Pan profesore, jaká byla vaše cesta k maxilofaciální chirurgii?

Když jsem začal pracovat na klinice, v tzv. domečku, měl jsem už první atestaci. Chirurgickou jsem hned složit nemohl, protože ta byla vázána na podmínku čtyřleté praxe v oboru. Doc. Jirava mi tehdy řekl: Abys aspoň něco dělal, tak se přihlásíš na dvojku. Asi za dva roky jsem tedy absolvoval druhou atestaci a po ní, za další čtyři roky, tu nejdůležitější, chirurgickou.

Jako sekundáři jsme tehdy na klinice působili tři. Budova domečku byla dosti nehostinná. Měla čtyři podlaží, problém ovšem býval s transportem pacientů z operačního sálu na horní pokoje (výtah tam samozřejmě nebyl). A tak operační tým, tedy dva mladí doktoři, naložil vždycky pacienta na nosítka a odnesl ho, někdy i s kapačkou, na pokoj.

V domečku jsem pracoval až do roku 1977, kdy se začala rekonstruovat velká křižovatka v sousedství a my se přestěhovali do nové budovy v areálu nemocnice.

Co bylo před tím téměř půl stoletím typickým lékařským výkonem na ambulanci maxilofaciální chirurgie?

Od současnosti se to asi moc neliší. Dentoalveolární chirurgie, extrakce, chirurgické extrakce, incize, orální traumatologie, ošetření kolemčelistních zánětů. A samozřejmě kontroly pacientů, které jsme u nás předtím hospitalizovali a operovali.

Ale přece jen můžeme zmínit jeden rozdíl. S tehdejším OÚNZem, tedy okresním ústavem národního zdraví, existovala v těch dávných dobách dohoda, aby nám lékaři z obvodů posílali všechny pacienty na extrakci. Studenti tak měli možnost se tyto výkony docela dobře naučit. Dneska, kdy nám z terénu pošlou spíš jen komplikované osmičky nebo polymorbidní, rizikové nebo mentálně hendikepované pacienty, s nimiž máme my sami kolikrát dost práce, jsou možnosti zapojení studentů omezené. To je velká škoda.

Olomoucké klinické pracoviště ovšem bylo jedním z mála v tehdejším Československu, kde se prováděla maxilofaciální chirurgie ve velkém rozsahu.

V minulosti jsme nejčastěji řešili úrazy. Typicky zlomeniny dolní čelisti. V 70. a 80. letech se radikální chirurgické postupy tolik nevyužívaly, zejména proto, že ještě nebyly k dispozici moderní fixační systémy, jako je stabilní osteosyntéza, kterou jsme začali používat v 90. letech. Tyto metody umožňují podstatně zkrátit dobu léčení, protože odpadá dlouhá doba mezičelistní fixace.

Tématem mé kandidátské disertační práce byly proto zlomeniny dolní čelisti a metody, které umožňovaly zkrácení pro pacienta velmi nepohodlné doby mezičelistní fixace. Dnes to už nemá význam, ale tenkrát, a ještě dalších deset let potom, jsme neměli možnost stabilní osteosyntézu využít. Proto jsem se ve své práci zabýval možnostmi ošetření zlomenin dolní čelisti s využitím fixace okluzními dlahami, případně drátěnými kličkami, kterými se zlomená mandibula fixovala. Tématem mé habilitační práce se pak staly zlomeniny kondylárních výběžků dolní čelisti. U nás jsme dávali přednost spíš konzervativnímu přístupu k jejich ošetření, kdy jsme i u dislokovaných zlomenin preferovali krátkodobou fixaci s důrazem na včas zahájenou rehabilitaci funkce.

I s letitým odstupem se zdá, že to funguje, a řada zlomenin, které by byly na jiných pracovištích striktně indikovány k operaci, se díky našim neinvazivním metodám také dobře zahojily. Chtělo to ovšem trpělivost a čas, aby se vše dobře nastavilo a doladily se mezičelistní vztahy.

Řekl bych, že čím je člověk starší, tím je opatrnější a jak se říká, dvakrát si rozmyslí, než někde řízne.

Jaká jsou dnes nejčastější zranění v orofaciální oblasti?

Mění se charakter zlomenin. Když jsem začínal, samostatnou kategorii reprezentovaly například tzv. zemědělské úrazy: kopnutí koněm, nebo úraz při práci na poli se zemědělským strojem. To prakticky vymizelo. Přibylo naopak úrazů cyklistů. Za rok máme ve fakultní nemocnici zhruba dvacítku cyklistů, kteří zemřou většinou na neurologické poškození mozku, neslučitelné se životem.

Pak se samozřejmě objevují úrazy vyvolané brachiálním násilím. Dřív to byla typická zlomenina dolní čelisti, obvykle v levém úhlu. Úder nebo kopanec dnes častěji míří na střední třetinu obličeje, na očnici, lícní kost, nebo nos. Tyto úrazy bývají závažnější než ty dřívější. Mohou být provázeny poruchou binokulárního vidění a dalšími komplikacemi.

Samozřejmě zvláštní kapitolu tvoří polytraumata, zejména následky dopravních nehod. Tam je zásadní úzká spolupráce s neurochirurgy a traumatology, určení strategie postupu léčby a stanovení priorit.

Vedle úrazů ovšem tvoří čím dál významnější podíl v maxilofaciální chirurgii ortognátní výkony a samozřejmě onkologická léčba v orofaciální oblasti.

V ortognátní chirurgii se zvýšil počet bimaxilárních operací. Využití stabilní osteosyntézy k fixaci segmentů vedlo i zde k podstatnému zkrácení doby léčení.

Pokud jde o onkologii, výkony dřív rozhodně nebyly tak rozsáhlé jako dnes. Daleko častěji se například prováděly operace karcinomů rtu, kterých s postupujícími léty ubývá.

70. a 80. léta byla ve znamení regionální intraarteriální chemoterapie, s níž začal prof. Bilder v Brně. Intraarteriální perfúze byly zařazovány na úvod komplexní onkologické léčby. Přesto, že okamžitý efekt neoadjuvantní chemoterapie byl často pozoruhodný, z hlediska dlouhodobého prodloužení života pacienta to byla metoda problematická, a proto se v současnosti už prakticky neužívá.

Dnes se na našem pracovišti realizují velmi náročné rekonstrukční chirurgické výkony, které provádíme buď sami, nebo ve spolupráci s plastickým chirurgem. Na tom se podílí zejména primář dr. Richard Pink. Jde převážně o lalokové plastiky nebo rekonstrukce pooperačních defektů tkání vaskularizovanými štěpy. Praktické využití těchto metod umožnilo rozšířit indikační spektrum onkochirurgických výkonů a operovat s daleko větší radikalitou.

Maxilofaciální chirurgie také úzce souvisí i s mohutně se rozvíjející specializací populární implantologie.

S potěšením musím konstatovat, že kolegové zubní lékaři si už dnes nedovolí experimentovat jako dřív a zavádět implantáty, aniž by o nich měli hlubší znalosti, anebo dokonce pracovali s nevyzkoušenými materiály či technologiemi. Nicméně objevuje se jiný problém: nedisciplinovaní pacienti, kteří si nechají zavést implantáty, ale nedodržují nezbytná kritéria orální hygieny. Objevuje se neléčená gingivitida či různé parodontopatie, problémy bývají i s kuřáky. Když jsem se ptal kolegů ze Švédska nebo Německa, jak dosahují udivujících, téměř stoprocentních úspěchů v implantologii, odpovídali velmi stručně: Vybíráme si pacienty, u nichž je absolutní záruka toho, že se budou o svoje zuby pečlivě starat.

Jak by měl při současném nastavení studia zubního lékařství vypadat profil budoucích specialistů v tomto oboru?

Otazník vidím nad dořešením kvalifikace našich nástupců. My jsme měli to štěstí, že jsme se docela detailně potkali s všeobecnou medicínou. Od začátku 90. let až do vstupu do EU u nás existovalo šestileté studium stomatologie, což považuji za velkou výhodu. Tehdy si mladý zubní lékař mohl doplnit roční, tzv. diferenční studium, a když úspěšně složil chybějící státnice, dostal diplom všeobecného lékaře. Získal tak dvojí kvalifikaci a dalo se to rozumně stihnout. Tímto vzdělávacím procesem prošel např. současný přednosta kliniky doc. MUDr. Peter Tvrdý a další kolegové. Po zkrácení studia na pět let došlo k významné redukci medicínských disciplín ve studijním programu, takže diferenční studium není nadále možné.

Podmínky pro získání specializace v maxilofaciální chirurgii nejsou všude stejné. Např. ve Skandinávii stačí k získání specializace základní stomatologické vzdělání. Péči o onkologické pacienty nicméně zajišťují specialisté z oboru ORL. V zemích západní Evropy potřebuje maxilofaciální chirurg jak stomatologickou, tak i všeobecně lékařskou kvalifikaci. U nás v současné době platí, že specializaci v orální a maxilofaciální chirurgii může získat i absolvent studia zubního lékařství. Problém by mohl nastat, pokud by takový specialista měl zájem pracovat v některé ze západoevropských zemí.

Platné direktivy EU ze 70. let minulého století definují profesi zubního lékaře jako samostatné povolání v širokém spektru zdravotnických pracovníků. Zdá se to být srovnatelné například s tím, když bychom hovořili o kvalifikaci fyzioterapeuta. Otevřeně řečeno – to se mně moc nelíbí. Zubní lékař by si zasloužil vědět trochu víc ze všeobecné medicíny. Je to nutné zejména s ohledem na stárnutí populace a zvýšený počet polymorbidních, zdravotně hendikepovaných pacientů. My jsme se všichni, moji spolužáci z fakulty i kolegové, vždycky cítili být lékaři se specializací na onemocnění dutiny ústní. Náplň studijních programů zubního lékařství se dnes hodně podobá programům západních dentálních škol. V minulosti jsem měl možnost řadu těchto fakult navštívit. Oceňoval jsem vynikající technické vybavení, které měly tyto školy k dispozici, a vysokou úroveň výuky dentálních disciplín. Slabou stránkou jejich výukových programů byla však právě přílišná redukce výuky v oblasti lékařských předmětů. V rozhovorech se zahraničními kolegy jsme se většinou shodli, že optimální nastavení výukových programů je někde uprostřed – mezi západním „odontologickým“ a naším „stomatologickým“ modelem. Vidím to vše na dlouhou diskuzi a v budoucnu snad i změnu současného systému.

Naším dalším problémem je také vysoký počet studentů, často přesahující kapacitní možnosti klinik. To se nepříznivě projevuje zejména při praktických cvičeních v ordinaci. Bylo by třeba řešit i vybalancování počtu tuzemských, slovenských a ostatních zahraničních posluchačů. Také stávající praxe hodnocení vědeckovýzkumné úrovně pracovišť na základě publikačních aktivit v zahraničních impaktovaných odborných časopisech může v budoucnu vést až k zániku některých českých odborných periodik.

Vím, že to jsou složitá a často i bolestná témata. To ale nic nemění na tom, že bychom o nich měli přemýšlet a diskutovat.