Souhrn: Dens invaginatus (dens in dente) je vzácná vývojová anomálie tvaru zubu, která pravděpodobně vzniká vchlípením zubní papily v průběhu vývoje zubu. V této kazuistice autoři popisují diagnostickou a terapeutickou rozvahu při ošetření dens invaginatus dolního řezáku, jež vedla k ortográdnímu ošetření invaginace se zachováním vitality vlastního zubu.

Klíčová slova: dens invaginatus, Oehlersova klasifikace, dens in dente

Orthograde Microsurgical Treatment of Dens Invaginatus

Case report

Summary: Dens invaginatus (dens in dente) is rare development anomaly of tooth shape, which is caused by invagination of dental papilla during tooth develpment. This could appear like presence of tooth in tooth (dens in dente). In this case report is presented diagnostic a terapeutic analysis in treatment of dens invaginatus of mandibular incisor. It leads to ortograde treatment of invagination with preservation of pulp vitality.

Key words: dens invaginatus, Oehlers classification, dens in dente

Úvod

Dens invaginatus (synonyma dens in dente, odontoma invaginata, dilatovaný komplexní odontom, inkluze zubu) je vzácná vývojová anomálie tvaru zubu, která pravděpodobně vzniká vchlípením zubní papily v průběhu vývoje zubu (1). Nejčastěji se tato anomálie vyskytuje u horních laterálních stálých řezáků a druhých premolárů maxily, ale vzácně se vyskytuje i u jiných zubů. Klinickým vyšetřením nemusí být tato anomálie vůbec zjistitelná a často se na ni přijde náhodně po zhotovení rentgenových snímků (2). Tato anomálie může mít několik forem v závislosti na hloubce invaginace, což je základem klasifikace dle Oehlerse (3). U invaginací velmi často dochází k nekróze dřeně, nebo k projevům periodontálního dráždění i při zachování vitality zubní dřeně. Naprosto nezbytnými předpoklady pro úspěšné ošetření je správná diferenciální diagnostika a zařazení anomálie podle rozsahu.

V této kazuistice popisujeme případ pacienta s atypickou lokalizací dens invaginatus, u něhož byl ošetřen pouze prostor invaginace a dřeň zubu zůstala vitální.

Vlastní pozorování

Na Kliniku zubního lékařství LF UP v Olomouci se dostavil 15letý pacient s doprovodem a žádostí o konziliární vyšetření.

Pacient měsíc před vyšetřením prodělal parézu n. facialis l. sin po dlouhé jízdě autem u otevřeného okénka a byl hospitalizován. V průběhu hospitalizace byl zhotoven CT sken hlavy, kde byl jako náhodný nález objeven hypodenzní útvar o poloměru 10 mm u kořene druhého dolního řezáku (zubu 32), jenž jevil známky anomálie. Pacient byl odeslán na spádovou stomatochirurgii, kde byla stanovena diagnóza srostlice a měla být provedena resekce srostlice v celkové anestezii, neboť pacient je také sledován u hematologa pro hypokoagulační stav.

Klinickým vyšetřením jsme zjistili, že zub 32 má širší klinickou korunku než ostatní dolní řezáky a v meziální části lingvální plochy zubu je přítomna drobná invaginace (obr. 1). Při chladové zkoušce všechny zuby v levém dolním kvadrantu reagovaly vitálně. Taktéž byly poklepově a palpačně nebolestivé. Parodontální sondáž byla do 2 mm u všech zubů v levém dolním kvadrantu.

Následně jsme zhotovili diagnostický RTG snímek (obr. 2). Zde bylo vidět rentgenkontrastní ohraničení invaginace v oblasti klinické korunky. Invaginace apikálně ústila zhruba v polovině délky kořene do laterálního periodoncia. Diagnóza srostlice byla vyloučena pro sklovinné ohraničení. Rozsáhlé projasnění bylo přítomno spíše ve střední až apikální třetině kořene, v místě vyústění invaginace, což odpovídá tzv. peri-invagination periodontitis v anglické terminologii (4, 5). Předběžně jsme tento dens invaginatus zařadili do 3. A třídy podle Oehlersovy klasifikace (tj. invaginace komunikuje s laterálním periodonciem) (3, 6). Pro definitivní potvrzení diagnózy jsme zhotovili CBCT sken, na němž bylo jasně viditelné vyústění „pseudoforamen“ bukálně zhruba 9 mm od foramen apicale. Kolem hrotu zubu 32 v místě anatomického foramen apicale nebylo přítomno periapikální projasnění (obr. 3). Po celém obvodě invaginace byla dostatečně silná vrstva tvrdých zubních tkání oddělujících dřeňovou dutinu, která objímala ze dvou třetin invaginaci. Tím se definitivně potvrdila diagnóza dens invaginatus 3. A třídy dle Oehlerse.

Po důkladném poučení pacienta a doprovodu jsme přistoupili pouze k ortográdnímu ošetření samotné invaginace se zachováním vitality zubu 32. Je vhodné zmínit, že původně navrhovaný chirurgický výkon v podobě resekce by byl s velkou pravděpodobností neúspěšný, a pokud by se odstranila meziální část zubu 32, tak i mutilující. Ve svodné a infiltrační anestezii jsme nasadili kofferdam. Následně jsme diamantovanými brousky rozšířili invaginaci, abychom mohli adekvátně vydezinfikovat celý prostor invaginace až po „pseudoforamen“. Pracovní délku jsme stanovili pomocí CBCT skenu a následně ověřili měřicím snímkem se zavedeným ručním nástrojem. Pro závěrečný výplachový protokol jsme zvolili 5% roztok chlornanu sodného s expozičním časem 20 minut, 17% roztok ethylendiamintetraoctové kyseliny (EDTA) s expozičním časem 1 minuta a znovu 5% roztok chlornanu sodného s expozičním časem 10 minut. Výplach byl průběžně aktivován ultrazvukovým hrotem. Tento výplachový protokol jsme zvolili kvůli pravděpodobně silně infikovanému prostoru invaginace a faktu, že zub byl plně asymptomatický.

Následně jsme zaplnili apikální část invaginace kalcium silikátovým cementem Totalfill Root Repair Material (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Švýcarsko) a poté doplnili injekčně rozehřátou gutaperčou, kterou jsme dokondenzovali pluggery. Po kontrole zaplnění jsme koronální část invaginace adhezivně rekonstruovali pomocí kompozitního materiálu Filtek ultimate (3M-ESPE, Saint Paul, USA) (obr. 4).

Při kontrole po 18 měsících byl pacient plně bez obtíží, zub 32 reagoval vitálně a na kontrolním snímku je viditelné vymizení nálezu kolem kořene zubu 32 (obr. 5).

Diskuze

V případě ošetření dens invaginatus 3. A třídy dle Oehlerse se nám nabízejí tři základní možnosti ošetření se zachováním zubu (2, 7 – 10), které je případně možné doplnit u méně příznivých případů retrográdní chirurgií (11).

První možností je izolované otevření koronální části invaginace a její adhezivní uzavření (2). Tento nejméně invazivní přístup je možné využít v případě, pokud je radikulární část invaginace krátká a její vyústění (pseudoforamen) velmi široké a vitalita zubní dřeně je zachována. Další podmínkou je, že infekce netrvala dlouhou dobu, není přítomno periapikální projasnění a nepředpokládáme tedy vznik biofilmu v radikulární části invaginace. Tímto dochází k zamezení pokračování přestupu mikroorganismů z dutiny ústní skrz invaginaci k závěsnému aparátu zubu.

Druhou možností je postup, který jsme využili výše. To jest rozšíření koronální části invaginace a ošetření radikulární části invaginace, jako by se jednalo o kořenový kanálek, ale stále se zachováním vitality zubní dřeně (4, 8, 9, 12). Předpokladem pro tento postup je zachovaná vitalita zubní dřeně, delší průběh radikulární části invaginace a jejích užších vyústění. Zároveň předpokládáme delší expozici invaginace mikroorganismům dutiny ústní, projevující se přítomností periapikálního projasnění. V tomto případě můžeme předpokládat i přítomnost biofilmu, tudíž je vhodné provést kompletní dezinfekci radikulární části invaginace, jako by se jednalo o infikovaný kořenový kanálek.

Poslední možností je endodontické ošetření kořenového systému postiženého zubu a jeho kompletní propojení s invaginací (13). Tento postup je poměrně hodně radikální a dochází k výrazné redukci tvrdých zubních tkání a tedy oslabení zubu. Proto je tento postup vymezen pro případy, kdy již došlo k nekróze zubní dřeně zubu, nebo není možno zachovat vitalitu zubní dřeně (14). Není vhodné ošetřit zvlášť invaginaci a zvlášť kořenový systém. Je to dáno velkou komplexností cavum pulpae, která je invaginací deformována. Pokud bychom je nepropojili a neměli tím jistotu kompletního odstranění infikovaných měkkých tkání, narůstá riziko reinfekce kořenového systému a selhání ošetření.

Závěr

V případě zjištěné vývojové anomálie tvaru zubu je nutné vždy pomyslet na dens invaginatus i při atypické lokalizaci (15 – 17). Následně je nutné správně zařadit danou malformaci podle klasifikace dle Oehlerse a podle klinického vyšetření vybrat tu nejvhodnější možnou terapii pro daného pacienta (2, 7). Je nutné zdůraznit, že diagnostika a terapie je velmi náročná a měla by být v rukou specialisty v oboru endodoncie (13).

Obrazová dokumentace