Test 31

V květnu 2013 se na naše stomatochirurgické pracoviště obrátila 13letá pacientka s doprovodem rodičů a se žádostí od své praktické zubní lékařky o dokončení endodontického ošetření pravého horního středního řezáku (zub 11). Dle dodané dokumentace od praktické zubní lékařky nebylo možné zaplnit kořenový kanálek pro přetrvávající exsudaci a nemožnost vysušení kořenového kanálku. Pacientka byla plně zdráva, pravidelně nemedikovala a dosud nebyla zjištěna žádná alergie.

Po domluvě s pacientkou a doprovodem bylo provedeno konzervačně chirurgické ošetření, kdy po zaplnění kořenového kanálku vertikální kondenzací gutaperči a sealeru na bázi epoxidové pryskyřice AD seal (Meta Biomed, Cheongju-si, Jižní Korea) bylo provedeno retrográdní endodontické ošetření a pod kontrolou zraku zaplněna apikální část kanálku materiálem ProRoot MTA (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko). Trepanační otvor byl rekonstruován provizorní výplní a vlastní postendodontické ošetření mělo být provedeno ošetřující zubní lékařkou. Při kontrolním vyšetření 6 měsíců po výkonu byl zub klinicky klidný a na kontrolním rentgenovém snímku lze vidět vyhojení periapikálního nálezu a rozsáhlou postendodontickou adhezivní dostavbu zubu z kompozitního výplňového materiálu bez využití FRC čepů (obr. 1).

V květnu 2015 došlo ke komplikované šikmé fraktuře korunky a kořene zubu 11. Lomná linie zasahovala bukálně výrazně subkrestálně (obr. 2). Příčinou tohoto selhání byla velká ztráta tvrdých zubních tkání a částečně i nedostatečné postendodontické ošetření. Ošetřující zubní lékařka naše pracoviště požádala o návrh dalšího terapeutického postupu.

Vzhledem k průběhu lomné linie a téměř nulové nabídce tvrdých zubních tkání byla navržena extrakce zubu 11. Dále v rámci komplexního vyšetření byla zjištěna malhygiena, z toho vyplývající chronická plakem podmíněná gingivitida a ortodontická vada spojená se stěsnáním v dolním zubním oblouku a mezerovitý chrup v horní čelisti.

Pacientka s doprovodem byla odeslána ke konziliárnímu ortodontickému vyšetření, s následujícím nálezem ortodontisty: Chrup pacientky byl po korektivní ortodontické léčbě v dřívějším věku. V rámci předchozí ortodontické terapie byly extrahovány zuby 14 a 24. Dosažený výsledek byl kompromisní – i. o. nález viz fotografie (obr. 3), dále lehká skeletální 2. třída, ANB 4,5 stupně, normodivergentní, dolní řezák k linii APo +3,1 mm, estetický gummy smile 1 mm.

V červnu 2015 byla provedena chirurgická extrakce zubu 11, šetrná k bukální lamele alveolu s prezervací extrakčního lůžka autologní plazmou (obr. 4), (obr. 5), (obr. 6). Byla předána snímatelná náhrada zubu 11.

Předběžně byla pacientce a jejím zákonným zástupcům navržena jako ideální varianta náhrada zubu 11 zavedením nitrokostního implantátu a následná protetická rekonstrukce.

Otázky:

1. Jaké jsou varianty možného terapeutického postupu při náhradě zubu 11?

2. Jaké specifické faktory musíme vzít v úvahu v rámci léčby pacientky tohoto věku?

3. Jaké výhody může přinést interdisciplinární spolupráce v tomto případě?

Test 31 – řešení

Ad 1: Existuje několik možností, jak esteticky rekonstruovat chybějící zub 11:

a) Ošetření fixním můstkem v rozsahu 12 – 21. Vzhledem k věku pacientky, neukončenému růstu čelistí a téměř intaktním okolním zubům je toto řešení krajně nevhodné.

b) Zhotovení adhezivního můstku 12 – 21. Výhodou tohoto řešení je miniinvazivita a šetrnost k tvrdým zubním tkáním okolních zubů. Stejně jako předchozí možnost dle bodu a) se ale jedná o řešení, které nerespektuje neukončený růst čelistí. Taktéž úspěšnost adhezivního můstku kotveného na dvou okolních zubech je nižší než při kotvení na pouhém jednom zubu [1].

c) Zhotovení adhezivního můstku kotveného na jediném sousedním zubu 21 (angl. single retained). Toto řešení přináší výše uvedené výhody v podobě minimální ztráty tvrdých zubních tkání a zároveň nedochází ke spojení pilířových zubů a tím narušení růstu čelistí. V tomto případě může být využito jako dlouhodobé provizorium před implantací. V české literatuře je toto řešení zatím zmiňováno pouze ojediněle [2], ale zahraniční studie jsou v tomto velmi slibné [1, 3]. Zdá se, že se může jednat i o řešení definitivní [4].

d) Ošetření nitrokostním implantátem. Vzhledem k velmi malým fotokompozitním výplním se jedná o řešení šetrné k okolním zubům. Nevýhodou je vyšší finanční náročnost a vysoké nároky na ošetřující lékaře, pokud je nutné dosáhnout výborného estetického výsledku. Nitrokostní implantáty je ale vhodné zavést až po ukončení růstu čelistí.

e) Autotransplantace zubu. V ojedinělých případech je možnost přenést zub (nejčastěji premolár indikovaný k extrakci z ortodontických důvodů) do lůžka po extrahovaném zubu. Oproti zavedení nitrokostního implantátu je výsledný stav fyziologičtější, protože zůstávají zachována periodontální vlákna a nedochází ke vzniku ankylózy. To umožňuje případně i následnou ortodontickou terapii. Výhodou tohoto postupu je taktéž nižší finanční náročnost oproti nitrokostnímu implantátu.

Ad 2: Z důvodu předpokládané dlouhodobé léčby je vhodné odhadnout míru spolupráce a motivace pacientky. Je nutné zjistit, jestli není plánováno studium pacientky mimo místo bydliště nebo studijní pobyt v zahraničí, kdy by byla omezená možnost kontrolních vyšetření.

Hlavním problémem, a to zejména pro implantaci nebo případné fixní protetické řešení spojující pilířové zuby, je nedokončený růst čelistí. Takovéto ošetření je vhodné provést až po ukončení růstu. To znamená odklad zavedení nitrokostního implantátu o několik let. Po tuto dobu je chybějící zub rekonstruován provizorním řešením, nejčastěji mezerníkem nebo adhezivní rekonstrukcí kotvenou na jediném sousedním zubu. Navíc dochází postupně k resorpci alveolu v místě extrahovaného zubu, což komplikuje případnou budoucí implantaci.

Tomu lze u dětských pacientů předejít v určitých případech technikou dekoronace (angl. decoronation) [5], nebo technikou zanoření (angl. submerged) [6].

U mladších pacientů je taktéž nutné zohlednit rozsah dřeňové dutiny. Při preparaci zubů za účelem zhotovení fixního můstku je zvýšené riziko poškození dřeně pilířových zubů s případnou nutností endodontického ošetření. S ohledem na předpokládanou životnost protetické rekonstrukce se dá předpokládat nutnost opakovaných revizí protetické práce se všemi negativními důsledky.

U autotransplantace v tomto věku je nutné brát v potaz již víceméně dokončený vývoj kořene autotransplantovaných zubů, kdy musí být autotransplantace následně doplněna o endodontické ošetření. To může být komplikované zvláště u autotransplantací třetích molárů. Autotransplantace premolárů je možná ale pouze v případě, že pacient bude podstupovat ortodontickou terapii, v jejímž rámci bude potřeba extrahovat některé zuby. Nevýhodou je nepatrně nižší úspěšnost oproti implantologické terapii [7] a komplikovanější výchozí situace v případě selhání, což je ale kompenzováno nižšími finančními nároky, i přes případnou nutnost endodontického ošetření nebo zhotovení protetické práce. Největší výhodou je možnost provést výkon i před ukončením růstu. Se všemi náležitostmi musí být pacientka s doprovodem pečlivě seznámeni.

Po zvážení všech variant bylo po domluvě s rodiči pacientky rozhodnuto řešit náhradu zubu 11 autotransplantací zubu 45.

Ad 3: V rámci plánování časově náročné terapie je vhodné vzít v úvahu celkový stav chrupu. Z důvodu stěsnání dolního zubořadí byla pacientka rozhodnuta opakovaně absolvovat ortodontickou léčbu. Pro stanovení léčebného ortodontického plánu bylo potřeba vzít v úvahu anamnézu a postoj k léčbě, klinické ortodontické vyšetření, ortopantomogram, kefalogram s analýzou, studijní modely s analýzou, fotografickou extraorální a intraorální ortodontickou sadu.

Samozřejmou podmínkou jakékoliv komplexní rekonstrukční terapie je úprava ústní hygieny dentální hygienistkou a její pravidelné kontroly. Po provedení autotransplantace je nutná dispenzarizace s kontrolami vitality a zhotovením kontrolních rentgenologických snímků pro možné zhodnocení apozice tvrdých tkání v cavum pulpae a případné diagnostice resorptivních procesů.

Po důkladné CBCT analýze jsme pro autotransplantaci dali přednost zubu 45 před zubem 44 kvůli vhodnější anatomii kořene. Po konzultaci s ošetřujícím ortodontistou bylo rozhodnuto ortodonticky postupovat po autotransplantaci standardně „jakoby“ u extrakce tří premolárů (14, 24, 45). Plánovaná artikulace byla navržena v I. tř. v M dx., II. tř. v M sin., I. tř. v C dx. et sin (obr. 7). Zub 11 (45) bylo naplánováno nivelizovat dle linie gingivy s postupným provedením palatinálních zábrusů. Cílem bylo získat a udržet léčbou dobrou polohu, torzi a vztah řezáků. Plný fixní aparát bylo koncipováno rozšířit až po druhé moláry. Snahou bylo co možná nejvíce udržet symetrii ve frontálním úseku. Laterální úseky dolního zubního oblouku byly plánovány jako asymetrické. Ve finishingu bylo cílem zaměřit se na rozmístění mezer v okolí 11 (původně 45).

Vlastní chirurgický výkon byl proveden v únoru 2016 (obr. 8), (obr. 9), (obr. 10), (obr. 11). Výkon proběhl pod antibiotickou clonou per os Augmentin 2 g (SmithKline Beecham Pharmaceuticals, Worthing, Velká Británie) jednu hodinu před výkonem.

V lokální anestezii 2 ml Supracainu 4% (Zentiva, a. s., Praha, Česká republika) jsme nejprve přistoupili k přípravě lůžka v oblasti 11 pro přijetí transplantátu. Po incizi, respektující zachování co nejširší připojené gingivy, byla provedena preparace štoly kalibrovanými implantačními vrtáky 300 ot./sek., za důkladného chlazení a bez zbytečného tlaku kvůli prevenci přehřátí a traumatizace kosti.

Následovala šetrná extrakce zubu 45 a jeho okamžité přenesení do nově vytvořeného lůžka v oblasti 11. Vzhledem k okluzním poměrům bylo potřeba autotransplantát zanořit hlouběji do alveolu, abychom zamezili vzniku artikulačního traumatu (obr. 12). Zároveň bylo nutné několik týdnů po výkonu provést o cca 2 mm zábrus původně lingválního, nyní palatinálního hrbolku.

Transplantát byl flexibilně fixován křižným matracovým stehem přes okluzi a steh zajištěn tekutým kompozitním materiálem. Pacientka byla poučena o následné péči a byla předepsána antibiotika Augmentin 625 mg (SmithKline Beecham Pharmaceuticals, Worthing, Velká Británie) 2 tbl. po 6 hodinách po dobu čtyř dnů. Stehy byly odstraněny po dvou týdnech od výkonu a současně byl zhotoven kontrolní i. o. rtg snímek (obr. 13), (obr. 12).

Další kontroly vývoje periodontální štěrbiny a vytvoření lamina dura následovaly po jednom, respektive dvou měsících od výkonu, vždy současně s chladovou zkouškou vitality. Jelikož byla vždy přítomna vitální reakce transplantátu, upustili jsme od původního plánu endodontického ošetření.

V červnu 2016 byla zhotovena provizorní kompozitní dostavba zubu 11 (45), která byla průběžně upravována do ideálního poměru šířky a výšky ve vztahu k zubu 21 s ohledem na ortodontickou úpravu polohy zubu v mezeře (obr. 14), (obr. 15), (obr. 16).

Největší kontroverzí našeho postupu je ponechání autotransplantovaného zubu s prakticky dokončeným vývojem kořene bez endodontického ošetření. K tomuto postupu jsme se rozhodli z důvodu průkazné, byť lehce opožděné, vitální reakce zubu 11 po autotransplantaci.

Byli jsme si nicméně vědomi toho, že pokud pulpa zůstane po autotransplantaci vitální, dochází často k následné obliteraci dřeňové dutiny. Nedochází-li k ní, je nutné vycházet z toho, že se vitalita pulpy neobnovila a pulpa je nekrotická. I reakce na chlad může být falešně pozitivní. Při ponechané nekrotické dřeni hrozí výrazně vyšší riziko zevní zánětlivé resorpce kořene v raných fázích hojení.

V literatuře lze najít mnoho názorů na nutnost endodontického ošetření po autotransplantaci. Nejčastější doporučení vychází ze studií věnovaných zubům po avulzi, což nutně nemusí odpovídat situaci po autotransplantaci vzhledem k minimální extraorální době a omezené traumatizaci autotransplantovaného zubu [8]. U zubů ve 4. a 5. vývojovém stádiu kořene se doporučuje provést endodontické ošetření [9]. Na druhé straně existují studie, které zpochybňují provedení endodontického ošetření u všech autotransplantovaných zubů s ukončeným vývojem [10].

I v našem případě bylo nutné ve výsledku endodontické ošetření provést. Důvodem byl ale vznik externí cervikální invazivní resorpce (ECIR) III. třídy dle Heithersaye [11], jak ukazují rtg kontroly stavu (obr. 17), (obr. 18), (obr. 19), (obr. 20), (obr. 21). Po domluvě s pacientkou a rodiči jsme přistoupili k endodontickému ošetření a odstranění resorptivní tkáně tzv. vnitřním přístupem [12]. Po trepanaci dřeňové dutiny byla zastižena vaskularizovaná resorptivní tkáň v blízkosti cavum pulpae. Ve většině dřeňové dutiny byla již dřeň degenerativně změněná. Byla provedena exstirpace dřeně a mikroskopické endodontické ošetření kořenového kanálku s následným plněním ProRoot MTA (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) (obr. 22). Trepanační otvor byl adhezivně rekonstruován kompozitní výplní a po sejmutí fixního aparátu byla provedena finální rekonturace dostavby (obr. 23), (obr. 24), (obr. 25).

I na našem případě se tedy ukazuje, že zkouška vitality u autotransplantovaných zubů může poskytovat neúplné informace a resorptivní proces může probíhat i při pozitivní reakci na chlad. Jeví se nám jako vhodné, při ponechání autotransplantovaných zubů s dokončeným nebo téměř dokončeným vývojem kořene bez endodontického ošetření, doplnit zkoušku vitality dalšími pomocnými kontrolními postupy, zejména intraorálním rtg vyšetřením v intervalu minimálně 3 měsíců.

Při dnešní úrovni endodontických postupů je pak na zvážení, zda neprovádět endodontické ošetření autotransplantovaných zubů s ukončeným vývojem nebo téměř ukončeným vývojem jako pevnou součást terapeutického protokolu. A to ať už je provedeno před nebo po autotransplantaci. Vzhledem k náročnosti autotransplantačního protokolu a obtížnému záchytu komplikací a jejich potenciálu způsobit fatální neúspěch celé terapie, se nám tento závěr jeví jako zcela neoddiskutovatelný.

V rámci volby varianty chronologie možného postupu je třeba zmínit, že je jistě výhodnější autotransplantaci provést simultánně s extrakcí radixu. Chirurgická fáze je jednoznačně snazší než odložená autotransplantace. Relativní kontraindikací jednodobého postupu může být infekce v okolí extrahovaného radixu.

V našem případě byl odložený postup zvolen z důvodu časové urgentnosti extrakce radixu 11, přičemž pacientka neměla v tu dobu vyhovující ústní hygienu a nebyl časový prostor pro stanovení komplexního léčebného plánu a rozsáhlé diskuze možných léčebných postupů.

Je nutné ale zdůraznit, že dlouhodobá prognóza autotransplantátu je kompromisní vzhledem ke vzniku ECIR. Úspěšnost léčby této resorpce souvisí s kompletním odstraněním resorptivní tkáně, která ale nemusí být vždy možná. Po ukončení ortodontické léčby a stabilizaci stavu bude zvažováno zhotovení celokeramické fazety na zub 11.

Summary

Replacement of lost upper central incisor of 16-year-old patient

The loss of central incisor is one of the most demanding reconstruction treatmens for dentist, no matter if the reason of the loss is traumatic or conservative origin. The replacement of central incisor place high demands on aesthetics and function as well. If the loss occurs in youngsters we must put emphasis on development of jaw which modify our possible treatment modalities. This article presents a case report of replacement of upper central incisor by autotransplantation. Other possible treatment modalities as well as their advantages and disadvantages are discussed.

Obrazová dokumentace