Test 32

V roce 2016 byla delegována do naší praxe 34letá pacientka s estetickým problémem implantátu zavedeným v reg. 12 (obr. 1). V osobní anamnéze nebyla zjištěna žádná kontraindikace k provedení chirurgického výkonu v orofaciální oblasti, jednalo se o nekuřačku. Dle údajů poskytnutých pacientkou trpěla agenezí horních postranních řezáků. Po ortodontické léčbě a úpravě mezer v oblasti horních laterálních řezáků jí byly před 10 lety u praktického zubního lékaře zavedeny dva implantáty. Po půl roce po protetické sanaci implantátů došlo k selhání implantátu reg. 12 a byl explantován. Následně byl na jiném pracovišti proveden blíže nespecifikovaný augmentační výkon tvrdých tkání reg. 12 a zaveden nový implantát. Zhruba před rokem začalo docházet k úbytku měkkých i tvrdých tkání vestibulárně na implantátu reg. 12 a částečně na meziovestibulární straně zubu 11.

Při vstupním klinickém vyšetření byl zjištěn tento nález: nízká linie úsměvu, sanovaný chrup v normookluzi, stav parodontu odpovídající klinické diagnóze gingivitidy (suma PBI 25) s nálezem periimplantitidy u obou implantátů (obr. 2). Implantát reg. 12 je obnažen v cervikální oblasti a vestibulárně je přítomna zánětlivá měkká tkáň bez kostního podkladu, hloubka periimplantátového sulku je zde 6 – 7 mm. Kostní podklad papil meziálně i distálně zůstává z větší části zachován. Palatinálně hloubka sulku je 4 mm. Dle rtg obrazu implantátu se jedná o implantát Straumann, Standard Plus, tissue level, NN, 3,3 x 14 mm (obr. 3). Estetika měkkých tkání je nevyhovující, estetika protetického ošetření pro pacientku únosná. Implantát reg. 22 je pro pacientku esteticky únosný, se znaky počínající periimplantitidy a cirkulární hloubkou sulku 5 mm.

Dle rtg obrazu s pravděpodobně původním subkrestálním zavedením a charakteristikou interfacu se jedná nejspíše o Ankylos systém 3,3 x 9,5 mm. Pacientka neměla dokumentaci určující typy implantátů a sama si název použitého typu implantátu nepamatovala. Pokud bychom estetiku implantátů hodnotily dle jednoznačných kritérií score PES/WES [1], pak by implantát reg. 12 dosahoval podprůměrných hodnot kvůli nulovému zisku na úrovni estetiky gingivy (celkem 7 bodů) a implantát reg. 22 by dosahoval hodnot průměrných (celkem 14 bodů), přičemž maximální ohodnocení estetiky implantátu je hodnoceno 20 body.

Pacientka si přála řešit hlavně situaci v oblasti implantátu reg. 12.

Otázky:

1. Proč došlo k této komplikaci?

2. Jaké vyšetření je vhodné doplnit?

3. Jaké jsou možnosti ošetření?

4. Jak této komplikaci předejít?

Test 32 – řešení

Ad 1: K posouzení jednoznačné etiologie bychom museli mít k dispozici data před provedením první implantace. V případě agenezí laterálních řezáků v horní čelisti bývá alveol často primárně nedostatečný [2] a pro správné „3D“ zavedení implantátu s estetickým výsledkem je často nutná augmentace tvrdých, případně i měkkých tkání [3]. Nemohli jsme ani posoudit zvolený typ augmentace včetně použitého materiálu či postupu. Závěr z klinického vyšetření je, že pravděpodobně došlo k selhání augmentátu a typ implantátu, který byl zvolen, nebyl ideálně zaveden. V estetické oblasti je obecně vhodné využívat „bone level“ typ implantátu a nikoli „tissue level“. Je však nutné uvést, že v době ošetření firma Straumann pravděpodobně ještě neprodukovala bone level implantáty.

Ad 2: K posouzení pozice implantátu je vhodné doplnit CBCT vyšetření jednoznačně určující, zda hodnocený implantát splňuje kritéria „3D“ zavedení [4]. Pokud pacient nemá dokumentaci o typu zavedeného implantátu, pak jej můžeme přibližně určit dle rtg obrazu a svých znalostí různých implantačních systémů. S určitým omezením je možno využít i odkazu: https://whatimplantisthat.com. Nicméně nejsou zde akceptovány dotazy ohledně implantátů zavedených mimo USA a cena za určení typu implantátu dle zaslaného rtg je stanovena na 175 dolarů.

Ad 3: Při implantologickém řešení této situace jsou k dispozici dva přístupy. První spočívá v explantaci nevhodně zavedeného implantátu, opakování augmentace tvrdých i měkkých tkání a nové implantaci s opětovnou protetickou sanací implantátu. Druhý přístup je méně radikální a spočívá v částečném či úplném obnovení ztracených tkání vestibulárně se zachováním původního implantátu včetně původní protetické sanace.

Ad 4: Této komplikaci lze předejít důslednou analýzou tvrdých a měkkých tkání před provedením implantace a dodržováním všech podmínek nutných k získání estetického výsledku [4].

Vlastní řešení

Vzhledem k tomu, že pacientka v dané lokalitě již prodělala explantaci implantátu a rovněž prodělala augmentační postup s opakovanou implantací, volili jsme méně radikální terapeutický postup. Cílem bylo odstranění devastované měkké tkáně a obnova dostatečného množství keratinizované gingivy v okolí implantátu. To vše by mělo přispět ke stabilitě tkání v okolí implantátu a pokud možno k obnově estetiky. Z různých možností byl nakonec vybrán postup augmentace pouze měkkými tkáněmi při využití autogenních zdrojů. Konkrétně se jednalo o stopkatý lalok (posunutý laterálně a koronálně), v kombinaci s pojivovým štěpem.

Před provedením vlastního chirurgického výkonu byla pacientka instruována o nutnosti zlepšit úroveň hygieny v okolí implantátů. Měkké tkáně v době výkonu byly bez známek akutního zánětu a objemově stabilní (obr. 4). V lokální anestezii Supracain a při celkovém podání antibiotik v obvyklé terapeutické dávce (Augmentin 1 g) bylo nejprve provedeno odstranění zdevastovaných měkkých tkání v okolí implantátu (obr. 5). Povrch implantátu byl zbaven granulací a očištěn rotačním kartáčem s aplikací chlorhexidinového gelu (obr. 6). Po oplachu fyziologickým roztokem byly provedeny nářezy v měkkých tkáních technikou full, split a celý stopkatý lalok s apikální bazí mobilizován. Následoval odběr pojivového štěpu nesoucího epiteliální lem z patrového dvojitého nářezu [5]. Štěp byl fixován k povrchu implantátu závěsným neresorbovatelným stehem z monofilu (Resopren 6/0, Resorba) (obr. 7). Následoval laterální a koronální posun stopkatého laloku a jeho podrobná fixace opět neresorbovatelnými monofilovými stehy 6/0 přes fixovaný pojivový štěp (obr. 8). Cíleně byl volný lalok přetažen i přes epiteliální část štěpu. Tento postup zlepšuje vyhlídky na vitalitu i okrajové části štěpu a ta je pak zdrojem buněk keratinizované části gingivy.

Pacientka byla instruována o pooperační péči spočívající ve vynechání mechanické očisty místa operace na dobu 14 dnů. Byly jí doporučeny výplachy roztokem chlorhexidinu v 0,01% koncentraci. Pooperační péče byla spjata s dobráním antibiotik, aplikacím studených obkladů a případnou aplikací analgetik dle potřeby. Na odstranění stehů byla pacientka pozvána za 14 dní. Rovněž byla upozorněna (vzhledem k morfologii okolních tkání) na možnost vzniku defektu měkkých tkání na distální straně kořene zubu 11 s nutností druhotného chirurgického výkonu.

První kontrola proběhla za 14 dní po provedeném výkonu. Hojení probíhalo bez komplikací s minimálními pooperačními bolestmi, měkké tkáně kryjící implantát byly objemově stabilní (obr. 9). Další kontrola se uskutečnila za 3 měsíce. Měkké tkáně kryjící implantát byly klidné a papily distálně i meziálně byly z větší části obnoveny (PSI 2). Došlo k částečnému obnažení kořene zubu 11 distálně. Pacientka byla s výsledkem subjektivně spokojena (obr. 10).

Na další kontrolu spojenou s řešením recesu reg. 11 byla pozvána za 3 měsíce. Na tuto kontrolu se již nedostavila a přišla až po roce. Stav tkání v operované oblasti byl stabilní a esteticky porovnatelný se stavem 3 měsíce po výkonu (obr. 11). Došlo pouze k mírnému zvýraznění recesu vestibulárně. Sondáž periimplantátového sulku dosahovala hodnot do 3 mm po obvodu implantátu a nebylo zjištěno pozitivní BoP. Další ošetření už pacientka nepožadovala.

Diskuze

Příklad tohoto ošetření s sebou nese mnohé otázky týkající se vhodnosti daného postupu, dokonalosti výsledku a možnosti uplatnění jiných řešení ve spojitosti s jejich jednoznačnou prediktabilitou. Volba vhodného postupu je závislá nejen na znalostech a zkušenostech ošetřujícího lékaře, ale i na přáních a možnostech pacienta. V tomto případě bylo dosaženo určitého kompromisu, který přinejmenším zajišťoval stabilitu periimplantátových tkání.

Celá kazuistika zdůrazňuje nutnost výběru vhodného typu implantátu a dodržování zásad „3D“ implantace. Opačný přístup pak může vést k nestabilní situaci s obtížně řešitelnými komplikacemi.

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 32: The implant uncovering in the esthetic zone

The author describe a defect of hard and soft periimplant tissue in the esthetic zone. This esthetic disaster was solved by gentle mucogingival surgery without explantation of affected implant.

Key words: dental implant, implant esthetic, connective tissue graft

Obrazová dokumentace