LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Souhrn: Keratocystický odontogenní tumor (KCOT) je poměrně vzácné onemocnění postihující čelistní kosti, v největší míře mandibulu. Při klinickém a rentgenovém vyšetření je velmi snadno zaměnitelný za radikulární nebo folikulární cystu, jeho přítomnost potvrdí či vyloučí až histologické vyšetření. Přestože se jedná o benigní tumor, jeho nebezpečí spočívá v rychlém agresivním růstu a vysoké četnosti recidiv. Zanedbání nálezu tohoto tumoru může vést k vážným komplikacím, jako je infekce léze s rozvojem kolemčelistního zánětu, porucha senzitivní inervace příslušné oblasti, ale i různě rozsáhlá destrukce čelisti a prorůstání tumoru do okolních měkkých tkání. Jedinou možností řešení je vždy chirurgické odstranění léze.

Klíčová slova: keratocystický odontogenní tumor, keratocysta, recidiva, Gorlinův-Goltzův syndrom

Keratocystic Odontogenic Tumor

Review article

Summary: Keratocystic odontogenic tumor (KCOT) is a relatively rare disease affecting jaw bones, with higher prevalence in mandible. Clinical and radiographic diagnosis might be mistaken for radicular or follicular cyst; however, the definite diagnosis is determined by histologic examination. Despite its benign nature, KCOT is characterized for its fast aggressive growth and higher reccurence rate. When neglected, severe complications might occur: infectious complication, damage of sensitive innervation, destruction of jaw and ingrowth of the tumor to the surrounding soft tissues. The only reliable method of treatment is surgical removal.

Key words: keratocystic odontogenic tumor, keratocyst, reccurence, Gorlin-Goltz syndrome

Úvod

Keratocystický odontogenní tumor (KCOT) je stále více známý pod názvem keratocysta, přestože změna v nomenklatuře WHO proběhla již v roce 2005 (1). Klasifikován a nazván keratocystou byl tento tumor poprvé v roce 1956 Philipsenem, i když úplně poprvé byl zaznamenán mnohem dříve – v roce 1876 Mikuliczem. Tehdy byl popsán jako enigmatická vývojová cysta čelisti vyskytující se jako součást familiárního syndromu. V roce 1926 byla stejná léze čelisti popsána jako cholesteatom. Poprvé v roce 1945 byl dán do souvislosti s bazální dentální laminou nebo sklovinným orgánem, ve kterých je původ tohoto tumoru, tehdy byl popsán jako primordiální cysta (2).

Keratocystický odontogenní tumor: výskyt

Keratocystický odontogenní tumor se vyskytuje ve dvou formách: sporadická forma a KCOT v rámci Gorlinova-Goltzova syndormu. Sporadický KCOT je léze postihující čelistní kosti, dominantně mandibulu v oblasti úhlu s propagací do větve a těla (mnohdy ve spojitosti se zubem moudrosti). Zaznamenány jsou i případy, kdy KCOT není vůbec vázán na přítomnost zubu (lokalizován např. v kloubním výběžku man di bu ly) (obr. 1). KCOT postihuje i maxilu (zde je prevalence asi 2x nižší; maximum nálezů v čelistní dutině) (obr. 2).

KCOT je charakteristický rychlým agresivním růstem, má lokálně destruktivní potenciál. Jde o benigní lézi, která je ale právě kvůli svému chování a vysoké četnosti recidiv poměrně riziková. Maximum výskytu je ve 3. – 4. dekádě života (40 – 60 % všech KCOT), častěji se vyskytuje u mužů než u žen (3 – 8). Samostatný výskyt KCOT u dětí je vzácností; do deseti let věku dítěte se omezuje zpravidla jen na výskyt v rámci Gorlinova-Goltzova syndromu (Nevoid Basal Cell Carcinoma Syndrome, NBCCS). NBCCS je autosomálně dominantně dědičné onemocnění projevující se mnohočetným výsevem bazaliomů kůže a zvýšenou tendencí k tvorbě ne oplasmat, skeletálními abnormalitami (anomálie tvaru žeber, obratlů, lopatky; makrocefalie caput kvadratum a hypertelorismus) a mnohočetným výskytem KCOT čelistních kostí. První symptomy (především výskyt kožních bazaliomů) se mohou projevit u velmi malých dětí, ve většině případů se ale dostavují v druhém deceniu (9 – 11).

Původ KCOT, histologická charakteristika

KCOT je vývojová léze, jeho původ je v dentální lamině, bazálních buňkách orálního epitelu nebo zbytcích sklovinného orgánu. U sporadických forem i u KCOT při NBCCS byla prokázána spojitost s mutací tumor supresorového PTCH genu, který je lokalizován na 9. chromozomu q22.3-q31 (8). Histologicky je KCOT charakterizován přítomností keratinu uvnitř tumoru. Epitel tumoru je mnohovrstevný dlaždicový, pravidelný; nápadné bazální buňky mají hyperchromní palisádovitě uspořádaná jádra; typické je chybění epidermálních lišt (rete ridges). Povrch epitelu je zvlněný parakeratózou, méně často i ortokeratózou. Možné jsou pravidelné mitózy (obr. 3), (Obr. 4). V zevní vazivové stěně se nacházejí satelitní dceřiné buňky (3, 6, 12, 13).

KCOT vyskytující se v souvislosti s NBCCS mají rozdílný imunohistochemický fenotyp než sporadické formy. Metodou nepřímé imunohistochemie byla prokázána vyšší exprese proteinů Bcl-2, p27Kip1, c-erbB-2 a naopak nižší exprese proteinu Ki-67 u KCOT v rámci NBCCS ve srovnání se sporadickými KCOT. Zároveň u NBCCS KCOT byla prokázána mírnější zánětlivá odpověď. Imunohistochemická charakteristika poukazuje na rozdíl v obou typech KCOT – jejich biologickém potenciálu. Pomoci může při stanovení diagnózy a prognózy onemocnění (13).

Diagnostika a diferenciální diagnostika KCOT

Četnost záchytu v populaci není dramatická. Z 319 pacientů ošetřených v letech 2007 – 2013 v celkové anestezii s pracovní diagnózou cysta čelisti (jednalo se ve všech případech o rozsáhlé cysty) mělo 45 pacientů (14 %) histologicky verifikován keratocystický odontogenní tumor (nepublikovaná data Maxilofaciální chirurgie, Stomatologická klinika, 1. LF UK a VFN Praha). Pokud se klinicky manifestuje, projevuje se viklavostí zubů, jejichž radixy jsou do tumoru zavzaty; u větších tumorů vyklenutím ve vestibulu dutiny ústní nebo submandibulárně podle směru propagace. Při infekci fibrózní stěny tumoru je prvním příznakem zánět: otok, zarudnutí, hnisavá exsudace ze sulku zubu, eventuálně píštěle. Jindy může být prvním příznakem bolest nebo porucha senzitivní inervace v inervační oblasti 3. větve trojklanného nervu způsobená útlakem n. alveolaris inferior (4, 6, 8). Častěji ale KCOT bývá asymptomatický, nález bývá náhodný na panoramatickém rentgenovém snímku čelistí (OPG).

Na OPG nacházíme keratocystický tumor pod obrazem cystického projasnění čelistních kostí (nebo zastínění, pokud se nachází v čelistní dutině), vyskytuje se solitárně nebo mnohočetně (obr. 5). Obraz malých unicystických lézí je v podstatě identický s folikulární nebo radikulární/reziduální cystou (obr. 6), (Obr. 7). U rozsáhlejších tumorů nabývá charakteru multilokulární léze; diferenciálně diagnosticky dále koresponduje s ameloblastomem, vaskulárními malformacemi, hamartomy, odontogenními tumory nebo maligními neoplasmaty.

Pro detailní posouzení rozsahu tumoru a jeho souvislosti s okolními anatomickými strukturami zhotovujeme CT nebo cone beam CT (CBCT) (obr. 8), (Obr. 9). Magnetickou rezonanci (MRI) zpravidla nezhotovujeme, pro kostní struktury má minimální výpovědní hodnotu; i když může potvrdit klinickou diagnózu cysty/tumoru čelisti, pokud MRI zhotovujeme např. z jiné indikace. Stanovení diagnózy KCOT (stejně jako vyloučení ostatních výše zmíněných diagnóz) je možné výlučně na základě histologického vyšetření (4, 6, 8, 14, 15).

Terapie keratocystického odontogenního tumoru, recidivy

Léčba keratocystického odontogenního tumoru je vždy chirurgická. Metodou volby je enukleace celého tumoru, pouze marsupializace je nedostatečná. Jedinou výjimkou jsou rozsáhlé tumory (několik cm v průměru), kdy v první fázi lze přistoupit k marsupializaci. Po dekompresi tumoru postupně dochází k zmenšení jeho objemu a při dosažení velikosti okolo 2 – 3 cm v největším rozměru lze enukleovat. Rizikem odstranění velmi rozsáhlých tumorů v celku je patologická fraktura čelisti při jejím oslabení, vyšší pravděpodobnost infekce rány. Rozsáhlé defekty je navíc mnohdy žádoucí primárně rekonstruovat buď autologním kostním štěpem, nebo alogenním materiálem (3, 4, 6, 16).

KCOT jsou typické vysokou četností recidiv. Literatura udává 25 – 60% výskyt relapsu. Maximum popsaných recidiv keratocystického odontogenního tumoru je v rozmezí 5 – 7 let po prvním odstranění (4 – 6, 8, 17, 18). Důvod vysoké četnosti recidiv není jistě znám, v současné době existuje několik uznávaných teorií:

1) Tumor není odstraněn úplně, po nějaké době od operace opět dochází k aktivaci růstu (6). KCOT mají velmi tenkou fragilní stěnu (pokud již není zánětlivě změněná), při peroperační manipulaci s tumorem dochází relativně snadno k její ruptuře, to se stává příčinou ponechání mikroskopických zbytků tumoru in situ.

2) Ve stěně tumoru jsou přítomny dceřiné satelitní cysty, které jsou při manipulaci s tumorem implantovány do tkání, následně dojde k aktivaci jejich růstu (8, 19).

3) Nejedná se o recidivu onemocnění, ale o tvorbu tumoru ze zbytků dentální lišty/zbytků sklovinného orgánu de novo (8).

Dalším biologickou podstatou KCOT je riziko jeho maligní transformace, vznik karcinomu (primárně dlaždicobuněčný karcinom). U KCOT (i u odontogenních cyst) tento proces není častým jevem, predilekčně k malignizaci dochází u starších pacientů, specifické predispoziční faktory nejsou známy. Patogeneze pravděpodobně spočívá v malignizaci zbytků odontogenního vývojového epitelu. Rentgenologický obraz KCOT (i odontogenních cyst, jak je zmíněno výše) a malignizovaného KCOT je klinicky nerozlišitelný. Průkaz poskytuje až histologické vyšetření. Z tohoto důvodu je nutné dbát zvýšené pozornosti a právě pro riziko maligního potenciálu pacientovi nabídnout včasné řešení spočívající v chirurgickém odstranění léze (1, 10).

Alternativy léčby, zhodnocení

Právě ze snahy snížit čestnost recidiv se v současnosti enukleace keratocystického tumoru doplňuje buď mechanickou kyretáží kostní kavity (ručními nástroji, rotačním vrtákem), periferní ostektomií nebo chemickou kyretáží, tj. aplikací Carnoyova roztoku (60% etanol, FeCl3, kyselina octová a chloroform v poměru 6 : 1 : 1 : 3) na mulovém čtverci po dobu 2 x 60 vteřin s následnou irigací kavity fyziologickým roztokem. Další možností je kryokyretáž, tj. aplikace tekutého dusíku o teplotě -70 °C po dobu jedné minuty do kostní kavity. Poslední dvě zmíněné metody jsou založeny na povrchové nekrotizaci tkáně. Tento mechanismus předpokládá zničení zbytků buněk tumoru uvnitř kosti (8, 15, 17, 18, 20 – 23). Názory na použití všech těchto metod a především použití Carnoyova roztoku se různí. Za poměrně efektivní metodu považují použití Carnoyova roztoku Voorsmith nebo Stoelinga (19, 21), kdy rekurence tumoru se pohybuje mezi 0 – 11 % (výrazně nižší incidence ve srovnání s prostou enukleací), na druhou stranu např. Morgan (7) udává rekurenci 50 % při použití Carnoyova roztoku, tzn. vysoké hodnoty, v klinické praxi nepřípustné. Na našem pracovišti jsme srovnávali na souboru 22 pacientů použití Carnoyova roztoku po enukleaci s prostou enukleací, incidence recidiv byla identická (24).

Další autoři jako jedinou zaručenou metodu s dlouhodobě stabilními výsledky, nulovou hodnotou recidiv, udávají en bloc resekci čelisti (7, 8, 25). Autoři tohoto článku se domnívají, že jde o vcelku logický náhled. Nicméně je to řešení poněkud radikální a přistupujeme k němu pouze v případě tak rozsáhlých tumorů, které samy o sobě porušují kontinuitu čelisti. Dalším případem, kdy provádíme en bloc resekci čelisti, jsou opakované recidivy značně rozsáhlých tumorů (obr. 10).

Recidiva tumoru bývá stejně jako primární tumor ve většině případů asymptomatická, pro její záchyt je nutné rentgenologické vyšetření. OPG zhotovujeme nejdříve 18 měsíců po operaci, kdy teprve je možné odlišit recidivu od prázdné kostní kavity po odstranění. Recidivy KCOT nejsou výjimkou ani po deseti a více letech po jeho odstranění, doživotní dispenzarizace pacienta je žádoucí (6).

Závěr

Keratocystický odontogenní tumor není příliš častou diagnózou v rámci orální patologie. Přestože jde o benigní lézi, pro její lokálně agresivní chování je nutné k její terapii přistupovat s přiměřenou radikalitou. Léčba je vždy chirurgická, spočívá v kompletním odstranění tumoru. Při zanedbání KCOT, jeho ponechání v kosti, dochází k destrukci čelisti s rizikem vzniku patologické fraktury nebo infekčních komplikací. Nejrozsáhlejší defekty čelistí je nutné řešit resekcí, která i přes primární rekonstrukci pacienta značně hendikepuje. Právě proto k nálezu cystického útvaru na panoramatickém snímku čelistí je vždy nutné přistupovat s možností, že se může jednat právě o keratocystický odontogenní tumor (eventuálně jinou – i maligní patologickou lézi). Řešení je pak v rukou maxilofaciálního chirurga.

Obr. 1: Solitární KCOT úhlu a větve mandibuly vpravo, t. č. bez souvislosti s denticí, zda byl v minulosti v souvislosti např. se zubem 38, nevíme.
Obr. 2: CT obraz maxily, pravá čelistní dutina je téměř vyplněna cystickým útvarem, levá čelistní dutina je vyplněna zcela, přední stěna sinu je ztenčená, laterálně místy usurována tumorem; do tumoru je zavzat zub 18, odtlačen masou tumoru k mediální stěně maxilárního sinu. 20letý muž s Gorlinovým-Goltzovým syndromem.
Obr. 3: Histologický obraz KCOT.
Obr. 4: Histologický obraz KCOT.
Obr 5: Vícečetný výskyt KCOT mandibuly. Červená šipka označuje KCOT těla mandibuly, který je v souvislosti s apexem zubu 43. Oranžové šipky vymezují samostatný rozsáhlý KCOT těla, úhlu a větve mandibuly vpravo s postižením obou výběžků čelisti.
Obr. 6: Intraorální snímek KCOT, který může imponovat jako radikulární cysta od zubů 43, 44 nebo 45.
Obr. 7: Rozsáhlý cystický útvar dolní čelisti zashrnující apexy zubů celého kvadrantu.
Obr 8: CT snímek dolní čelisti, transverzální řez, ukazuje odontogenní keratocystický tumor těla mandibuly s destrukcí vestibulární kompakty a prorůstání do měkkých tkání.
Obr. 9: CT snímek dolní čelisti, parasagitální řez, zobrazuje multilokulární KCOT větve mandibuly.
Obr. 10: OPG, 63letá pacientka s agresivně rostoucím KCOT dolní čelisti, stav po opakovaných enukleacích s kyretáží a použitím Carnoyova roztoku; pro ztrátu kontinuity kosti řešení parciální resekcí mandibuly a primární rekonstrukcí dlahou.

Literatura

1. Philipsen HP. Keratocystic odontogenic tumour. In: Barnes L, Eweson JW, Reichart P, Sidransky D, editors. World Health Organization classification of tumours. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. 1st edition, IARC, Lyon, 2005, 306 – 307.

2. Nayak MT, Singh A, Singhvi A, Sharma R. Odontogenic keratocyst: What is in the name? J Nat Sci Biol Med, 2013, 4(2): 282 – 285.

3. Forssell K, Forssell H, Kahnberg KE. Recurrence of keratocysts. A long-term follow-up study. Int J Oral Maxillofac Surg, 1988, 17(1): 25–28.

4. Maera JG, Shah S, Li KK, Cunningham MJ. The odontogenic keratocyst: a 20-year clinicopathologic review. Laryngoscope, 1998, 108(2): 280–283.

5. Myoung H, Hong SP, Hong SD, Lee JI, Lim CY, Choung PH, Lee JH, Choi JY, Seo BM, Kim MJ. Odontogenic keratocyst: Review of 256 cases for recurrence and clinicopathologic parameters. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2001, 91(3): 328–333.

6. Marx RE, Stern D. Oral and Maxillofacial Pathology. A Rationale for Diagnosis and Treatment. 1st edition, Quintessence Publishing Co., Chicago, 2003, 590 – 602.

7. Morgan TA, Burton CC, Qian F. A retrospective review of treatment of the odontogenic keratocyst. J Oral Maxillofac Surg, 2005, 63(5): 635–639.

8. Madras J, Lapointe H. Keratocystic odontogenic tumour: reclassification of the odontogenic keratocyst from cyst to tumour. J Can Dent Assoc, 2008, 74(2): 165–165.

9. Gorlin RJ, Goltz R. Multiple nevoid basal cell epitheliomata, jaw cysts, bifid rib – A syndrome. N Engl J Med, 1960, 262: 908 – 911.

10. Pazdera J, Zbořil V, Tvrdý P. Odontogenní keratocysty – diagnostický a terapeutický problém? Stomatochirurgický občasník, 2010, 2: 1 – 6.

11. Kučerová R, Bienová M, Šantavá A. Gorlin-Goltzův syndrom. Dermatol praxi, 2007, 1(4): 175–176.

12. Emerson TG, Whitlock RIH, Jones JH. Involvement of soft tissue by odontogenic keratocysts (primordial cysts). Br J Oral Surg, 1972, 9(3): 181–185.

13. Kolár Z, Geierová M, Bouchal J, Pazdera J, Zboril V, Tvrdý P. Immunohistochemical analysis of the biological potential of odontogenic keratocysts. J Oral Pathol Med, 2006, 35(2): 75 – 80.

14. Ghali GE, Connor MS. Surgical management of the odontogenic keratocyst. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2003, 15(3): 383–392.

15. Ahlfors E, Larsson A, Sjögren S. The odontogenic keratocyst: a benign cystic tumor? J Oral Maxillofac Surg, 1984, 42(1): 10–19.

16. Pogrel MA. The keratocystic odontogenic tumour (KCOT) – an odyssey. Int J Oral Maxillofac Surg, 2015, 14 (12): 1565 –1568.

17. Vedtofte P, Praetorius F. Recurrence of the odontogenic keratocyst in relation to clinical and histologic features. A 20-year follow-up study of 72 patients. Int J Oral Surg, 1979, 8(6): 412–420.

18. Maurette PE, Jorge J, de Moraes M. Conservative treatment protocol of odontogenic keratocyst: a preliminary study. J Oral Maxillofac Surg, 2006, 64(3): 379–383.

19. Voorsmit RA, Stoelinga PJ, van Haelst UJ. The management of keratocysts. J Maxillofac Surg, 1981, 9(4): 228–236.

20. Pogrel MA, Jordan RC. Marsupialization as a definitive treatment for the odontogenic keratocyst. J Oral Maxillofac Surg, 2004, 62(6): 651–655.

21. Stoelinga PJ. Long-term follow-up on keratocysts treated according to a defined protocol. Int J Oral Maxillofac Surg, 2001, 30(1): 14–25.

22. Jensen J, Sindet-Pedersen S, Simonsen EK. A comparative study of treatment of keratocysts by enucleation or enucleation combined with cryotherapy. A preliminary report. J Craniomaxillofac Surg, 1988, 16(8): 362–365.

23. Schmidt BL, Pogrel MA. The use of enucleation and liquid nitrogen cryotherapy in the management of odontogenic keratocysts. J Oral Maxillofac Surg, 2001, 59(7): 720–725.

24. Levorová J, Machoň V, Grill P, Hirjak D, Foltán R. Keratocystic Odontogenic Tumour: Carnoy’s Solution. Prague Med Rep, 2015, 116(4): 303–313.

25. el-Hajj G, Anneroth G. Odontogenic keratocysts. A retrospective clinical and histologic study. Int J Oral Maxillofac Surg, 1996, 25(2): 124–129.