torzní únavě je velmi závislý na zpracování materiálu, obecně se s průměrem odolnost tohoto typu zvyšuje. Záleží také na průřezu a designu nástroje. Nástroje, které mají na průřezu žlábky ve tvaru písmene U (angl. U-flute design) a menší průřez, jsou flexibilnější než nástroje trojúhelníkového průřezu, jsou však méně odolné vůči torzi (3, 4, 5).

Ad 3: V případě této komplikace je zásadní korektní poučení pacienta o situaci a způsobech řešení (6). V komunikaci s pacientem je lépe hovořit o oddělení nástroje (angl. instrument separation/disarticulation) než o jeho zalomení. Pacienta tak nevystavujeme zbytečnému stresu a do určité míry tento typ komunikace chrání i ošetřujícího lékaře. Je rozhodně lépe hovořit s pacientem způsobem: „V průběhu minulého ošetření došlo k oddělení části nástroje, což znesnadňuje dezinfekci kořenových kanálků, ale jsme schopni to ve vašem případě vyřešit těmito technikami...“ než: „Váš lékař vám v zubu zalomil nástroj a ten budu teď muset složitě vyjímat, což vás bude stát tolik a tolik peněz.“

Zásadní je pacienta o této skutečnosti vždy pravdivě informovat a tuto informaci zanést do zdravotnické dokumentace. Jedinou výjimkou může být situace, kdy endodontista nástroj zalomí a ještě v rámci téhož ošetření jej odstraní – v takovém případě může být informace o zalomení nástroje pro pacienta zbytečně stresující a nadbytečná. Pokud však taková situace nastane a v téže návštěvě již není z časových či jiných důvodů možné úlomek nástroje odstranit, je nutné o této skutečnosti pacienta informovat, neboť si nikdy nemůžeme být jisti, že se o této skutečnosti pacient nedozví od jiného lékaře, který zhotoví RTG snímek z primárně jiného důvodu, a neinformování pacienta může mít tak zásadní forenzní důsledky (4, 7).

Ad 4: Před výkonem zvážíme risk vs. benefit, tedy zda materiální a časové náklady, společně s rizikem neúspěchu, vyváží odstranění fragmentu. Hlavní je zachovat chladnou hlavu a nepouštět se bezprostředně po příhodě do neuváženého ošetření. Před vlastní snahou o odstranění zalomeného kořenového nástroje je třeba především zvážit vlastní možnosti, schopnosti a zkušenosti. Vhodné je především doplnit RTG a případně i CBCT vyšetření, pokud nám může poskytnout více potřebných údajů (8).

Pokud nemáme jasnou představu o postupu vyjmutí zalomeného nástroje, odpovídající instrumentárium včetně operačního mikroskopu a potřebné zkušenosti, je pravděpodobnost jeho odstranění prakticky nulová. V tomto případě jednoduše nelze improvizovat. Vždy předem zvážíme, zda je nejlépe (1) nástroj beze zbytku odstranit, (2) nástroj obejít (bypass) a hermeticky zaplnit kořenový systém v jeho okolí, (3) nástroj odstranit chirurgicky, (4) zub extrahovat nebo (5) po domluvě s pacientem nástroj ponechat in situ a zvolit vyčkávací terapii.

V rozvaze dalšího postupu musíme brát v potaz následující faktory:

a) Lokalizace fragmentu. Rizikové je uložení v blízkosti apexu zubu, zejména v oblasti za zakřivením kořenového kanálku. Klíčovým faktorem je, zda můžeme k fragmentu dosáhnout nástroji bez nadměrného oslabení kořene či dokonce rizika perforace.

b) Anatomická konfigurace dané oblasti. Pro odstranění nástroje jsou nepříznivými faktory složitý tvar kanálku, malý průměr, přítomnost záhybů nebo malá tloušťka stěny kořene. Je třeba si uvědomit, že hlavním kritériem úspěšnosti je kromě vlastního odstranění kořenového nástroje především co nejmenší zásah do původní anatomie kořenového kanálku a ztráta tvrdých zubních tkání. Z tohoto důvodu jsou nejproblematičtější malé fragmenty v apikální oblasti kořenových kanálků se složitou anatomií. Většinou platí, že pokud dokážeme zpřístupnit koronální třetinu zalomeného nástroje, obvykle jej dokážeme i vyjmout.

c) Množství tvrdých zubních tkání. Je třeba vzít v úvahu nutnost odstranění většího množství tvrdých zubních tkání, abychom získali přímý přístup k fragmentu. Odstraněné množství tvrdých zubních tkání je přímo úměrné hloubce zalomení nástroje. U takto oslabeného zubu může snáze dojít k vertikální fraktuře.

Vyšší riziko komplikací existuje z důvodu nutnosti odstranění tvrdých zubních tkání při zalomení (1) nástroje v zakřiveném kanálku, (2) nástroje apikálně od maximální konvexity zakřivení kanálku, (3) nástroje přestupujícího přes apex, (4) většího fragmentu nástroje, (5) nástroje v gracilní části kořene.

d) Materiál nástroje. V rozvaze je nutné posoudit materiál, ze kterého je nástroj vyroben. Nikltitanové nástroje se častěji lámou v hlubších částech kořenového systému a rovněž se působením ultrazvuku častěji rozpadají na více částí než ocelové nástroje. Na více částí se také v průběhu odstraňování velmi snadno rozpadají lentulo plniče. Obecně je obtížnější vyjmout fragmenty nikltitanových nástrojů, které jsou často v kanálku pevně zaříznuty, a pokud jsou v ohybu, jsou navíc napruženy (5).

e) Délka fragmentu. Obecně platí, že čím delší fragment je zalomen, tím hůře se odstraňuje (3, 4). Přehled možných technik a typů nástrojů a přístrojů k odstranění fragmentu nástroje je rozsáhlý a přesahuje kapacitu tohoto článku, zájemce proto odkazujeme na příslušnou literaturu (3, 4, 9).

Ad 5: Pokud není lékař schopen sám odstranit zalomený fragment, je vhodné pacienta referovat ke specialistovi s popisem komplikace včetně informace, o jaký nástroj se jedná a co mohlo být příčinou jeho zalomení. Velmi vhodné je, aby se domluvil s endodontistou a byl tomuto ošetření přítomen a načerpal z něj maximum pro svou další práci. Ať je výsledkem zdokonalení techniky endodontického ošetření nebo zúžení indikací vlastního ošetření, v obou případech z toho budou budoucí pacienti i stomatolog profitovat.

Do zubu vložíme dezinfekční mezivrstvu, trepanační otvor překryjeme provizorní výplní, pacienta vybavíme analgetiky a odešleme ho na specializované pracoviště. Do zprávy pro ošetřujícího lékaře je vhodné uvést typ zalomeného nástroje, za jakých okolností ke komplikaci došlo a případně ke zprávě přiložit zbylou část nástroje.

Časová náročnost výkonu je dána obtížností vizualizace fragmentu a následným dokončením endodontického ošetření. Obvykle se délka celého výkonu pohybuje okolo 1–2 hodin. Při dodržení všech indikací může dosahovat úspěšnost odstranění nástrojů z kořenových kanálků i více než 90 %. Úspěšnost odstranění signifikantně vzrůstá s kvalitou instrumentária a zejména se zkušeností operatéra. Z hlediska dlouhodobé prognózy lze jako úspěšné hodnotit ty případy, kdy se podařilo odstranit fragment zalomeného kořenového nástroje při minimální změně anatomie kořenového kanálku a dokončit endodontické ošetření. Pokud dojde v průběhu odstraňování fragmentu kořenového nástroje k výraznější změně původní anatomie kořenového kanálku, a tedy i k oslabení zubu, je nutné považovat tento zub za kompromisní. Endodontické ošetření, při němž bylo provedeno obejití nástroje, má úspěšnost okolo 70 % (4, 7).

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 26: Fractured root canal instruments removal

This article presents a case-report of root canal retreatment of first upper right premolar with together four fractured root canal instruments in one root canal. Etiology of fragment separation, communication with patient as well as therapeutic modalities are discussed.

Obrazová dokumentace