Souhrn: Poruchy autistického spektra nejsou považovány za vzácné onemocnění a pravděpodobnost, že se během výkonu své praxe zubní lékař s takovým pacientem potká, je velmi vysoká. K pacientovi s poruchou autistického spektra je potřeba přistupovat individuálně a celou terapii včetně jednotlivých prohlídek pečlivě plánovat. Hlavním problémem při vyšetření a následném ošetření je různá míra nespolupráce, která je spojena s jádrovými obtížemi základního onemocnění a může se ještě prohlubovat stresem ze zubního ošetření. Po dobré přípravě je možné u řady pacientů dosáhnout spolupráce při běžném vyšetření a u některých se podaří i ošetření v ordinaci. Pro nespolupracující pacienty je tu varianta ošetření v sedaci při vědomí, vhodná především pro krátké nepříjemné výkony. Poslední možností je pak sanace chrupu v celkové anestezii, kdy je možno v rámci jednoho výkonu provést i rozsáhlejší ošetření u jinak zcela nespolupracujících.

Klíčová slova: porucha autistického spektra, nespolupracující pacient, pedostomatologie, sedace při vědomí, celková anestezie, sanace chrupu

Patient with the autism spectrum disorder – overwiew of the three most common methods of treatment with instructions

Professional article

Summary: Autism spectrum disorders are not considered as a rare disease and the probability that a dentist will encounter such a patient in the dental office is very high. The patient with autism spectrum disorder needs to be approached individually and the entire therapy is supposed to be carefully planned, including individual examinations. The varying degree of non-cooperation is the main problem in the examination and subsequent treatment. This is associated with difficulties of the disease and can be exacerbated by stress from dental treatment. It is possible for many patients to cooperate in a routine examination after good preparation, and for some, treatment in the dental office is successful. Treatment in conscious sedation is a variant for non-cooperating patients, especially for short unpleasant operations. The last option is the rehabilitation of teeth under general anesthesia, where it is possible to perform more extensive treatment in otherwise completely uncooperative.

Key words: autism spectrum disorder, uncooperative patient, pedostomatology, conscious sedation, general anesthesia, dental treatment

Úvod

Porucha autistického spektra je vývojové mentální postižení, které se objevuje zpravidla před třetím rokem věku, ale příznaky se mohou manifestovat i později, v době, kdy společenské požadavky překročí omezenou kapacitu jedince. Pacienti trpí deficity v chování, které jsou natolik silné, že je omezují ve sféře osobní, rodinné, sociální, vzdělávací i pracovní.

Pro všechny poruchy autistického spektra jsou společné tři deficitní oblasti vývoje, které souhrnně nazýváme autistická triáda. Jedná se o abnormální sociální interakci, stálé opakující se vzorce chování způsobené nedostatečnou představivostí a narušené komunikační schopnosti. Lidé v tomto spektru zaujímají širokou škálu intelektových a jazykových schopností. Příčiny onemocnění jsou multifaktoriální, v současné době probíhají četné výzkumy v oblasti genetiky, vlivu vnějšího prostředí a autoimunity.

Poruchy autistického spektra nejsou považovány za vzácné onemocnění, jejich výskyt se uvádí okolo 1 % ve společnosti. Pravděpodobnost, že se stomatolog setká v ordinaci s pacientem s tímto onemocněním, je tedy poměrně vysoká.

Poruchy autistického spektra nepatří mezi léčitelné choroby, příčiny nebyly plně odhaleny a jádrové obtíže přetrvávají po celý život. Je potřeba také věnovat pozornost přidruženým komorbiditám, nejčastěji se jedná o mentální retardaci, epilepsii, Downův syndrom či poruchy pozornosti.

Porozumění příčinám problému, behaviorální terapie a specifické vzdělávací strategie za použití metody strukturovaného učení mají ovšem dobré výsledky. Nejlepší výsledky vykazují behaviorální metody pracující s vizuálními informacemi, pochopitelnými a předvídatelnými pravidly a motivací. Nutností je individuální přístup ke každému pacientovi [1, 2, 3].

Základní obtíží, na kterou zubní lékař u těchto pacientů naráží, je nespolupráce různého stupně. Je proto potřeba vytvořit takové podmínky, aby bylo zprvu možné provést alespoň vyšetření. U řady pacientů se postupnými intervencemi a nácvikem podaří provést i základní ošetření v rámci běžné ordinace. Setkáváme se ale také se spoustou pacientů, pro které je i přes veškeré snahy jedinou variantou sanace chrupu v celkové anestezii. Forma ošetření, která je pro daného pacienta vhodná, by měla být volena vždy s maximálním ohledem na konkrétního pacienta a možnosti spolupráce, kterých je možno různými metodami dosáhnout. U pacientů s poruchami autistického spektra jde v první řadě o to, vůbec je přimět usednout do křesla. Není nezbytné realizovat složitá ošetření, nýbrž základní sanaci.

Cílem tohoto textu je podat ucelený návod tří základních možností, jak lze postupovat při ošetření pacienta s poruchou autistického spektra.

Pacient s poruchou autistického spektra v ordinaci zubního lékaře – za běžného provozu

Následující body představují stručný návod, jak se připravit na vyšetření či ošetření pacienta s poruchou autistického spektra a jak jej nejlépe realizovat.

1. Anamnéza

Anamnéza formou dotazníku, další celková onemocnění, medikace, alergie, přiložené potvrzení o základní diagnóze od psychiatra, klinického psychologa, neurologa.

2. Pohovor s rodiči

Pohovor s rodiči (+ další dotazník – specifika jedince) nejlépe bez přítomnosti pacienta. Na základě pohovoru a sesbíraných informací lze sestavit plán návštěvy a určit její časový rozsah, důležité informace vypsat do karty.

Pro zpracování charakteristiky pacienta pátráme především po zvláštnostech v těchto okruzích:

• Sociální chování

a) Vnímá rozdíl mezi blízkou a cizí osobou?

b) Projevuje separační úzkost?

c) Jak reaguje na sociální podněty? (ignorace/extrémní reakce)

d) Jak reaguje na fyzický kontakt?

e) Za jakých okolností je ochotno dítě spolupracovat?

f) Má problém s přerušením činnosti?

• Komunikace

a) Jak rozumí mluvenému slovu? (jednoduché/složité pokyny)

b) Používá k porozumění obrázkové pokyny?

c) Jak dítě komunikuje verbálně a neverbálně? (jak mluví, zda ukáže, co chce, opakování slyšeného, alternativní komunikace)

• Mentální schopnosti a zájmy

a) Má oblíbenou činnost, téma?

b) Jsou celkové mentální schopnosti na úrovni fyzického věku?

• Rozsah aktivity a pozornosti

a) Vydrží sedět po celou dobu ošetření?

b) Je hyperaktivní/pasivní?

c) Je pozornost lehce odklonitelná?

d) Je pozornost potřeba udržovat nestandardním způsobem?

• Vnímání

a) Reaguje extrémně na některé podněty? (hluk, světlo, přítomnost více lidí, pachy, doteky atd.)

b) Jak snáší bolest? Jak zvládá vyšetření u jiných lékařů? (Nechá si píchnout injekci?)

c) Byl už někdy u zubního lékaře? Má předchozí špatnou zkušenost se zubním ošetřením?

• Motorické dovednosti

a) Vyskytují se nějaké zvláštnosti v pohybu? (mimovolní pohyby, tiky, pohyby pojící se se stresem)

b) Má problémy s koordinací, rovnováhou?

• Dovednosti sebeobsluhy

a) Jak probíhá dentální hygiena? Nechá si vyčistit zuby?

b) Má specifické stravovací návyky?

• Motivace

a) Co považuje za odměnu? (jídlo, činnost, obrázek...)

b) Vyžaduje odměnu v průběhu činnosti, nebo až po skončení?

c) Co ho uklidňuje?

• Citové a emoční reakce

a) Lze poznat aktuální náladu?

b) Mívá záchvaty agrese? Autoagrese [4]?

Dále se ptáme a diskutujeme:

• Který čas je nejlepší pro návštěvu lékaře (ráno, po obědě...).
• Jakou navštěvuje vzdělávací instituci (nácvik hygieny i ošetření v podmínkách výchovně vzdělávací instituce, někdy v případě nezdaru ošetření s rodičem pomůže ošetření s pedagogem).
• Domluva další péče (ošetření s rodičem, na klíně, speciální podmínky apod.).

3. Příprava pacienta – domácí podmínky

• Denní či týdenní plán – zařazení návštěvy do plánu, poskytnutí fotografií nemocnice, ordinace, ošetřujícího lékaře, zdravotní sestry.
• Procesuální schéma vyšetření, poskytnout rodičům (obr. 1a),(obr. 1b), (obr. 1c).
• Procesuální schéma ošetření, poskytnout rodičům (obr. 2a), (obr. 2b), (obr. 2 c), (obr. 2d), (obr. 2e), (obr. 2 f), (obr. 2g), (obr. 2h).
• Zubní hygiena – neměnná položka v denním plánu, nutná asistence, dočišťování [5].

4. Příprava ordinace na ošetření, erudice personálu

• Znalosti základních charakteristik onemocnění PAS (poruchy autistického spektra) a jejich projevů u konkrétního pacienta, očekávané i neočekávané.
• Eliminace rušivých vlivů (ztišit telefon, zamknout zásuvky, v ordinaci jen nezbytné osoby).
• Mít připraveno vše k ošetření (nástroje, přístroje, výplně) k okamžitému použití, aby se nemuselo nic hledat a zbytečně prodlužovat čas strávený v ordinaci [4].

5. Samotné vyšetření/ošetření

• Nenechat pacienta čekat v čekárně, po vstupu do zdravotnického zařízení vzít hned do ordinace.
• Odměna připravená na viditelném místě (varianta 1 – odměna po skončení celého ošetření, varianta 2 – odměna v průběhu, po jednotlivých krocích, např. na chvíli do ruky oblíbená hračka).
• Po příchodu do ordinace nechat chvíli čas na aklimatizaci.
• Mít stejný plán procesuálního schématu jako pacient, nic při vyšetření/ošetření neměnit.
• Tolerance vůči neočekávaným projevům.
• V případě (opakovaného) nezdaru odeslat na vyšší pracoviště [6].
• Pro více informací o průběhu ošetření pacienta s poruchou autistického spektra doporučujeme prostudovat i článek Dětský pacient s poruchou autistického spektra v ordinaci zubního lékaře – neošetřitelný pacient? publikovaný v LKS č. 9 v září roku 2019 [6].

Pacient s poruchou autistického spektra v ordinaci zubního lékaře – sedace při vědomí za dohledu anesteziologa

Uvádíme zde sedaci při vědomí za použití injekčního roztoku midazolamu perorálně, protože se nám v praxi osvědčila nejvíce, zejména u dětí. Hlavní výhodou benzodiazepinů, mezi které midazolam patří, je snížení hladiny noradrenalinu (výsledkem je jejich anxiolytické působení). U velké části dětských pacientů také dochází k anterográdní amnézii, kdy po skončení výkonu nedojde k vybavení si přijaté informace. Většina pacientů si tedy na výkon nepamatuje [7, 8].

Přehled zásad a upozornění

1. Na základě předchozího vyšetření, konzultace s ošetřujícím psychiatrem a neurologem, spíše u lehčích forem PAS, s dohledem anesteziologa, pro kratší výkony (jednotlivé extrakce, výplně).

2. Zákonným zástupcem podepsaný informovaný souhlas s provedením sanace chrupu v sedaci.

3. Midazolam per os zejména pro děti do 25 kg.

4. Příprava na ošetření v domácích podmínkách:

• Začlenění do denního plánu včetně obrázku dospávacího pokoje (obr. 3), nácvik konzumace sirupu (tedy pouze sladké šťávy bez midazolamu), zvážení dítěte.

5. Příprava ordinace, zázemí:

• Dospávací pokoj, dohled zdravotnického personálu.
• Forma podání midazolamu (předem se domluvit s rodiči, vypití z vlastního kelímku/pomocí injekční stříkačky podání do retromolární oblasti).
• Příprava všech nástrojů a materiálu k ošetření.

6. Vlastní sedace při vědomí:

• Dávkování midazolamu (Midazolam Torrex 5 mg/1 ml inj sol) 0,3 – 0,5 mg/kg hmotnosti p. o., maximální dávka 12 mg, z důvodu hořké chuti přípravku podání v libovolném sladkém sirupu pro přípravu šťávy, eventuálně oblíbeném nápoji (preferujeme menší množství, rychlejší a snazší konzumace, při velkém množství nutkání na zvracení) (obr. 4).
• Kontraindikace: akutní infekt, mystenia gravis, dechová nedostatečnost, špatná funkce ledvin.
• Účinek midazolamu může být potencován sedativy, hypnotiky, antidepresivy a opioidními analgetiky. Při kombinaci s těmito léky může dojít k zesílení sedace až útlumu dýchání.
• CAVE! Paradoxní reakce, kdy místo útlumu nastává excitace, pacient je hyperaktivní, agitovaný, může provádět mimovolní pohyby i mít křeče nebo svalový třes, svázáno spíše s diagnózou ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – porucha pozornosti s hyperaktivitou).
• Antagonista = flumazenil (podává se intravenózně či nasálně 0,01 mg/kg, maximálně 0,2 mg, na nosní sliznici nepálí).
• Podání midazolamu nalačno (plánovat výkon na ráno, doporučit vynechat snídani).
• Před podáním použít toaletu, dále klidový režim, dítě sedí rodiči na klíně, pokud možno vyloučit fyzickou aktivitu.
• Nástup účinku 15 – 30 minut, pravidelná kontrola účinku (motorická koordinace, svalová relaxace, reakce na slovní pokyny, aktuální nálada), nejprve po deseti, poté po pěti minutách.
• Výkon provést maximálně do 30 minut od nástupu účinku, později již nepůsobí.
• Při bolestivém výkonu použití lokální anestezie (obr. 5).
• Při výkonu pacient při vědomí, omezeně spolupracuje, vnímá okolí.
• Následuje pobyt na dospávacím pokoji 2 hodiny po výkonu, monitoring životních funkcí (stupeň saturace hemoglobinu kyslíkem a tepová frekvence – pulsní oxymetr), pacient je pod dohledem zdravotnického personálu (obr. 3), (obr. 6).
• V době propuštění nutné lékařem zkontrolovat, zda je pacient ve stavu plného vědomí, adekvátně reaguje na slovní pokyny a psychomotorická aktivita je v normě.
• Předání zprávy o charakteru výkonu a následném režimu zákonnému zástupci, včetně poučení (klidový režim 24 hod. po výkonu, s vynecháním fyzických aktivit, neboť myorelaxační účinky mohou přetrvávat) [7, 8, 9].

Sanace chrupu v celkové anestezii

K sanaci chrupu v celkové anestezii přistupujeme v případě rozsáhlé kariézní destrukce, při extrémní nespolupráci pacienta či při vyčerpání jiných možností ošetření. Sanaci je často nutné provést poměrně radikálně, s přihlédnutím k faktu, že je to výkon jednorázový a není možné řešit eventuální komplikace.

Přehled zásad a upozornění

1. Edukace personálu a adaptace lůžkového oddělení potřebě nemocného, pokud probíhá ošetření za hospitalizace pacienta.

• Individuální přístup s přihlédnutím k aktuálnímu stavu pacienta.
• Hospitalizace s osobou, na kterou je pacient vázán (rodič nebo opatrovník) – jistota, opora a tlumočník.
• Spolupráce s doprovodem – respekt doporučení, rad a důležitých informací ohledně pacienta a jeho návyků.
• Tolerance nestandardního chování a odmítavého přístupu. CAVE! Násilí či snaha zlomit tento negativismus vede ke zhoršení situace.
• Slovní komunikace formou jednoduchého uklidňujícího sdělení v krátkých větách.
• Ohled na smyslovou přecitlivělost pacientů – zvýšená citlivost na zvuky, tóny, světlo, pachy či dotek neznámé osoby.

2. Pokusit se za asistence doprovodu zhotovit ortopantomogram.

3. Vyšetření ještě před výkonem může být zběžné, pokud pacient na výzvu otevře ústa, zhodnotíme stav chrupu orientačně aspekcí. Důkladné vyšetření dutiny ústní je až součástí vlastního výkonu.

4. Zákonným zástupcem podepsaný informovaný souhlas s provedením sanace chrupu v celkové anestezii.

5. Samotný výkon – sanace chrupu v celkové anestezii.

• Nutná přednost v pořadí operačního programu, aby se minimalizovalo čekání.
• Přítomnost doprovodu u lůžka až ke vstupu do přejímacího prostoru operačního sálu.
• Efektivní rychlá kooperace ošetřujícího personálu a anesteziologického týmu při překladu pacienta na operační sál.
• Minimalizace psychické a fyzické traumatizace pacienta a ohrožení personálu na operačním sále, snaha anesteziologa o bezprostřední úvod do anestezie (pokud lze, inhalace NO2, poté zavedení periferního žilního katétru a podání intravenózní medikace).
• Zvážit, zda jsou všechna běžně prováděná režimová opatření nezbytně nutná, na některých tradičních lékařských postupech není potřeba vždy trvat.
• Délka celkové anestezie co možná nejkratší, nesmí ale být negativně ovlivněna kvalita vlastního výkonu.
• Často nekompromisní ošetření chrupu, zuby s nejistou prognózou k extrakci (obr. 7), ( obr. 8). Endodontické ošetření v celkové anestezii není u komplikací zubního kazu lege artis výkonem.
• V případě velkého rozsahu konzervativních výkonů lze provést ošetření ve dvou fázích (dvě hospitalizace). Chirurgické výkony jsou provedeny vždy během první fáze.
• Předpokládaný rozsah ošetření rodičům předem sdělit a srozumitelně vysvětlit i následně vlastní peroperační průběh a výsledek.

6. Pooperační péče.

• Pooperační analgezie a jiná medikace perorální nebo perrektální formou, pokud netoleruje zavedený periferní žilní katétr.
• Co nejrychlejší propuštění pacienta do domácí péče, která představuje minimální stres a dobrý předpoklad klidné rekonvalescence, samozřejmě se souhlasem anesteziologa.

Diskuze

Ošetření pacienta s poruchou autistického spektra v podmínkách běžné zubní ordinace není vždy nereálné. Vyžaduje pečlivou přípravu jak lékaře a dalšího ošetřujícího personálu, tak samotného pacienta a jeho rodiny. Přípravné fáze jsou časově náročné pro obě strany, samotné ošetření musí být naopak co nejkratší.

V případě nezdaru ošetření v ordinaci je možné ošetření v sedaci při vědomí, opět po odpovídající přípravě. K ošetření v sedaci je nutné schválení ze strany ošetřujícího psychiatra či neurologa, odpovídající zázemí a také přítomnost anesteziologa při výkonu.

Pokud není možné provést ani ošetření v sedaci při vědomí, ať už z důvodu velkého rozsahu ošetření, či naprosté nespolupráce pacienta, uvažujeme o sanaci chrupu v celkové anestezii.

Vlastní ošetření je třeba realizovat s jistotou, že se vyhneme pozdějším komplikacím, proto zuby s nejistou prognózou často končí extrakcí.

Závěr

Možnosti vyšetření a ošetření pacientů s poruchou autistického spektra nejsou nekonečné. Základním problémem u těchto pacientů je častá nespolupráce a nepředvídatelnost jednání. Řada pacientů se časem naučí zvládnout běžné vyšetření na křesle a část z nich dokonce zvládne i rozfázovanou sanaci chrupu, extrakce, ojediněle i složitější výkony.

Faktem zůstává, že ošetřování pacientů s poruchou autistického spektra klade vysoké nároky na lékaře i další ošetřující personál, příprava na ošetření je velmi časově náročná a samotný výkon se leckdy vůbec nepodaří uskutečnit, někdy i opakovaně. Pacienti by proto měli mít možnost být odesláni na specializované pracoviště, kde probíhají sanace v analgosedaci, případně celkové anestezii.

Obrazová dokumentace

Literatura

1. Hrdlička M, Komárek V. Dětský autismus: přehled současných poznatků. 2. vydání. Praha: Portál; 2014, 15 – 63.

2. Thorová K. Poruchy autistického spektra. 1. vydání. Praha: Portál; 2016.

3. MKN 10, kapitola pervazivní vývojové poruchy.

4. Čadilová V, Žampachová Z. Pacient s poruchou autistického spektra v ordinaci lékaře. 1. vydání. Praha: Pasparta; 2012.

5. Straussová R, Roštárová I. Sebeobsluha u dětí s poruchou autistického spektra, Obrazový postup základních činností sebeobsluhy. 1. vydání. Praha: Apla; 2012.

6. Jelínková S, Dostálová T, Hrdlička M. Dětský pacient s poruchou autistického spektra v ordinaci zubního lékaře – neošetřitelný pacient? LKS. 2019; 29(9): 176 – 182.

7. European Academy of Paediatric Dentistry. Guidelines on Sedation in Paediatric. [cit. 12. 12. 2020]. Dostupné z: https://www.eapd.eu/uploads/5CF03741_file.pdf

8. Hess L. Sedace dětí a dospělých ve stomatologii. 1. vydání. Praha: ČSK v nakl. Havlíček BrainTeam; 2020.

9. Tyagi P, Tyagi S, Jain A. Sedative effect of oral Midazolam, intravenous Midazolam and oral Diazepam in dental treatment of children. J Clin Pediatr Dent. 2013; 37(3): 301 – 305.