Souhrn: Vzácná onemocnění v orofaciální oblasti jsou charakteristická populační prevalencí méně než 1 : 2000 obyvatel. Terapie těchto onemocnění je většinou dlouhodobá a je při ní nutná dobrá spolupráce jak rodičů, tak i odborníků napříč různými obory. Neznamená to však, že takový dětský pacient nemůže žít v dospělosti plnohodnotný život s bezproblémovým začleněním do společnosti. Při stanovování komplexního léčebného plánu u pacientů se zvláštními potřebami je třeba brát zřetel na leckdy omezenou možnost spolupráce pacienta, a proto se s výhodou využívá interdisciplinární spolupráce se specializovaným pracovištěm, které může provést ošetření v celkové anestezii aj. Na ošetření se podílí mnoho specialistů, od genetika přes ortodontistu až po maxilofaciálního chirurga. Kazuistické sdělení popisuje průběh ošetření pacienta s Kabuki syndromem na Stomatologické klinice dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol. Ortodontická léčba byla ukončena po 1 roce a 3 měsících s doporučením dalších kontrol a udržení zvýšené hygieny pomocí pravidelných návštěv dentální hygieny. Tento vzácný syndrom má prevalenci 1 : 32 000 a projevuje se souborem různých charakteristických znaků.

Klíčová slova: Kabuki syndrom, ortodontická léčba, intraorální skenování, 3D tisk

Interdisciplinary cooperation during dental treatment of patient with rare disease – Kabuki syndrome

Case report

Summary: Rare diseases in orofacial region are characteristic of population prevalence less than 1 : 2000 inhabitants. Therapy of these diseases is mostly long-term and quality cooperation between parents and medical specialists across many different disciplines is necessary during the therapy. It does not mean that this child patient can not live full-fledged life with smooth integration into society in adulthood. It is necessary to take into account limited possibility of medically compromised patient’s cooperation during devising global therapeutic plan. It is made use of interdisciplinary cooperation with specialized department, which can give medical treatment in general anaesthesia etc. Many specialists take a part in the treatment from geneticist trough orthodontist to maxillofacial surgeon. The case report describes progress of the treatment of medically compromised patient with Kabuki syndrome on the Department of Paediatric Dentistry, Charles University, 2nd Faculty of Medicine and Motol University Hospital, Prague. Orthodontic treatment was finished after 1 year and 3 months with recommendation to keeping proper hygiene by periodic check-up of dental hygiene. This rare syndrome has prevalence 1 : 32 000 and it is manifested by many different characteristics.

Key words: Kabuki syndrome, orthodontic treatment, intraoral scanning, 3D print

Úvod

Vzácná onemocnění v orofaciální oblasti v dětském věku tvoří 6–8 tisíc různých chorob, jejichž společnou charakteristikou je populační prevalence méně než 1 : 2000 obyvatel. Přestože jde většinou o děti, které se mohou v dospělosti dobře začlenit do společnosti, trpí často funkčními omezeními, potřebují kompenzační mechanismy a musí mít speciální zubní ošetření mimo běžnou zdravotní péči. Terapie je proto dlouhodobá, často od narození dítěte až do ukončení jeho růstu kolem 20. roku života. Je multidisciplinární, podílí se na ní genetik, praktický zubní lékař, maxilofaciální chirurg, ortodontista, implantolog i protetik, kteří musí vzájemně spolupracovat. Zásadní význam má proto nejen vlastní terapie, ale i dlouhodobá, pokud možno neinvazivní léčba, kterou bychom chtěli prezentovat u chlapce s Kabuki syndromem.

Kabuki syndrom (phenotype MIM number 147920), zvaný též Kabuki make-up syndrom nebo Niikawa-Kuroki syndrom [1], byl v roce 1981 popsán zmíněnými japonskými autory, kteří ho pojmenovali po klasických japonských hercích na základě podobnosti nalíčených obličejů herců s obličeji lidí postižených tímto syndromem [2, 3].

Jedná se o geneticky heterogenní onemocnění vznikající heterozygotní mutací genu. Byly objeveny a popsány 2 lokalizace, a to mutace v KMT2D na chromozómu 12q13 (dříve užíváno označení MLL2, zastoupená v 44–76 %), a dále mutace v KDM6A (1–6 % případů). Obě mutace jsou dosud popsané jako heterogenní [4, 5].

Onemocnění s prevalencí 1 : 32 000 se vyznačuje vrozenou mentální retardací různého stupně (mírná až středně těžká). Jedná se o onemocnění autozomálně dominantní [2, 1].

Projevuje se nejrůznějšími deformacemi částí těla postiženého, především pak v oblasti hlavy – mikrocefalie, kratší columella nasi, špička nosu může být zploštělá, typické jsou rovněž nápadně prominující ušní lalůčky a specifický tvar obličeje, dále je možné pozorovat různé oční vady, jako jsou například defekty duhovky, strabizmus, ptóza atd. [5, 4].

Co se týče dalších specifických znaků tohoto syndromu, můžeme pozorovat časté srdeční vady či vady trávicího traktu, možná je ztráta sluchu, nízký svalový tonus, typická je postnatální růstová retardace (postnatální nanismus), krátký malíček, skolióza a případné deformace kloubů či dysfázie kyčelních kloubů, prominující polštářky prstů.

V kraniofaciální oblasti se u jedinců s Kabuki syndromem mohou vyskytovat rozštěpy rtu a patra (dle Iida a kol. s četností výskytu 33–50 %), vysoce klenuté patro, hypoplazie mandibuly, lingua bifida nebo uvula bifida [6].

Z dentálních znaků u jedinců s Kabuki syndromem nacházíme časté hypodoncie (zvláště v oblasti řezáků a premolárů), dilacerace kořenů, vývojové defekty skloviny a abnormální tvar zubů (kónický tvar řezáků, taurodontismus, atypický tvar korunek molárů). Dle Rochy a Mhanniho je u více než 70 % pacientů s Kabuki syndromem možno diagnostikovat některý z následujících dentálních znaků: zkřížený skus v laterálním úseku chrupu, ektopickou erupci prvních stálých molárů, mezerovitý chrup, opožděnou erupci zubů, mikrodoncii, resorpci kořenů prvních stálých řezáků a molárů, retenci zubů, dentes natales a anomálie typu fúze a geminace [7, 8].

Vlastní pozorování

Pacient, devítiletý chlapec, se dostavil na Stomatologickou kliniku dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol poprvé v březnu 2013, kam byl doporučen svým ošetřujícím lékařem k sanaci chrupu v celkové anestezii. Po klinickém vyšetření a RTG vyšetření (obr. 1) byl zjištěn u pacienta chrup s kariézními lézemi a již dříve byla diagnostikována také lehká mentální retardace, atypický autismus, vrozená srdeční vada (blokáda pravého TR) a rovněž u něho bylo podezření na Kabuki syndrom, který byl později potvrzen genetickým vyšetřením.

V květnu 2013 byla provedena plánovaná sanace chrupu, tedy v klidné celkové anestezii a běžné prevenci IE byla provedena sanace chrupu zahrnující: konzervační ošetření zubu 26 – caries profunda, dále chirurgické ošetření, kdy byly z důvodu kariézní destrukce extrahovány zuby 16, 75, 85, 46 a komplikovaně byl vybaven zub 36, do ran byl vložen Gelita-Spon a sutury Glycolon 4/0. Dále bylo diagnostikováno retentio et dystopia dentium zubů 13, 23 s nutným sledováním vývoje a popřípadě časným zahájením ortodontické léčby. Pacient byl předán zpět do péče svého ošetřujícího lékaře.

V květnu 2016 se pacient opětovně dostavil na konzultaci ohledně dystopického uložení zubů 13, 23 a jeho možného řešení. Po konzultaci bylo doporučeno vstupní vyšetření na ortodoncii a sestavení ortodontického plánu léčby. Vstupní vyšetření bylo provedeno v červenci 2016. Z intraorálního vyšetření byly zjištěny následující charakteristiky (obr. 2a), (obr. 2b), (obr. 2c), (obr. 2d), (obr. 2e) a (obr. 3): vztah zubních oblouků ve II. třídě vlevo, vpravo singulární antagonismus, hloubka skusu 1 mm, incizální schůdek 2,3 mm. Zuby 13, 23 prořezaly vestibulárně mimo zubní oblouk. Tremata v rozsahu 16–14, 12–22, 24–27; v oblasti horních špičáků byl zjištěn nedostatek místa pro jejich zařazení. Střed dolního zubního oblouku byl posunut doleva o 1,5 mm. Z charakteristik vyskytujících se u Kabuki syndromu bylo při intraorálním vyšetření zjištěno vysoce klenuté patro a kónický tvar řezáků, na panoramatickém snímku byl diagnostikován atypický tvar korunek molárů a krátké kořeny řezáků.

Z analýzy bočního kefalometrického snímku byla diagnostikována I. skeletální třída dle ANB (1,5°) i dle WITS (-0,7 mm). Postavení řezáků vůči bazím čelistí a úhlové parametry řezáků byly bez výrazných odchylek.

Matka pacienta byla velmi motivovaná a pacient během ortodontického vyšetření dobře spolupracoval. Standardní otiskování ale nebyl schopen zvládnout, a proto bylo nutné zhotovit digitální otisk. Vzhledem k průměrné úrovni dentální hygieny proběhla hygienická instruktáž. Dentální hygienu pacienta prováděla jeho matka. Vzhledem k náročnosti fixní ortodontické terapie z hlediska hygieny bylo třeba zvážit, zda bude schopna udržet vyhovující úroveň dentální hygieny. Matka si přála i přes očekávanou náročnou spolupráci ortodontickou léčbu zahájit.

Terapie snímatelným aparátem by byla u pacienta nevhodná vzhledem k typu ortodontické anomálie a pacientově omezené úrovni spolupráce, přestože by významně usnadnila provádění dentální hygieny. Proto byla navržena kompromisní neextrakční fixní ortodontická terapie pouze v horní čelisti se zařazením zubů 13, 23 do zubního oblouku. Design fixního aparátu měl být co nejjednodušší, aby pacienta co nejméně dráždil.

Zahájení ortodontické léčby proběhlo v září 2016 nasazením horního fixního aparátu. Na zuby 16, 27 byly fixovány kanyly a na zuby 15, 14, 12–22, 24, 25 zámky Victory Series (3M Unitek, St. Paul, USA). Matka pacienta byla důkladně instruována o dentální hygieně s fixním aparátem. Proběhla nivelizace termoaktivním nikltitanovým obloukem .016“ (3M Unitek, St. Paul, USA). Na oblouku z nerezavějící oceli .018“ byly nikltitanovými pružinami zvětšeny prostory pro špičáky. Po získání dostatečného prostoru byly na ocelovém oblouku .020“ vytvořeny bypassy v oblasti horních špičáků (obr. 4a), (obr. 4b), (obr. 4c), (obr. 4d), (obr. 4e), (obr. 4f). Na zuby 13 a 23 byly fixovány zámky a přídatným termoaktivním nikltitanovým obloukem .012“ (3M Unitek, St. Paul, USA) byly řazeny do zubního oblouku. Po zařazení pokračovala nivelizace a následovala fáze finishingu na hranatém oblouku z titanmolybdenové slitiny .019“x.025“ (3M Unitek, St. Paul, USA). Aktivní fáze terapie byla ukončena v prosinci 2017. Celková doba léčby byla 1 rok a 3 měsíce.

Po sejmutí fixního aparátu následovaly digitální otisky, tisk modelů v 3D tiskárně a výroba horní retenční dlahy na základě těchto modelů (obr. 5),  (obr. 6a), (obr. 6b), (obr. 6c), (obr. 6d), (obr. 6e), (obr. 7). Matka pacienta byla instruována o frekvenci nošení retenční dlahy a o vhodné péči o dlahu. Z důvodu nedokonalé hygieny špičákové a premolárové oblasti, doprovázené zánětem gingivy, byla doporučena návštěva dentální hygieny.

Ortodontická terapie byla u pacienta i přes jeho lehkou mentální retardaci téměř bez komplikací (v průběhu celé léčby došlo k uvolnění dvou ortodontických zámků). Pacient se v rámci svých možností snažil spolupracovat. Velký podíl na úspěchu ortodontické léčby měla jeho výborně spolupracující matka.

Diskuze a závěry

Děti a adolescenti se vzácnými onemocněními mají často omezenou schopnost spolupráce. Ulehčením této situace je intraorální skenování spojené s 3D tiskem, které zlepšuje komunikaci s pacientem a šetří i čas lékaře. Otevírá se nám tak možnost optimálně ošetřit i řadu pacientů, kteří byli omezeně ošetřitelní vzhledem k nespolupráci při otiskování. Intraorální skenování a následná ortodontická analýza 3D skenu, 3D tisk modelů může umožnit na počátku i v průběhu terapie řadu neinvazivních postupů, které pacient akceptuje a neobtěžují ho tak, jak to uvádíme v našem kazuistickém sdělení. Kabuki syndrom nemusí být překážkou ortodontické léčby. Indikaci ortodontické terapie je u pacientů s Kabuki syndromem potřeba individuálně zvážit v závislosti na celkovém zdravotním stavu pacienta, s ohledem na typ zubní anomálie a schopnostech spolupráce pacienta a jeho rodičů.

Publikace vznikla za podpory projektu 00064203 (FN MOTOL).

Obrazová dokumentace