LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Souhrn: Vazy představují klíčovou součást čelistního (temporomandibulárního) kloubu. Podílejí se na spojení jeho součástí a v hraničních polohách vymezují pohyblivost kloubního spojení. Názvosloví těchto vazů není ve světové literatuře jednotné, řadu vazů mezinárodní anatomické názvosloví (Terminologia anatomica 1998) neuvádí vůbec. V práci je proto navržena vlastní klasifikace vazů na intrakapsulární, kapsulární a extrakapsulární, stejně jako klinicko-anatomické aspekty jednotlivých kloubních vazů ve světle nových zjištění, včetně jejich významu pro klinickou praxi zubního lékaře, maxilofaciálního chirurga či fyzioterapeuta.

Klíčová slova: čelistní kloub, temporomandibulární kloub, vaz, discus articularis, klinická anatomie

Clinical role of temporomandibular joint ligaments in new perspectives

Review article

Summary: Ligaments are crucial structures of the temporomandibular joint. They are involved in connecting its parts and limit its movement in marginal positions. The nomenclature of these ligaments is not unified, significant number of ligaments are not listed in the official anatomical nomenclature (Terminologia anatomica 1998). In this text, new classification of temporomandibular ligaments into intracapsular, capsular and extracapsular is presented, as well as their clinical-anatomical aspects in the light of new findings including their importance for clinical practice of dentist, maxillofacial surgeon or physiotherapist.

Key words: temporomandibular joint, ligament, articulating disc, clinical anatomy

Úvod

Opěrné a pohybové ústrojí se skládá z pojivové tkáně, kterou tvoří různé druhy vazivové, chrupavčité a kostní tkáně, jež vytvářejí zejména oporu ostatním částem těla, a dále svalové tkáně, která je vlastním vykonavatelem pohybu. Komplexně se fyziologií opěrného a pohybového ústrojí zabývá biomechanika, v orofaciální oblasti gnatologie. Lze říci, že gnatologie zkoumá vzájemné strukturální a funkční vztahy čelistí a zubů, zprostředkované funkcí svalů, čelistního kloubu a, nověji, rovněž krční páteře. Jedná se v principu o biomechaniku kraniovertebromandibulárního systému, která se snaží o fyzikální vyjádření jeho složitých funkcí a topografických vztahů [1].

Základním cílem gnatologie je dosažení harmonického uspořádání ve všech kloubech, vazech a svalech těla, zejména v cervikokraniomandibulárním systému. To značí takové uspořádání, při němž mají měkké tkáně přiměřené klidové napětí, kloubní plochy jsou v odpovídajícím postavení vůči sobě, v odpovídající vzdálenosti vůči sobě a pohybují se plynule po sobě, v optimálním rozsahu, bez zvukových fenoménů a bolesti. V centru tohoto systému stojí čelistní (temporomandibulární) kloub (articulatio temporomandibularis), což je nejsložitější pohybové ústrojí orofaciální oblasti. Jedná se o zcela ojedinělé spojení v lidském těle, které se rovněž označuje jako kraniomandibulární kloub. Kloubní hlavici tvoří caput mandibulae, („condylus mandibulae“, klinicky běžně „kondyl“), jenž je zakončením processus condylaris mandibulae, a kloubní jamka na spánkové kosti (fossa mandibularis), doplněná vpředu o tuberculum articulare. Vzhledem k tomu, že kloubní plochy tvoří hlavice, jamka a discus articularis, rozdělující kloubní dutinu na dvě nezávislé dutiny (horní diskotemporální kloubní prostor a dolní diskomandibulární kloubní prostor), hovoříme o kloubu složeném a funkčně o kloubu elipsovitém. Čelistní kloub patří mezi nejvytíženější klouby v lidském těle. Nedílnou součástí čelistního kloubu jsou kloubní vazy [1, 2, 3].

Obecná funkce vazů

Vazivová tkáň (textus fibrosus) je základním druhem pojivové tkáně. Mezi její hlavní funkce patří funkce podpůrná, imunitní a metabolická. Vazivo je rovněž důležitou zásobárnou látek, zejména vody, tuků a elektrolytů. Hraje také důležitou úlohu v procesu hojení, neboť má vysokou schopnost regenerace [4]. Většina vazů čelistního kloubu je tvořena hustou kolagenní vazivovou tkání, v níž převažuje mezibuněčná hmota nad buněčnou složkou. V mezibuněčné hmotě se nejvíce vyskytují kolagenní vlákna, z buněčných elementů zejména usedlé buňky (fibrocyty), zatímco bloudivé buňky jsou zastoupeny poměrně málo. V závislosti na stupni uspořádání rozdělujeme husté kolagenní vazivo na uspořádané a neuspořádané, přičemž vazy patří společně se šlachami mezi husté kolagenní vazivo, uspořádané do svazků [4]. Elastická vlákna, jež jsou uspořádána do souběžně probíhajících svazků, mají pro vysoký obsah proteinu elastinu žlutavý nádech a velkou pružnost. V oblasti čelistního kloubu je elastická vazivová tkáň zastoupena málo.

Vaz (ligamentum) stabilizuje kloub, podílí se na spojení kostí a v hraničních polohách vymezuje pohyblivost kloubního spojení. Představuje tedy pasivní, omezující součást pohybového ústrojí (angl. passive restraint device, restriction guidewire). Vazy nejsou, s výjimkou v těle poměrně vzácných elastických vazů, prvotně určeny k prodlužování – jsou proto na rozdíl od šlach méně odolné proti patologickému prodloužení až přetržení. U kolagenních vazů tedy nehovoříme o „natažení“ či „protažení“, které by vyvolávalo představu možnosti návratu, nýbrž o prodloužení – elongaci [5]. Ta je možná v rozsahu 20 – 30 % délky vazu, přičemž při každém natažení vazu dochází k přestavbě uspořádání vláken, případně opravě mikrotraumat. Každý vaz má však tuto schopnost – elongační kapacitu (angl. realignment capacity) – jen do určité míry, přičemž po jejím dosažení již dochází k významnému a nevratnému poškození vazu, ztrátě jeho pevnosti a poruše jeho stabilizační funkce – v případě kloubu to může významně přispět k jeho nestabilitě [6]. Elongační kapacitu lze přesáhnout jak opakovanými mikrotraumaty – repetitivní elongace, tak makrotraumatem – excesivní elongace [6]. Jejich odolnost vůči zátěži je nejvýraznější v dlouhé ose vazu, avšak dobře odpovídají i na zatížení mimo dlouhou osu. Snášejí větší napětí v délce, avšak menší celkové zatížení. Chování vazů v průběhu zátěže je závislé především na uspořádání vláken uvnitř vazu a na poměrném zastoupení kolagenních a elastických vláken. Vazy se průběžně přestavují v závislosti na mechanických silách působících na příslušný kloub. Většina vazů má určenu nejvyšší možnou délku, které mohou fyziologicky dosáhnout. Pokud jsou akutně nebo chronicky protahovány (elongovány) za tuto úroveň, dochází nejprve k dráždění jejich volných nervových zakončení se signalizací bolesti, následně k poškození a snížení jejich funkce, tedy i patologickému zvýšení pohyblivosti určitého kloubu (tj. nestabilitě kloubu), pokud je jejich účelem tento pohyb vymezovat. To může vést k poškození kloubních součástí, které se tímto dostávají mimo anatomicky vymezený rozsah [5]. V případě znehybění kloubu vazy rychle ztrácejí svou délku a mechanickou odolnost, přičemž jejich rehabilitace do původního stavu může trvat i rok [7].

Klasifikace vazů čelistního kloubu

Kloubní vazy (ligamenta articulationis temporomandibularis) zpevňují čelistní kloub, do jisté míry omezují jeho pohyby, a tím vymezují krajní polohy kloubu (angl. border movements). Součástí kloubních vazů jsou mechanoreceptory, odpovídající Golgiho šlachovým tělískům, specializovaným opouzdřeným vřetenovitým nervovým zakončením, která vnímají napětí jednotlivých vazů a tak včas signalizují do centrálního nervového systému jejich případné přepětí.

Názvosloví vazů čelistního kloubu není ve světové literatuře jednotné, řadu vazů mezinárodní anatomické názvosloví (Terminologia anatomica 1998) neuvádí vůbec [8] (tab. 1). Často jsou v literatuře zaměňovány zejména intrakapsulární a kapsulární kloubní vazy. V této práci předkládáme návrh vlastní klasifikace kloubních vazů čelistního kloubu, tj. rozdělení na tři skupiny: intrakapsulární, kapsulární a extrakapsulární (tab. 2). Důvodem pro toto rozdělení jsou především rozdílné funkce i patofyziologická hlediska vazů v těchto skupinách, které Terminologia anatomica ani klasické anatomické učebnice nezohledňují.

Intrakapsulární vazy

Intrakapsulární vazy (intraartikulární vazy; angl. intrinsic joint ligaments) zahrnují vazy, uložené uvnitř kloubu, tedy navnitř od kloubního pouzdra (capsula articularis). Někdy se nesprávně označují jako „kolaterální vazy“ – toto označení však není správné, neboť se nenacházejí na povrchu kloubního pouzdra jako jiné kolaterální vazy v těle. Jejich hlavním úkolem je vymezovat pohyblivost discus articularis, tedy v principu zajišťovat součinnost pohybů discus articularis a hlavice kloubu. Jinými slovy mají tedy zabraňovat mediálnímu či laterálnímu posunu (dislokaci) disku v průběhu pohybu hlavice, avšak umožňovat jeho ventrální či dorzální posun, tj. rotaci kolem dlouhé osy hlavice, která je plně fyziologická a je součástí fyziologické pohyblivosti hlavice [5]. Kromě toho jsou klíčovou strukturou, která společně s discus articularis rozděluje kloubní dutinu na zcela oddělenou horní a dolní část. Jsou tvořeny vazivovou tkání s vysokým obsahem vláken, jsou tedy velmi pevné, ale rovněž velmi málo elastické [5]. Tato vlákna jsou bohatě inervována a cévně zásobena, na přepětí či jiný typ poškození tedy reagují bolestí [5].

Ligamentum discale mediale (angl. medial discal ligament; medial discocondylar ligament) spojuje mediální okraj discus articularis a mediální pól caput mandibulae [7, 9]. Vzhledem ke svému uložení je klinicky nemožné jej vyšetřit pohmatem.

Ligamentum discale laterale (angl. lateral discal ligament; lateral discocondylar ligament) spojuje laterální okraj discus articularis a laterální pól caput mandibulae. Napíná se při laterálním posunu hlavice, při němž se discus articularis posouvá mediálně [7, 9]. Lze jej pohmatově vyšetřit při otevření úst na asi 30 mm, při kterém dochází ke zvýraznění laterálního posunu hlavice a většímu napětí ligamentum discale laterale. Zvýšená pohmatová citlivost až bolest je známkou nadměrného pohybu hlavice laterálně a/nebo posunu disku mediálně [6, 10, 11, 12].

Ligamentum discale anterius (angl. anterior discal/capsular ligament) spojuje ventrální část discus articularis (ventrální úpon disku) a ventrální okraj kloubní plochy hlavice.

Ligamentum discotemporale vyzařuje z dorzomediální části fossa mandibularis jako poměrně silný svazek tuhých kolagenních vláken a upíná do dorzomediální části discus articularis. Anatomicko-klinické studie ukázaly, že se zásadním způsobem uplatňuje při mediální luxaci discus articularis [11]. V některých pracích se tento vaz označuje po objeviteli jako Tanakův vaz (angl. Tanaka ligament). Toto eponymum je však užíváno prakticky jen úzkým okruhem obdivovatelů profesora Terryho Tanaky, který jej však z vrozené skromnosti odmítá (profesor Mariano Rocabado, osobní korespondence). Vzhledem k tomu, že je toto označení ostatními autory spíše zpochybňováno a do budoucna lze počítat s vymizením jeho užívání, uvádíme jej pouze pro úplnost.

Ligamentum discomallei (Pintův vaz; angl. discomallear ligament, Pinto's ligament) představuje rudimentární vaz, spojující kraniodorzomediální část dorzálního příčného pruhu discus articularis a kladívko (malleus) ve středoušní dutině, a to přestupem skrz laterální část jedné ze štěrbin ve spánkové kosti – fissura petrotympanica [13] (obr. 1). Přísně anatomicky vzato zde můžeme vymezit dvě části tohoto vazu, pars intraarticularis, část probíhající od discus articularisfissura petrotympanica, a pars tympanica, probíhající od fissura petrotympanica ke kladívku uvnitř středoušní dutiny; tato část se může spojovat s ligamentum mallei anterius, avšak není jeho synonymem, probíhá mediálně od něj [14]. Ligamentum discomallei probíhá souběžně s horní fibroelastickou lamelou bilaminární zóny disku, tj. mezi kraniodorzální synoviální membránou kloubního pouzdra a Zenkerovým retroartikulárním polštářem [14]. Zajímavé je, že zatímco horní fibroelastická lamela disku je velmi elastická, neobsahuje ligamentum discomallei prakticky žádná elastická vlákna – je složeno téměř výlučně z výrazně pevnějších vláken kolagenních [14, 15, 16]. In vivo, v artroskopickém obraze nebo při otevřené operaci čelistního kloubu, je vidět v dorzální části temporodiskálního kompartmentu kloubní dutiny jako membránou překrytý proužek (angl. sheet-covered rope), přičemž ona „membrána“ je dorzokraniální oblast synoviální vrstvy kloubního pouzdra. Masatoshi Ohnishi, zakladatel artroskopie čelistního kloubu, jej označuje jako „šikmou vyvýšeninu“ (angl. oblique protuberance) [17, 18]. Ligamentum discomallei je zbytkem šlachy jedné hlavy musculus pterygoideus lateralis, která v průběhu evoluce zanikla [14, 19]. U novorozence je fissura petrotympanica (Glaserova štěrbina) široce otevřena a průběh vazu je tak dobře patrný. V tomto období se také discus articularis pohybuje souběžně s kladívkem středního ucha, a to právě prostřednictvím ligamentum discomallei. Také se tudy mohou relativně snadno šířit zánětlivé procesy ze středouší do oblasti čelistního kloubu a naopak [14]. V pozdějším věku fissura petrotympanica apozicí kosti obemkne ligamentum discomallei velmi těsně, přestup zánětu touto štěrbinou tedy téměř nehrozí [14]. Otázkou zůstává, do jaké míry je zachován vzájemný funkční vztah kladívka a disku, ve smyslu pohyblivosti prostřednictvím ligamentum discomallei. Není vyloučeno, že poruchy disku mohou do jisté míry ovlivňovat funkci středoušních kůstek, což může vyvolávat patologické fenomény, např. hučení v uších (tinnitus) nebo pocit „zalehlého ucha“ [14, 19]. Když vezmeme v úvahu rozsah pohybů středoušních kůstek, u nichž již změna v řádu desetin milimetru je schopna zcela změnit signál předávaný z vnějšího do vnitřního ucha [20], není tento patofyziologický vztah vyloučen, byť dosud nebyl potvrzen [21]. V odborné literatuře se zpravidla poukazuje na skutečnost, že otologickou symptomatologii způsobují spazmy musculus tensor tympani, který má stejný zdroj inervace jako žvýkací svaly, a to v rámci komplexních poruch centrálního mastikačního konektomu [14, 22, 23]. To však disko-ligamentózní etiologii části těchto stavů samo o sobě nevylučuje. Další dosud sporná otázka zní, do jaké míry je ligamentum discomallei schopno bránit ventrální dislokaci disku. Po určitou dobu bylo jednou z léčebných možností onemocnění ligamentum discomallei vyvolání jizvení v oblasti tohoto vazu, přičemž novotvořená jizva měla bránit ventrálnímu posunu disku – dlouhodobé výsledky těchto výkonů však žádný léčebný účinek neprokázaly [14, 24], pravděpodobně proto, že etiologie ventrální dislokace disku byla jiná než ochablost popisovaného vazu.

Kapsulární vazy

Pouzdrové (kapsulární vazy; ipsikapsulární vazy; ipsiartikulární vazy; „kolaterální vazy“; angl. ipsiarticular ligaments, collateral ligaments) jsou uloženy zevně na kloubním pouzdru, jež zpevňují (obr. 2). Odpovídají klasickým postranním (kolaterálním) vazům jiných kloubů [25]. V literatuře jsou popisovány různě, od pouhého ztluštění kloubního pouzdra až po samostatné vazy, což na jejich významu nijak neubírá. Omezují pohyblivost hlavice kloubu především mediálním, laterálním a kaudálním směrem. Jsou bohatě cévně zásobeny a inervovány. Na přepětí či jiný typ poškození reagují zánětlivou reakcí a bolestí [5].

Ligamentum laterale (ligamentum temporomandibulare) spojuje spánkovou kost s dolní čelistí na vnější straně. Sestává ze dvou hlavních částí: pars obliqua et transversa. Pars obliqua (angl. oblique portion) je širší povrchová šikmá složka rozepjatá od laterálního povrchu tuberculum articulare a processus zygomaticus ossis temporalis dorzokaudálním směrem k laterálnímu povrchu collum mandibulae. Sklon tohoto vazu k vodorovné rovině je přibližně 70° [19]. Zabraňuje nadměrnému posunu hlavice kaudálně a dorzokaudálně, čímž také brání dislokaci discus articularis ventromediálně [19]. Při otevírání úst je pars obliqua klíčová, neboť vymezuje hranice počáteční rotace hlavice, na jejímž konci, na němž dosáhne maximálního fyziologického napětí (odpovídající otevření úst na přibližně 20 mm), převádí pohyb kloubní hlavice z rotace na translaci ventrokaudálním směrem [5, 9]. Tento rys je evolučně podmíněný, charakteristický pro lidi a souvisí se vzpřímenou polohou [26, 27]. Pokud by totiž hlavice čelistního kloubu při otevření pouze rotovala, dostal by se dolní okraj těla dolní čelisti brzy do blízkosti submandibulárních a retromandibulárních krčních orgánů, které by takto dráždil a následně utlačoval [5, 9]. Pars transversa je užší hluboká vodorovná složka, rozepjatá od laterálního povrchu tuberculum articulare a processus zygomaticus ossis temporalis dorzálním směrem k laterálnímu pólu hlavice a následně k dorzolaterální části discus articularis. Omezuje posun hlavice a disku směrem dozadu, čímž chrání struktury Zenkerova retroartikulárního polštáře před útlakem zadní části hlavice a rovněž chrání musculus pterygoideus lateralis proti přepětí tím, že brání nadměrnému dorzálnímu posunu diskokondylárního komplexu [5]. Dále napomáhá udržet správnou polohu kloubního disku ve vztahu ke kloubní hlavici [28].

Jako makroskopicky i mikroskopicky zřetelný vaz jej lze popsat jen u 40 % jedinců, v ostatních případech jde spíše o ztluštění laterální části capsula articularis než o skutečný vaz [29]. Někteří autoři, zejména z USA, jej proto jako samostatný vaz neuznávají [18]. Funkčně je však velmi důležitý, zejména jeho pars obliqua. Jeho význam si uvědomíme v okamžiku závažného úderu do dolní čelisti, při němž zabraňuje dorzálnímu posunu hlavice do té míry, že namísto jejího vražení do Zenkerova retroartikulárního polštáře nebo střední lebeční jámy dojde spíše ke zlomenině krčku dolní čelisti [5].

Poškození ligamentum laterale výrazně zhoršuje stabilitu celého čelistního kloubního komplexu se sklonem k dislokaci disku a následně jeho závažnému poškození. Pro klinickou praxi zubního lékaře má také význam, že při poškození ligamentum laterale dochází ke ztrátě reproducibility při registraci centrické polohy dolní čelisti – snahy o nalezení této polohy se tak stávají prakticky nemožnými a pokud není nejprve řešeno primární onemocnění čelistního kloubu, může jakákoli změna okluzně-artikulačních poměrů způsobit závažné iatrogenní škody na celém stomatognátním systému [1, 6, 19, 30].

Vyšetření ligamentum laterale je proveditelné neinvazivně, v rámci somatického vyšetření pacienta, náleží však výlučně do rukou specialistů, neboť při použití neadekvátních sil či manipulace je zde riziko poškození tohoto vazu či dalších struktur čelistního kloubu.

V praxi se ligamentum laterale vyšetřuje tak, že pacient otevře ústa na asi 20 mm a lékař uchopí boční část jeho dolní čelisti na vyšetřované straně tak, že se palcem opírá o dolní stoličky a ostatními prsty fixuje tělo dolní čelisti zdola. Druhá ruka je přiložena na čele pacienta a fixuje tak hlavu. Nejprve provádíme po dobu 6 – 10 vteřin mírné ventrodorzální posuny hlavice, kterými poněkud uvolníme kloubní pouzdro. Pokud již v této fázi pociťuje pacient nepohodlí, vyšetření zastavíme. Následně posouváme šetrně hlavici dorzokaudálně až do bodu, v němž cítíme mírné napětí. Důležitá je šetrnost, neboť v kloubu dochází k minimálnímu posunu, v řádu nejvýše několika milimetrů. Pozitivita tohoto vyšetření značí habituální dislokaci hlavice dorzokaudálně, v níž dochází k nadměrnému natažení ligamentum laterale a ke ztrátě fyziologického kontaktu kloubních ploch. Zpravidla je příčinou artikulační překážka v molárovém úseku chrupu.

Pozitivitu příznaku není radno podceňovat, neboť je příznakem nestability celého čelistního kloubu se sklonem k dislokaci disku a následně jeho závažnému poškození, včetně výše zmíněné ztráty centrické polohy dolní čelisti. Pozitivitu tohoto vyšetření často doprovází hyperaktivita a pohmatová bolestivost dorzální části (vodorovných vláken) musculus temporalis a venter posterior musculi digastrici, které táhnou dolní čelist dozadu a působí tak přepětí ligamentum laterale. Dlouhodobě zvýšené napětí tohoto vazu vede k jeho nevratnému poškození a trvalé nestabilitě čelistního kloubu. Při zjištění tohoto příznaku je proto důležitá co nejčasnější léčba [6].

Ligamentum mediale je označení pro zesílení kloubního pouzdra na mediální straně kloubu. Vaz běží od mediálního okraje fossa mandibularis ossis temporalis k mediální části collum mandibulae. Pohmatově jej vyšetřit prakticky nelze.

Extrakapsulární vazy

Extrakapsulární vazy (extraartikulární vazy, přídatné vazy čelistního kloubu; angl. extrinsic/accessory joint ligaments) zpevňují kloub nepřímo [29, 31] (obr. 2, 3).

Ligamentum sphenomandibulare je v klasických učebnicích popisováno a zobrazováno jako poměrně silný vaz, běžící od spina ossis sphenoidalis ventrokaudálním směrem, který se rozšiřuje v blízkosti úponu na lingula mandibulae [25, 32]. Vaz překrývá z mediální strany vstup do canalis mandibulae zvaný foramen mandibulae. Do kanálku pak mezi ligamentum sphenomandibulare a ramus mandibulae vstupují arteria, vena et nervus alveolaris inferior.

Úpon vazu na dolní čelist je rozdělen průběhem arteria, vena et nervus mylohyoideus (z laterální strany na mediální) na dvě části: pars anterior, jež se upíná na lingula mandibulae, a pars posterior, jež se upíná o něco níže, pod sulcus mylohyoideus mandibulae. Úkolem vazu je také chránit nervově-cévní svazek před stlačením.

Ligamentum sphenomandibulare slouží do jisté míry jako osa, okolo níž se otáčí čelistní kloub při translačním pohybu, aktivovaném stejnostranným musculus pterygoideus lateralis [5]. Kromě toho omezuje hypermobilitu mandibuly ve smyslu protrakce, neboť omezuje oddálení kloubní hlavice a jamky. Jeho význam v omezování pohybu hlavice dolní čelisti je však spíše přeceňovaný [5]. Některé práce hovoří v tom smyslu, že kdyby byl vaz tak napjatý a tak silný, jako je zobrazován klasickými anatomickými učebnicemi, nebylo by vůbec možné otevřít ústa – ve skutečnosti je totiž relativně velmi volný a spíše slabší [14] (obr. 4).

Vývojově je ligamentum sphenomandibulare založeno jako spojení perichondria Meckelovy chrupavky (cartilago arcus pharyngei primi) v prvním žaberním oblouku a základu kladívka (malleus) [19]. Vývojově správnější je proto nazývat jej ligamentum malleomandibulare [14], anatomické názvosloví však zatím s tímto názvem nepočítá [8]. Přísně anatomicky vzato zde můžeme vymezit dvě části tohoto vazu, pars externa, část probíhající od lingula mandibulae k fissura petrotympanica, a pars interna, která probíhá od fissura petrotympanica ke kladívku uvnitř středoušní dutiny; tato část odpovídá ligamentum mallei anterius (Casseriův vaz) [14].

U dospělého je spojení kladívka a dolní čelisti uskutečněno skrz fissura petrotympanica jakožto spojení některých vláken ligamentum sphenomandibulare a ligamentum mallei anterius [19, 32] (obr. 5). Toto spojení může vysvětlovat hučení v uších (tinnitus) a pocity „zalehnutí uší“ u některých pacientů s poruchami čelistního kloubu [33], zejména v případech, v nichž je poměrně slabě vyvinut začátek vazu na spina ossis sphenoidalis a převažuje úpon na kladívko středního ucha, to vše při poměrně málo uzavřené fissura petrotympanica [34]. Pokud je přítomna tato predispozice, může také dojít na podkladě závažného traumatu dolní čelisti k porušení integrity vysoce jemného mechanizmu středoušních kůstek s rozvojem řady dalších otologických obtíží [35, 36].

V kontextu klinické anatomie je však důležité zdůraznit, že ligamentum sphenomandibulare nemá žádné známé spojení s discus articularis čelistního kloubu, v celém svém průběhu je navíc zcela odděleno od intraartikulárního ligamentum discomallei [19]. Dislokace discus articularis mediálním směrem tedy nijak neovlivňuje ligamentum sphenomandibulare, může však vést k útlaku či dráždění chorda tympani v oblasti fissura petrotympanica s rozvojem parestezií příslušné poloviny jazyka [37]. To je dáno skutečností, že chorda tympani prokazatelně obsahuje i relativně malý počet somatosenzitivních nervových vláken [38, 39], byť tuto skutečnost klasické anatomické učebnice neuvádějí [32, 40].

Za klinicky významnou zmínku stojí, že samostatná mediální dislokace disku je výjimečným stavem, se kterým se v praxi téměř nesetkáváme (to se kromě ligamentum sphenomandibulare týká také ligamentum discale laterale). Častější je ventromediální dislokace disku před kloubní hlavici, k jehož návratu, provázenému typickým lupnutím, dochází během translační fáze otevírání úst. Klinicky je tento stav, ventromediální repozice disku s repozicí, charakterizován typickým esovitým (deflekčním) pohybem dolní čelisti při otevírání úst, jež uhýbá na postiženou stranu a v okamžiku návratu (repozice) disku k dorovnání pohybu ke střední čáře. Rozsah otevírání úst nebývá zpravidla omezen. Lupnutí je u dislokace reciproční – při elevaci mandibuly je méně výrazné (dislokace disku), při depresi mandibuly bývá naopak výraznější (repozice disku). Ve dvou třetinách případů bývá přítomna i bolest [18].

Raphe pterygomandibularis (raphe buccopharyngea, ligamentum pterygomandibulare) běží od hamulus pterygoideus laminae medialis processus pterygoidei ossis sphenoidalis na mediální okraj fossa retromolaris mandibulae, za úroveň poslední stoličky (trigonum retromolare), do blízkosti dorzálního okraje linea mylohyoidea. Vaz je podkladem slizniční řasy – plica pterygomandibularis, která je využívána jako orientační bod při zavedení anestezie k foramen mandibulae. Mediálně jej lze snadno vyhmatat. Laterálně je vaz oddělen od ramus mandibulae tenkou vrstvou vmezeřeného vaziva s individuálně různým množstvím tukové tkáně. Napíná se při posunu čelisti dolů a dopředu. Dorzálně od něj začíná musculus constrictor pharyngis superior a ventrálně od něj musculus buccinator [32].

Vaz omezuje rozsah pohybů dolní čelisti (deprese, protrakce), pohyby hlavice čelistního kloubu však zásadně neovlivňuje. Funguje jako součást svalového řetězce musculus constrictor pharyngis superior – musculus buccinator – musculus orbicularis oris, jenž se uplatňuje při retrakci dolní čelisti tím, že přibližuje oblast středu dolní čelisti ke krční páteři [11].

Ligamentum stylomandibulare („ligamentum stylohyoideomandibulare“) je silný plochý pruh vaziva, rozepjatý mezi processus styloideus a ligamentum stylohyoideum na jedné straně a zadním okrajem ramus et angulus mandibulae na straně druhé. Probíhá ventromediokaudálně. Jedná se o derivát lamina profunda fasciae parotideae [32]. Představuje několik vazivových proužků, odvozených od lamina prevertebralis fasciae cervicalis, které funkčně souvisejí s fascií musculus pterygoideus medialis [19]. Začíná od něj malá část musculus styloglossus a někdy se k němu připojuje i malá část fascie venter posterior musculi digastrici. V hloubce se připojuje na septum styloideum. Vaz odděluje prostor glandula parotidea (spatium parotideum v rámci regio parotideomasseterica) od prostoru glandula submandibularis (spatium submandibulare). Při otevřených ústech je uvolněn, napíná se při protrakci (předsunutí) dolní čelisti [5].

Jeho skutečný význam při stabilizaci a podpoře čelistního kloubu je však sporný. Uvádí se, že omezuje hypermobilitu dolní čelisti ve smyslu protrakce. Při ortognátních operacích zahrnujících posun dolní čelisti v předozadním směru je považován za jednu z příčin relapsu skeletální vady [19]. Ligamentum stylomandibulare představuje důležitou strukturu pro orientaci při retromandibulárních chirurgických přístupech k arteria carotis externa [19].

Kalcifikace ligamentum stylomandibulare může přispívat k rozvoji klinické symptomatologie Eagleova syndromu, tj. vytvoření patologického processus styloideus elongatus, který vzniká především na podkladě kalcifikace ligamentum stylohoideum. Tento patologicky dlouhý processus styloideus může následně omezovat pohyblivost hlavy nebo dráždit kmen nervus glossopharyngeus až k bolesti (stylalgie) [41] (obr. 6). Mezi další příznaky Eagleova syndromu patří hlavně pocit cizího tělesa v krku, obtíže s polykáním, závratě nebo synkopy (symptomatologie podobná ischemické atace nebo cévní mozkové příhodě na podkladě komprese arteria carotis interna). Etiologických faktorů tohoto syndromu je řada, patří sem například poruchy kalciofosfátového metabolismu (sekundární hyperparatyreóza). Podrobnější rozbor tohoto syndromu přesahuje zaměření této publikace a zájemce proto odkazujeme na příslušnou literaturu [5, 18, 31, 41].

Závěr

V posledních desetiletích došlo k výraznému nárůstu znalostí o stavbě a funkci vazů čelistního kloubu. Znalost klinické anatomie intrakapsulárních, kapsulárních i extrakapsulárních vazů čelistního kloubu má velký význam v praxi zubního lékaře, maxilofaciálního chirurga i fyzioterapeuta, neboť umožňuje chápat funkci čelistního kloubu v širších souvislostech, a to jak ve smyslu etiopatogeneze, tak diagnostiky či léčby.

Obr. 1: Vývoj ligamentum discomallei. T – pars squamosa ossis temporalis. CC – růstová chrupavka hlavice dolní čelisti. D – discus articularis. ST – processus styloideus ossis temporalis. TY – pars tympanica ossis sphenoidalis. MC – Meckelova chrupavka. LP – musculus pterygoideus lateralis. 1 – ligamentum discale laterale. 2 – horní fibroelastická lamela discus articularis. 3 – ligamentum discomallei. 4 – dolní fibroelastická lamela discus articularis. Modifikováno podle Cheynet et al. [14].
Obr. 2: Vazy čelistního kloubu. Pohled z laterální strany. 1 – ligamentum stylomandibulare. 2 – pars obliqua ligamenti lateralis. 3 – meatus acusticus externus. 4 – processus styloideus ossis temporalis. 5 – incisura mandibulae. 6 – tuberositas masseterica. 7 – sutura zygomaticotemporalis. Modifikováno podle Šedý [1].
Obr. 3: Vazy čelistního kloubu. Pohled z mediální strany. 1 – ligamentum stylomandibulare. 2 – ligamentum sphenomandibulare. 3 – ligamentum mediale. 4 – raphe pterygomandibularis. 5 – ligamentum pterygospinale. 6 – hamulus pterygoideus. 7 – sulcus mylohyoideus. 8 – lamina medialis processus pterygoidei ossis sphenoidalis. 9 – lamina lateralis processus pterygoidei ossis sphenoidalis. 10 – concha nasalis inferior. 11 – sutura pterygopalatina. Modifikováno podle Šedý [1].
Obr. 4: Ligamentum sphenomandibulare – srovnání klasického anatomického schématu (vlevo – označeno šipkou) a skutečného stavu (vpravo). SM – ligamentum sphenomandibulare, část upínající se na spina ossis sphenoidalis. MM – ligamentum sphenomandibulare, část pokračující do středoušní dutiny. PM – raphe pterygomandibularis. STM – ligamentum stylomandibulare. Modifikováno podle Cheynet et al. [14].
Obr. 5: Vazivové spojení oblasti čelistního kloubu a středního ucha na příčném řezu. 1 – ligamentum discomalleare. 2 – ligamentum sphenomandibulare. M – malleus. D – discus articularis. Modifikováno podle Cheynet et al. [14].
Obr. 6a: 1. varianta processus styloideus elongatus na výřezech z panoramatických (OPG) snímků.
Obr. 6b: 2. varianta processus styloideus elongatus na výřezech z panoramatických (OPG) snímků.
Obr. 6c: 3. varianta processus styloideus elongatus na výřezech z panoramatických (OPG) snímků.
Obr. 6d: 4. varianta processus styloideus elongatus na výřezech z panoramatických (OPG) snímků.
Tabulka 1: Vazy čelistního kloubu podle Terminologia anatomica [8]
Tabulka 2: Nová klasifikace vazů čelistního kloubu

Literatura

1. Šedý J. Kompendium stomatologie I. 1. vydání. Praha: Triton; 2012.

2. Šedý J, Foltán R. Klinická anatomie zubů a čelistí. 1. vydání. Praha: Triton; 2010.

3. Tamimi D, Hatcher D. Specialty imaging. Temporomandibular joint. 1. vydání. USA: Elsevier; 2016.

4. Konrádová V, Uhlík J, Vajner L. Funkční histologie. 1. vydání. Praha: H & H; 2000.

5. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 7. vydání. USA: Elsevier; 2013.

6. Rocabado M. Cranio-cervical and cranio-mandibular dysfunctions. Diagnosis and approach to treatment of temporomandibular joints. 1. vydání. Chile: Instituto Rocabado; 2019.

7. Rocabado M, Iglarsh ZA. Musculoskeletal approach to maxillofacial pain. 1. vydání. Philadelphia, USA: J. B. Lippincott Comp.; 1991.

8. Federative Committee on Anatomical Terminology (FCAT). Terminologia anatomica. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1998.

9. Dawson PE. Functional occlusion. From TMJ to smile design. 1. vydání. St. Louis, USA: Elsevier; 2007.

10. Rocabado M. Atlas Clinico. 1. vydání. Chile: Cedime; 2011.

11. Rocabado M. Theoretical and Hans-on Master class. Cervical and craniomandibular dysfunctions. Rumunsko: SynergyOAcademy; 2018.

12. Rocabado M. Theoretical and Hans-on Master class II. Cervical and craniomandibular dysfunctions. Rumunsko: SynergyOAcademy; 2018.

13. Komori E, Sugisaki M, Tanabe H, Katoh S. Discomalleolar ligament in the adult human. Cranio. 1986; 4: 299 – 305.

14. Cheynet F, Guyot L, Richard O, Layoun W, Gola R. Discomallear and malleomandibular ligaments: anatomical study and clinical applications. Surg Radiol Anat. 2003; 25: 152 – 157.

15. Scapino RP. The posterior attachment: its structure, function, and appearance in TMJ imaging studies. Part 1. J Craniomandib Disord. 1991; 5: 83 – 95.

16. Scapino RP. The posterior attachment: its structure, function, and appearance in TMJ imaging studies. Part 2. J Craniomandib Disord. 1991; 5: 155 – 166.

17. Ohnishi M. Arthroscopy of the temporomandibular joint. J Stomatolog Soc Jpn. 1975; 42: 207 – 213.

18. Machoň V a kol. Atlas léčby onemocnění temporomandibulárního kloubu. 1. vydání. Praha: Triton; 2014.

19. Connelly ST, Tartaglia GM, Silva RG. Contemporary management of temporomandibular disorders. Fundamentals and pathways to diagnosis. 1. vydání. Switzerland: Springer; 2019.

20. Králíček P. Úvod do speciální neurofyziologie. 3. vydání. Praha: Galén; 2011.

21. Ioannides CA, Hoogland GA. The disco-malleolar ligament: a possible cause of subjective hearing loss in patients with temporomandibular joint dysfunction. J Maxillofac Surg. 1983; 11: 227 – 231.

22. Lund JP, Donga R, Widmer CG, Stohler CS. The pain-adaptation model: a discussion of the relationship between chronic musculoskeletal pain and motor activity. Can J Physiol Pharmacol. 1991; 69: 683 – 694.

23. Nakamura Y, Katakura N. Generation of masticatory rhythm in the brainstem. Neurosci Res. 1995; 23: 1 – 19.

24. Chossegros C, Falanga HJ, Cheynet F, Arnaud R, Jian S, Blanc JL. Therapeutic arthroscopy for recurrent temporomandibular luxation. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1998; 99: 115 – 119.

25. Čihák R. Anatomie 1. 2. vydání. Praha: Grada publishing; 2001.

26. Lieberman DE. Evolution of human head. 1. vydání. USA: Belknap press; 2011.

27. Šedý J. The Evolution of the Human Head. Recenze. LKS. 2019; 29(2): 38.

28. Stelzenmueller W, Umstadt H, Weber D, Goenner-Oezkan V, Kopp S, Lisson J. Evidence – The intraoral palpability of the lateral pterygoid muscle – a prospective study. Ann Anat. 2016; 206: 89 – 95.

29. Nell A, Niebauer G, Sperr W, Firbas W. Special variations of the lateral ligament the human TMJ. Clin Anat. 1994; 7: 267 – 270.

30. Šedý J. Kompendium stomatologie II. 1. vydání. Praha: Triton; 2016.

31. Von Arx T, Lozanoff S. Clinical oral anatomy. A comprehensive review for dental practitioners and researchers. Switzerland: Springer; 2017.

32. Williams PL, Bannister H (Eds.). Gray's anatomy. 38. vydání. New York: Churchill Livingstone; 1995.

33. Loughner BA, Larkin LH, Mahan PE. Discomalleolar and anterior malleolar ligaments: possible causes of middle ear damage during temporomandibular joint surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1989; 68: 14 – 22.

34. Burch JG. The cranial attachment of the sphenomandibular (tympanomandibular) ligament. Anat Rec. 1966; 156: 433 – 437.

35. Eckerdal O. The petrotympanic fissure: a link connecting the tympanic cavity and the temporomandibular joint. Cranio. 1991; 9: 15 – 22.

36. Schickinger B, Gstoettner W, Cerny C, Kornfehl J. Variant petrotympanic fissure as possible cause of an otologic complication during TMJ arthroscopy. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg. 1998; 27: 17 – 19.

37. Morgan DH, Goode RL, Christiansen RL, Tiner LW. The TMJ-ear connection. Cranio. 1995; 13: 42 – 43.

38. Perez R, Fuoco G, Dorion JM, Ho PH, Chen JM. Does the chorda tympani nerve confer general sensation from the tongue? Otolaryngol Head Neck Surg. 2006, 135(3): 368 – 373.

39. Eliav E, Kamran B, Schaham R, Czerninski R, Gracely RH, Benoliel R. Evidence of chorda tympani dysfunction in patients with burning mouth syndrome. J Am Dent Assoc. 2007, 138(5): 628 – 633.

40. Čihák R. Anatomie 3. 2. vydání. Praha: Grada publishing; 1997.

41. Fini G, Gasparini G, Filippini F, Becelli R, Marcotullio D. The long styloid process syndrome or Eagle's syndrom. J Craniomaxillofac Surg. 2000; 28: 123 – 127.