Léčebný plán jako základ stomatologické práce

Kvalitní diagnostika a sofistikované technologie jsou neocenitelným pomocníkem v průběhu celého cyklu: anamnéza – vyšetření – diagnóza – plán ošetření – realizace ošetření – výsledek a prognóza. Plán komplexního ošetření chrupu s respektováním podmínek u daného pacienta však technika založená i na expertních systémech sama zatím sestavit nedokáže. Umí do detailu naplánovat např. náhradu jednotlivých zubů v ideálních podmínkách pomocí implantátu, ale složitější stavy jsou stále závislé na know-how zubního lékaře. A právě zde je stále nezastupitelný přístup doc. Voldřicha, který byl jedním z hlavních představitelů klinického vedení tehdy nově vzniklé pražské Stomatologické kliniky LF UK.

„Být jeho asistentem bylo štěstím a požehnáním,“ vzpomíná doc. MUDr. Olga Komínková, CSc., Voldřichova žačka, následně kolegyně. „Léčebně preventivní činnost, podložená komplexním léčebným plánem, byla nezbytnou součástí klinické výuky. Zuby se hodnotily podle jejich biologické, protetické a časové hodnoty, komplexní pohled na orofaciální aparát podléhal velmi pestré a o to zajímavější filozofii, neboť se řešily léčebné plány podle aktuálních potřeb pacienta. Ke zjednodušení takto komplikované problematiky sloužila Voldřichova/Wildova klasifikace, zásady axiálního a přiměřeného dentálního zatížení, léčebný význam plošného kotvení, extenze bazí snímatelných náhrad, vypracovaný a do detailů promyšlený sponový/Neyův systém. Ke splnění těchto zásad byla podmínkou kvalita a spolupráce vynikajících zubních techniků. Estetické požadavky tehdy splňovaly Voldřichovy fazetované korunky. Všechna dosud jmenovaná slovní spojení představují Voldřichův slovník, ke kterému je třeba přivzít svět přírody, akvarijních ryb, jelenů, srnčího, tetřevů, smrtihlavů a jiných můr.“

Voldřichova topografická klasifikace defektů chrupu

Skutečný poklad, který nám všem doc. M. Voldřich zanechal, je jeho topografická klasifikace defektů chrupu.

Voldřichova klasifikace rozlišuje 4 třídy defektů chrupu s ohledem na způsob přenosu žvýkacího tlaku a typ náhrady, která bude pro řešení defektu optimální:

1. třída – chrup s mezerami (dentální přenos žvýkacího tlaku, náhrada – můstek, fixní nebo snímatelný). Do této třídy jsou zařazeny všechny stavy, kde je zubní oblouk ve svém průběhu přerušen, ale jeho distální zuby jsou zachovány. Všechny stavy, které do této skupiny spadají, lze rozdělit dále na dvě oddělení:

a) chrup s malými mezerami,

b) chrup s velkými mezerami.

Jako malé mezery jsou označeny defekty vzniklé ztrátou jednoho nebo nejvýše dvou sousedních zubů, bez jakéhokoli dalšího omezení. Za velké mezery považujeme defekty vzniklé ztrátou tří až čtyř sousedních zubů, pokud mezeru uzavírají na obou koncích pilířové zuby první třídy. Vylučujeme tedy z první třídy všechny stavy, kde s velkou mezerou nesousedí některý pilířový zub první třídy. Výjimku můžeme učinit pouze u frontálních defektů, kde ztrátou poměrně úzkých, nebo silně stěsnaných jednokořenových zubů vzniká vždy poměrně menší mezera. V příznivých případech, kde jsou k dispozici jako ekvivalent pilíře první třídy dostatečně pevné premoláry, lze tyto velké frontální defekty řešit ještě jako náhrady dentální i při ztrátě špičáku. Všechny ostatní případy již zahrnujeme do třetí třídy. Diagnózu ovlivňuje biologický faktor.

2. třída – zkrácený zubní oblouk (smíšený přenos žvýkacího tlaku, sedlová náhrada). Do této třídy zařazujeme všechny stavy, kde je zubní oblouk zkrácen ztrátou distálních zubů v rozmezí od prvního moláru do prvního premoláru včetně.

Výskyt mezer ve zbývající části chrupu uvedené třídy rozděluje na čtyři oddělení:

a) oboustranné zkrácení bez mezer,

b) jednostranné zkrácení bez mezer,

c) oboustranné zkrácení s mezerami,

d) jednostranné zkrácení s mezerami.

3. třída – velké defekty (zpravidla smíšený až mukózní přenos žvýkacího tlaku, desková náhrada), kde zbývají ojedinělé zuby nebo jejich malé skupiny, tedy všechny stavy vyřazené z obou předcházejících tříd.

4. třída – úplná ztráta chrupu (mukózní přenos žvýkacího tlaku, celková náhrada) (1).

Trend doby – dokonalý chrup

V posledních desítkách let se změnil přístup naší populace k péči o své zdraví včetně vnímání důležitosti zachování funkčního chrupu. Trendem doby se stává nutnost starostlivosti o svůj exteriér, mladistvý vzhled i estetický úsměv včetně dokonalého chrupu. K naplnění přispívá zvýšená životní úroveň, dostupnější kvalitní lékařská péče i informovanost veřejnosti. Požadavky doby a „kult mládí“ přinesly vystupňování estetických nároků na stomatologické ošetření. Tento přístup někdy vedl až k čistě technickému pojetí ošetření bez ohledu na funkci a současně vzdaloval náš obor od medicíny. Příkladem může být „estetické“ izolované ošetření frontálních zubů bez návaznosti na celý žvýkací systém, dále bělení kariézního chrupu či zavádění implantátů u pacientů s neošetřeným parodontem apod. Většina naší populace žádá, aby v souladu s estetikou chrupu byla i dokonalá funkce. To znamená zubní oblouky bez defektů.

Potřeba protetického ošetření se posunuje do vyššího věku a požadavky na toto ošetření se zvyšují s věkem pacienta. Současně prevence ztráty chrupu se naopak přesouvá do nižšího věku. Můžeme konstatovat, že defekty vzniklé ztrátou jednotlivých zubů i jejich skupin se od časů Voldřicha posunuly do vyšších věkových kategorií. Tehdy mezery v chrupu běžné u třicátníků nyní pozorujeme u pacientů starších padesáti i více let. Rozsáhlé defekty chrupu, případně zbytkový chrup, pak vídáme ve vyšším seniu. Počty přítomných zubů v ústech jsou závislé na mnoha faktorech. Důležité je vzdělání a sociální postavení pacienta. Na 40. kongresu Evropské protetické asociace v německém Halle v září 2016 (2) bylo konstatováno, že osoby s vysokým socioekonomickým statusem mají v daném věku ve srovnání s lidmi nižší socioekonomické skupiny více vlastních zubů. Ztráta zubů je součástí komorbidit u stárnoucí populace.

Doc. M. Voldřich ve své klasifikaci vystihl přechod od malých ztrát zubů až po rozsáhlé defekty chrupu tak, jak obvykle přicházejí s věkem. Nemohl však předpokládat trend stárnutí populace a závislost způsobu ošetření na zdravotním stavu a celkové kondici pacienta. V současné době jsou stavy chrupu vhodné pro ošetření s implantáty většinou indikovány pouze pro pacienty s příznivým zdravotním stavem. U pacientů s četnými fyzickými i psychickými chorobami, a tím s méně příznivým biologickým věkem, se vracíme ke konvenčnímu protetickému ošetření, jak ho doc. M. Voldřich popsal u jednotlivých defektů chrupu.

Co dnes očekává pacient od zubního lékaře? Rychlou informaci o možnostech nápravy estetických i funkčních nedostatků. Stomatolog je na základě vyšetření schopen díky Voldřichovu odkazu bez prodlevy reagovat a nabídnout optimální obecné řešení. A současně získává prostor pro detailní analýzu stavu a nezbytný odhad další prognózy celého chrupu. Pokud ošetřující nerespektuje celistvost systému a dynamiku jeho změn během života, snadno se dostane do slepé uličky v podobě komplikací či předčasného selhání celého ošetření. Přibývá stížností pacientů, které mají nezřídka soudní dohry. Předmětem nespokojenosti je obvykle nenaplnění jejich představ o výsledku terapie jak z funkčního, tak i estetického hlediska. Stížnosti na poškození zdraví v našem oboru nebývají tak časté. Kdo je viníkem a kde se stala chyba? A právě výše popsaný izolovaný přístup ke způsobu ošetření je často na vině.

Bohužel, dnes se s „izolovaným“ pojetím rekonstrukce chrupu setkáváme stále častěji, a to také v nové podobě – jedná se o náhradu zubů dentálními implantáty bez ohledu na stav dutiny ústní i celkové zdraví. Tento „nově mechanistický“ přístup některých nezkušených kolegů vede ke zklamáním, a stává se tak živnou půdou pro právníky. Dentální implantát jako umělý kořen má nezastupitelnou úlohu v možných vari antách ošetření, je však nezbytné přísně dodržovat indikační šíři. Pomocí implantátů tak můžeme závažnější defekt chrupu převést do příznivější třídy defektů dle Voldřicha se současným respektováním fyziologických principů.

Stárnutí populace

Dalším fenoménem současnosti je stárnutí populace. Dle Voldřichovy koncepce by to pro budoucnost mělo znamenat větší požadavky na zhotovení snímatelných zubních náhrad – jak částečných, tak i celkových. Je tento předpoklad v době rozvinuté implantologie správný?

Horní věková hranice pro zavádění implantátů neexistuje, avšak prof. A. Šimůnek (3) ve své knize cituje prof. H. Spiekermanna, který doporučoval indikovat implantáty u seniorů ve věku, kdy se dá ještě předpokládat jejich pětileté přežití. Tento názor je diskutabilní především s ohledem na dynamiku změn nejen v orofaciální oblasti, ale rovněž z pohledu celkového zdravotního stavu, možného tělesného hendikepu i případné duševní nedostatečnosti. Vyšší senium s sebou přináší výrazný nárůst demence různého původu. V těchto podmínkách je ošetření s implantáty často kontraindikováno a pak nastupuje konvenční protetika.

Důležitým doporučením při ošetřování starších pacientů je rozvaha nad prognózou zbývajícího chrupu a jeho změnami současně s respektováním progrese změn celkové kondice pacienta. Při defektech chrupu, které jsou u mladších pacientů vhodné pro fixní ošetření s implantáty, je u starších lidí vhodnější zvážit rekonstrukci chrupu flexibilní snímatelnou – konvenční protetikou nebo i navrhnout snímatelné řešení v kombinaci s implantáty, které v případě potřeby pouze s malými úpravami může sloužit řadu let. Není pak nutné náročným způsobem zásadně přepracovat stávající řešení s implantáty. Příkladem flexibilního řešení jsou například hybridní náhrady nebo teleskopické systémy.

Komplexní přístup k ošetření

Moderní evropská protetika, která se vyznačuje komplexním přístupem k maxilofaciálnímu systému jako k jednomu funkčnímu celku, se od mechanistického pojetí náhrady zubů začala odpoutávat na začátku 20. století. Do té doby převládaly postoje vycházející především z požadavku „estetického“ doplnění chrupu a nezohledňovaly funkční provázanost všech struktur žvýkacího aparátu.

Artikulační teorie z 2. poloviny 19. a začátku 20. století (1) již na vzájemné vztahy, především temporomadibulárního kloubu a uspořádání chrupu, poukazovaly, avšak jejich obsah byl zrcadlem obecně uznávaných principů mechaniky a tehdejšího přístupu vědy k přírodě včetně lidského organismu. Aplikace přísně geometricko-matematických poznatků a zákonů mechaniky na živé struktury sice nikdy nefungovala, avšak posunula myšlení stomatologů k vnímání žvýkacího aparátu jako funkčního propojení základních anatomických struktur – chrupu, čelistí, žvýkacích svalů a čelistních kloubů – v jeden celek. Artikulační teorie položily základ budoucímu oboru – gnatologii.

Nervová soustava svojí řídicí rolí a negativní zpětnou vazbou dokáže regulovat vyváženost funkce jednotlivých složek, a tak je chránit z dlouhodobého hlediska před nepřiměřenou zátěží, respektive v rámci adaptace funkčně posílit určité partie systému (přestavba kostní struktury čelistí, mohutnost žvýkacích svalů, odolnost parodontu). Nezastupitelnou roli v systému hraje propriocepce a s ní úzce související dentální přenos žvýkacího tlaku. U třetí třídy defektů chrupu dnes dáváme přednost mukodentálnímu přenosu žvýkacího tlaku oproti pojetí Voldřicha, který doporučoval u této třídy čistě mukózní přenos tlaku. Využití i jednotlivých kořenů zubů, samozřejmě řádně endodonticky, parodontologicky, konzervačně a proteticky ošetřených, se dnes jeví z preventivního hlediska jako dlouhodobě příznivější. Jde především o funkční působení periodontálních receptorů při jejich zatížení a jejich vliv na snížení resorpce alveolární kosti pod zubními náhradami. Dále známe příznivé působení těchto receptorů na zvýšení kvality žvýkacího cyklu (4).

Respektování fyziologických principů je základem Voldřichovy klasifikace, zvláště uplatnění poznatků o stavbě a činnosti žvýkacího ústrojí při rehabilitaci chrupu. Jak již bylo uvedeno v první části článku o doc. M. Voldřichovi, je jeho klasifikace defektů chrupu nadčasová a zcela originální. A to pro svoji jednoduchost, přehlednost, a tím nejdůležitějším je zajisté i skutečnost, že zařazení defektu chrupu do protetické třídy nám určuje i způsob ošetření. Pro výuku i stomatologickou praxi je tedy tato Voldřichova klasifikace stále aktuální.

Přínos Voldřichovy klasifikace

Voldřichova klasifikace vychází z Wildovy koncepce: „Pro praxi musí být klasifikace jednoduchá, jasná a musí brát zřetel i na ostatní okolnosti, které rozhodují o funkci náhrady. Spokojujeme se proto rozlišením na několik nejcharakterističtějších základních skupin, které odpovídají velmi přibližně předeslanému funkčnímu rozdělení zubních náhrad. Tomuto účelu dobře vyhovuje rozdělení Wildovo. Wild ovšem svoji klasifikaci omezil jenom na malou skupinu částečných snímatelných náhrad. Je však velmi snadné Wildovu klasifikaci doplnit a rozšířit tak, že se může stát základem pro diagnostickou úvahu a protetické plánování vůbec.“ (5).

Wildova klasifikace rozlišuje 3 kategorie defektů chrupu:

1. kategorie – zkrácený zubní oblouk,

2. kategorie – přerušená zubní řada,

3. kategorie – kombinace zkráceného oblouku a přerušené zubní řady.

Pořadí uvedených tříd Wild určil podobně jako Kennedy dle četnosti výskytu uvedených defektů. Voldřich však ve své klasifikaci respektuje kritérium postupné ztráty zubů v průběhu života.

Závěr

Originální Voldřichova klasifikace defektů chrupu vznikla na základě několika zdrojů: bohatých klinických i pedagogických zkušeností autora i jeho invence. Se současným přehodnocením stávajících náhledů na defektní chrup a tehdejší možnosti protetického ošetření vznikla původní klasifikace – jednoduchá, přehledná, pochopitelná a snadno zapamatovatelná.

Unikátní je formulace třetí třídy, která zahrnuje „všechny případy vyřazené z obou tříd předcházejících”, hledisko přenosu žvýkacího tlaku a s tím související doporučený typ zubní náhrady. Ke klasifikaci defektu chrupu je jednoznačně přiřazen způsob ošetření.

Půl století od smrti doc. M. Voldřicha přineslo nečekaný rozvoj materiálů, technologií a medicínských poznatků obecně, takže některá hlediska jsou v současnosti modifikována. Ve třetí třídě defektů chrupu již nepovažujeme čistě mukózní přenos žvýkacího tlaku za vyhovující řešení.

Z didaktického hlediska tato klasifikace usnadňuje rozhodování a návrh terapie, zejména pro méně zkušené zubní lékaře. Pro studenty zubního lékařství je velkým přínosem, že zařazení defektu chrupu do protetické třídy dle Voldřicha jim určí i způsob ošetření, i když v současnosti k tomu přistupují i změny v důsledku využití implantátů a CAD/ CAM technologií.

Studie byla podpořena projektem PROGRES Q29/LF1.