Test 7 – 8

Na doporučení svého praktického zubního lékaře se na konziliární vyšetření dostavil 53letý pacient, nekuřák, celkově zdráv. Udává, že před cca 20 lety mu byl extrahován zub 16 pro endodontické komplikace. Při extrakci vznikla oroantrální (OA) komunikace, kterou se jeho ošetřující lékař pokusil neúspěšně uzavřít. Podobných pokusů proběhlo ještě několik – jak na stomatochirurgickém pracovišti, tak na ORL, bohužel však ani jeden z nich nebyl úspěšný. Pacient se s pronikáním tekutin z dutiny ústní do čelistní a návazně nosní dutiny v podstatě smířil a naučil žít. Na další pokusy o uzávěr OA komunikace rezignoval.

Se svým nynějším ošetřujícím zubním lékařem se dohodl na rozsáhlejší protetické rekonstrukci (výchozí stav viz OPG) (obr. 1a), (obr. 1b), která kromě implantologické a protetické rekonstrukce zahrnuje i zhotovení nového můstku na zubech 17 a 15. Na zubech se nyní nachází provizorní můstek s nevyhovující modelací mezičlenu (obr. 2) a (obr. 3). Otiskování zubů 15 a zejména 17 je výrazně komplikováno slizniční řasou zasahující až na patro (obr. 4). Tato řasa také omezuje čištění zubu 17 a znemožňuje modelaci mezičlenu 16 v budoucí protetické rekonstrukci. Navíc neplní ani svůj původní účel – tedy uzávěr OA komunikace, jak je patrné z RTG.

Otázky:

1. Který z problémů uvedených v úvodu je nejdůležitější?

2. Jak se lze vypořádat se slizniční řasou zasahující až na patro v oblasti 16?

3. Jak lze podobným problémům předejít?

Test 7 – 8  –  řešení

Ad 1: Jednoznačně největším problémem je přetrvávající OA komunikace. Pacienta dlouhodobě obtěžují nepříjemné vjemy provázející pronikání tekutin do čelistní a nosní dutiny. Další nezodpovězené otázky se budou pojit k pravděpodobným histologickým a funkčním změnám původního epitelu vystýlajícího čelistní a nosní dutinu, riziko malignizace apod. Přestože pacient jako hlavní problém vnímá dořešení protetické rekonstrukce, prioritou by měl být uzávěr OA komunikace a vytvoření podmínek pro protetickou rekonstrukci by mělo být až sekundární v závislosti na úspěchu či neúspěchu při řešení hlavního problému.

Uzávěr OA komunikace nepatří v praxi praktického zubního lékaře mezi zcela běžné výkony. Obecně se ale předpokládá, že by měl praktický zubní lékař zvládnout uzávěr komunikace lalokem, popř. zajistit jeho provedení po dohodě se specializovaným pracovištěm. Podle údajů pacienta se o uzávěr oroantrální komunikace neúspěšně pokusil nejprve praktický zubní lékař a poté opakovaně specializovaní lékaři.

Ad 2: Obnovení normálních poměrů na alveolárním hřebeni je možné. Pacientovi v oblasti 16 fakticky chybí vestibulum, protože zde byl tvářový lalok zřejmě opakovaně používán při pokusech o krytí OA komunikace. Cílem rekonstrukce by tedy mělo být obnovení vestibula a přirozeného průběhu mukogingivální hranice. Toho lze dosáhnout různými chirurgickými postupy, mezi nejvhodnější se však řadí apikální posun laloku vedoucí k prohloubení vestibula a následný přenos epitelového štěpu na lůžko tvořené periostem. Rizikem je však možné rozšíření OA komunikace a také přístup do této oblasti je výrazně horší než např. ve frontální oblasti, kde se prohlubování vestibula provádí častěji. Odstranění slizniční řasy, která silně znesnadňuje diagnostiku, však s sebou jako pozitivum nese získání přehledu o OA komunikaci.

Ad 3: Lze podobným problémům předejít? Prevencí vzniku OA komunikace je důkladná diagnostika před výkonem a pak samozřejmě maximálně šetrné provedení extrakce. Zejména u molárů je výhodné separovat jednotlivé kořeny a extrahovat každý zvlášť, je-li to možné. Když už OA komunikace vznikne, je důležité extrakční ránu dobře zašít a zajistit podmínky pro hojení – v dnešním provedení tedy mikrochirurgický přístup při použití zvětšovacích pomůcek (lupové brýle nebo mikroskop), čerstvé okraje rány bez epitelu na kontaktních plochách a dobře uvolněný vestibulární lalok.

Přehled o operačním poli a přístup k OA komunikaci silně omezuje řasa jdoucí z vestibula. Tato řasa navíc při žvýkání pohybuje kritickou oblastí, což silně zhoršuje podmínky pro hojení. Proto jsme se rozhodli nejprve zajistit přístup k OA komunikaci a stabilitu tkání. Výhodou je, že tak zároveň můžeme i prohloubit vestibulum. Po opatrné preparaci děleného/mukózního laloku v oblasti OA komunikace jsme již standardně preparovali mukózní lalok i na vestibulární straně alveolárního hřebene. Okraj laloku jsme potom apikálně fixovali do vestibula přibližně v úrovni mukogingivální hranice. Následoval odběr relativně slabého epitelového štěpu, který tvarově odpovídal periostálnímu loži vytvořenému apikálním posunem laloku (obr. 5). Štěp jsme fixovali několika stehy (obr. 6), které jsme po týdnu odstranili.

Za měsíc lze již tkáně označit za zhojené. Z obr. 7 je patrná přetrvávající OA komunikace na dvou místech. Přehlednost a přístup k operačnímu poli je však jednoznačně lepší, než byl v původní situaci. V dané situaci jsme pro krytí komunikace použili modifikaci techniky zvané insular flap. Oblast OA komunikace jsme nejprve horizontálně prořízli vestibulárně a orálně, ponechali jsme však lalok neporušený meziálně a distálně (obr. 8). Následně jsme tentýž řez na patře výrazně prodloužili jak meziálně, tak i distálně a preparovali jsme mukózní lalok jako při odběru pojivového štěpu (single incision technique). Ovšem neodebrali jsme štěp, ale vytvořenou pojivovou tkáň ponechanou na distální stopce jsme rotovali pod vytvořený tunelový lalok v místě OA komunikace (obr. 9). V podstatě jsme tak v tomto místě přidali jednu relativně silnou a dobře prokrvenou mezivrstvu. Vazivovou tkáň jsme fixovali jak vestibulárně, tak i orálně. K uzávěru rány na patře jsme použili standardní zkřížený matracový steh (obr. 10).

Při odstranění stehů po 10 dnech jsme zjistili dobré hojení v oblasti OA komunikace a poměrně rozsáhlé hojení per secundam na patře (obr. 11) a (obr. 12). Pacient udával úplné vymizení pronikání tekutin do čelistní a nosní dutiny. Bolestivost označoval za velmi omezenou, navzdory velké, sekundárně se hojící ploše.

Při kontrolním vyšetření po 3 měsících jsme zjistili velmi dobře zhojenou sliznici na patře, uzavřenou OA komunikaci a zároveň obnovenou hloubku vestibula v oblasti 16 (obr. 13). Nyní bylo možné přistoupit k již standardní protetické rekonstrukci a zhotovení můstku na zuby 17 a 15. Pacienta jsme proto odeslali zpět k doporučujícímu lékaři, který zhotovil definitivní můstek (obr. 14) a (obr. 15).

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 7–8: Long-time persisting oroantral communication

Oroantral communication may come from even a simple tooth extraction. If it occurs, it is mandatory to close it in order to stop oral liquids from penetrating into maxillary sinus. In the presented case study, closure was attempted several times regrettably without desirable results. Repeated attempts for closure led to changes in mucogingival morphology, e.g. depth of the vestibule and made further prosthetic restoration impossible.

Plastic periodontal surgery was used to firstly reconstruct the width of keratinized tissue and secondly a rotated su bepithelial insular flap from palate was used to succesfully close the oroantral communication. Prosthetic restoration followed 3 months later.

Obrazová dokumentace