Souhrn: V současné době kladou pacienti čím dál tím vyšší požadavky na co nejuspokojivější výsledek dentálního ošetření z hlediska estetiky. Jednou z častých estetických komplikací ve fixní protetice je vznik gingiválního recesu. Pokud ke vzniku recesu dojde ve viditelné oblasti chrupu, může být i přes přítomnost technicky vyhovující protetické práce celkový estetický výsledek neuspokojivý. Mezi nejrozšířenější postupy využívané ke korekci recesů patří různé chirurgické výkony, velmi často s využitím pojivových štěpů. Někteří pacienti ale velmi špatně akceptují možné chirurgické výkony, a proto je vhodné u všech pacientů zvolit nejméně invazivní možnosti překrytí recesů. Tato kazuistika popisuje řešení problematiky gingiválního recesu pomocí úpravy dočasné korunky dle zásad biologicky orientované preparační techniky (angl. Biologically Oriented Preparation Technique, BOPT).

Klíčová slova: gingivální recesus, vertikální preparace, BOPT, estetika

The treatment of gingival recession by biologically oriented preparation technique (BOPT)

Case report

Summary: Nowadays, patients are increasingly demanding aesthetically pleasing results of dental treatment. One of the common aesthetic complications in fixed prosthodontics is the formation of gingival recession. If a recession occurs in the exposed region, despite the presence of technically satisfactory prosthetic reconstruction, the overall result may be an aesthetic failure. There are many ways to treat gingival recession, and the most widespread procedures include various surgical procedures, very often using connective tissue grafts. However, some patients have very poor acceptance of possible surgical interventions and it is advisable to choose less invasive options for recession treatment for all patients. This case report describes the treatment of gingival recession by adjusting the temporary crown according to the principles of the Biologically Oriented Preparation Technique (BOPT).

Key words: gingival recession, vertical preparation, BOPT, aesthetic

Úvod

V současné době kladou pacienti čím dál tím větší požadavky na estetický výsledek dentálního ošetření. Základ ideálního estetického výsledku je dán harmonií mezi tzv. bílou a červenou estetikou [1]. Bílá estetika zahrnuje velikost, tvar, pozici, barvu a povrchovou strukturu zubů. S vývojem nových materiálů a postupů je nyní možné nahradit poškozené či ztracené tvrdé zubní tkáně téměř k nerozeznání od okolních zubů. Červená estetika je dána barvou a texturou měkkých tkání, přítomností a pozicí interdentálních papil. Důležitá je také pozice a tvar marginální gingivy vzhledem k sousedním nebo kontralaterálním zubům [2]. V posledních dvou desetiletích došlo k velkému rozmachu plastické chirurgie parodontu, která je schopna korigovat disharmonii měkkých tkání.

Jednou z nejčastějších estetických komplikací ve fixní protetice je vznik gingiválního recesu [3]. Jedná se o apikální ústup marginální gingivy vůči cementosklovinné hranici, popřípadě od okraje protetické práce [4]. Etiologie gingiválních recesů není zcela jasná, ačkoli bylo popsáno několik rizikových faktorů, jako například traumatizující používání pomůcek ústní hygieny, ortodontická terapie nebo fenotyp gingivy [5].

Defekty měkkých tkání vznikají zejména v případě, kdy okraj protetické práce zasahuje do oblasti suprakrestální připojené tkáně (biologické šíře). Apikokoronální rozměr dentogingiválního spojení je dán výškou epitelového attachmentu (spojovací epitel) a vazivového attachmentu. U zdravého jedince činí přibližně 2 mm [6, 7]. Jestliže dojde k narušení této oblasti, např. okrajem protetické náhrady, může dojít ke chronickému dráždění a dentogingivální uzávěr se posune apikálně, aby se v celé výšce obnovil epitelový i vazivový attachment. Pokud je přítomen tenký fenotyp gingivy (menší šířka připojené gingivy a tloušťka do 1 mm) [8], může dojít v tomto místě ke vzniku recesu. V takovýchto případech je vhodné předem provést augmentaci měkkých tkání vazivovým nebo epitelovým štěpem [9 – 11]. Dle dostupné literatury samotný okraj náhrady nelze ale považovat za faktor, který by způsoboval recesus. Většina recesů u práce s okrajem umístěným subgingiválně vznikla ještě před fixací korunky. Lze proto předpokládat, že recesus je způsoben traumatizací materiály a instrumenty při zhotovování náhrady. Okraj náhrady působí pouze jako místo, kde je větší riziko retence plaku. Při dobré hygieně pacienta a pravidelných kontrolách nebylo pozorováno zhoršení z hlediska stavu parodontu [12].

Všeobecně rozeznáváme dva způsoby ukončení preparace: schůdková a bezschůdková. U schůdkové preparace je jasná hranice preparace, kterou vytváří zubní lékař. Jednou z nevýhod u tohoto druhu preparace je úbytek tvrdých zubních tkání potřebných k vytvoření schůdku, zvlášť u zubů s dlouhou klinickou korunkou, nebo u zubů s hraniční nabídkou pericervikálního dentinu [13].

Bezschůdková preparace, nazývaná také „preparace do ztracena“, je šetrnější k tvrdým zubním tkáním a její hlavní výhodou je větší variabilita pozice okraje náhrady, kterou určuje zubní technik v rámci tzv. zóny ukončení, která se nachází mezi projikovanou konturou gingiválního okraje a nejapikálnější částí gingiválního sulku zachycenou na modelu. Tímto způsobem je pak možné upravit tvar náhrady v místě odstupu nad povrch gingivy a v některých případech zesílit tloušťku měkkých tkání v okolí náhrady [14]. Pro dosažení optimálního výsledku je proto nutná úzká spolupráce mezi zubním lékařem a technikem, aby se přesně určilo, kde má být umístěn okraj náhrady. Určitou nevýhodou však je, že preparační hranice není jasně dána otiskem.

Vlastní pozorování

V roce 2015 se dostavila na naše pracoviště na vstupní vyšetření 27letá pacientka, protože její zubní lékař odešel do důchodu (obr. 1), (obr. 2), (obr. 3). Pacientka byla celkově zdravá, neužívala trvale žádnou medikaci a neudávala v anamnéze žádné alergie.

Stálý horní pravý střední řezák (zub 11) byl endodonticky ošetřen a opatřen kořenovou nástavbou s esteticky nevyhovující korunkou. Zub byl poklepově nebolestivý a vestibulum v místě hrotu kořene zubu 11 bylo bez známek otoku a palpačně nebolestivé. Důvod ani datum ošetření si pacientka přesně nepamatovala.

Krvácení po sondáži bylo pozitivní (angl. bleeding on probing, BOP), hloubka sondáže gingiválního sulku byla do 3 mm. Hodnota skóre růžové estetiky (angl. pink esthetic score, PES) byla 9 (tab. 1), fenotyp gingivy byl spíše tlustého typu. Plak skóre i BOP skóre bylo do 15 %. I když byla linie úsměvu vysoká, defekt měkkých tkání a esteticky nevyhovující korunku zubu 11 pacientka v té době nechtěla řešit, protože ji nevnímala rušivě.

V rámci dispenzární péče si pacientka i přes dobrou hygienu opakovaně stěžovala na záněty dásně v okolí protetické práce zubu 11. Pro řešení nevyhovující korunky se rozhodla až dva roky po ukončení konzervační terapie, protože se jí daná oblast špatně čistila a také jí začal vadit estetický výsledek předešlého ošetření.

V infiltrační anestezii 4% articain (Ubistesin, 3M ESPE, Neuss, Německo) byla sejmuta korunka zubu 11 (obr. 4). V incizální třetině pahýlu byl reziduální zubní kaz, kořenová nástavba byla neporušená a vyhovující. Po domluvě s pacientkou se reendodontické ošetření neprovádělo, neboť zub byl dlouhodobě asymptomatický a bez známek chronické apikální periodontitidy. Stávající pahýl zubu byl po očištění a odstranění kazu dostavěn flow kompozitem (OptiBond FL, KaVo Kerr, Biberach an der Riß, Německo a G-aenial Flo A3, GC Tokio, Japonsko).

Preparace byla následně upravena dle zásad BOPT techniky [14]. V první fázi se ohladila supragingivální část pahýlu. V druhé fázi následovala intrasulkulární preparace, při které se preparoval nejen povrch zubu, ale i vnitřní strana gingiválního sulku, čímž se provádí tzv. gingitáž (obr. 5), (obr. 6).

Dočasná korunka byla ordinačně zhotovena razidlovou technikou (Structur 3 A3, VOCO, Cuxhaven, Německo) dle silikonového klíče, který byl vytvořen podle laboratorně zhotoveného diagnostického wax-upu. Takto vzniklá korunka má cervikálně dvě konvexity: vnitřní s intrasulkulární částí preparovaného zubu a silnější vnější, která kopíruje gingivu (obr. 7), (obr. 8). Konkávní prostor mezi nimi byl vyplněn flow kompozitem (G-aenial Flo A3, GC Tokio, Japonsko), čímž se vytvořil dostatečně konvexní odstup okraje korunky gingiválně (obr. 9). Přebytky materiálu byly odstraněny, přechody ohlazeny a vyleštěny. Korunka byla fixována (RelyX Temp NE, 3M ESPE, Seefeld, Německo), přičemž okraj náhrady byl umístněn 0,5 mm subgingiválně. Všechny přebytky fixačního cementu byly odstraněny a pacientka byla poučena o správné hygieně v okolí protetické rekonstrukce.

Pacientka se dostavila na kontrolu za 4 týdny. Neudávala žádné subjektivní obtíže a marginální gingiva byla bez známek zánětu dásně. Dočasná korunka byla po sejmutí zkrácena cervikálně cca o 0,5 mm a opětovně fixována (obr. 10). Gingiva byla v této oblasti dostatečně silná a nedocházelo tak k jejímu utlačování a dráždění umístěním okraje náhrady do oblasti suprakrestální připojené tkáně. Tímto způsobem bylo umožněno, aby se gingiva posunula více koronálně a kopírovala tak nový okraj, který je dán tvarem dočasné korunky (obr. 11a), (obr. 11b), (obr. 11c).

Formování měkkých tkání upravováním dočasné razidlové korunky probíhalo celkem 10 měsíců. Toto delší období bylo ovlivněno těhotenstvím a porodem, pacientka byla časově indisponována. Ve standardním případě by formování měkkých tkání probíhalo každé 4 týdny, což by v daném případě u dvoumilimetrového recesu trvalo přibližně 4 měsíce.

Následně byly zhotoveny nové otisky (hlavní: Express XT Light Body, 3M ESPE, Seefeld, Německo; protiskus: Zerosil soft, Dreve Dentamid, Unna, Německo; skusový registrát z Jet Blue Bite Fast, Coltène/Whaledent, Altstätten, Švýcarsko) metodou dvojího míchaní pro laboratorně zhotovenou dočasnou korunku (Enamel Plus HRi: UD3 a UE2, Micerium, S. p. A., Avegno, Itálie). Ta byla fixována (RelyX Temp NE, 3M ESPE, Seefeld, Německo) o 4 týdny později (obr. 12). Laboratorně zpracovaná dočasná korunka byla zhotovena po dohodě s pacientkou, protože razidlová korunka již esteticky nevyhovovala, ale kvůli dalšímu očekávanému porodu pacientka zatím nechtěla zhotovit finální rekonstrukci. Pacientka byla s laboratorně zhotoveným provizoriem velice spokojena a při kontrolním vyšetření po 3 měsících byl stav parodontu klidný, hloubka sondáže gingiválního sulku do 3 mm, BOP v okolí 11 nebylo přítomno. Laboratorně zhotovená dočasná korunka byla ve funkci celkem 6 měsíců.

Po druhém porodu se pacientka přiklonila ke zhotovení finální protetické práce. Byly zhotoveny otisky (hlavní: Express XT Penta H refill a Express XT Light Body; protiskus: Zerosil soft; skusový registrát z Jet Blue Bite Fast, Coltène/Whaledent, Alstätten, Švýcarsko) metodou dvojího míchaní pro zhotovení finální keramické korunky (konstrukce z opákní zirkoničité keramiky: ZirCAD MO-0, Ivoclar Vivadent, Schaan, Lichtejnštensko; fazetovací keramika: Creation ZI-CT – WilliGeller Creation, Meiningen, Rakousko). Barva byla určena podle fotografie s polarizačním filtrem technikou eLab [15]. Finální korunka byla fixována o týden později samoadhezivním materiálem RelyX U200 (3M  SPE, Neuss, Německo) (obr. 13).

Parodont v okolí byl klidný a i přes malý ústup interdentálních papil odpovídající I. třídě dle Nordlanda a Tarnova [16] byla pacientka s estetickým výsledkem velice spokojena. V rámci hodnocení estetického výsledku jsme dospěli ke skóre růžové estetiky (PES) 12 (tab. 1).

Diskuze

Parodontologové si již před mnoha lety všimli zajímavého jevu po použití volných epitelových štěpů nazvaného „creeping attachment“ [17], kdy po přihojení štěpu došlo k postupnému částečnému nebo úplnému překrytí gingiválního recesu dorůstající gingivou. V našem případě jsme pozorovali velmi podobný průběh, ovšem bez přenosu epitelového štěpu. Nebyl zde přítomen tah svalů nebo vazivových pruhů a tkáně byly dostatečně silné. Díky výhodám biologicky orientované preparační techniky jsme byli schopni koronálně posunout gingivální okraj pouze úpravou tvaru krčkové části protetické rekonstrukce. Touto úpravou tvaru a pozice okraje tak korunka nezasahovala do oblasti suprakrestální připojené tkáně, a tím pádem neutlačovala a nedráždila gingivu, která se tak mohla posouvat koronálně.

Dobrým předpokladem pro to, aby se mohla gingiva takto formovat, je adekvátní množství měkkých tkání v okolí recesu. Gingivální fenotyp zahrnuje jak šířku připojené gingivy, tak i její tloušťku [5]. Všeobecně rozeznáváme fenotyp tenký a tlustý. Jednoduchou metodou, kterou lze rozlišit fenotyp, je prosvítání parodontální sondy skrze volnou gingivu v gingiválním sulku [18]. Pokud sonda prosvítá při zavedení do gingiválního sulku, jedná se o tenký fenotyp. V opačném případě, kdy po zavedení do gingiválního sulku není sonda viditelná, se jedná o tlustý fenotyp. U pacientky jsme pozorovali spíše tlustý typ, pro který je typický větší objem měkkých tkání, jež jsou dobře vaskularizované a odolné vůči vnějšímu působení. Taktéž můžeme u těchto pacientů častěji pozorovat obdélníkový tvar korunek s bodem kontaktu lokalizovaným více gingiválně [19, 20].

Právě umístění bodu kontaktu a jeho vzdálenost od kostního septa hraje velmi důležitou roli, zdali bude přítomna mezizubní papila [21]. V našem případě se nepodařilo docílit, aby byla výška papil v okolí náhrady v harmonii s papilami u sousedních zubů. Kromě zhoršeného estetického výsledku může redukce papily způsobit potíže při fonaci nebo také zhoršit stav parodontu kvůli retenci potravy [22]. V tomto případě byla vzdálenost bodu kontaktu od kostního septa do 5 mm, avšak nedostatečná mezizubní vzdálenost a mírná rotace zubu 12 bránila lepší modelaci jak meziální, tak i distální papily.

Právě mezizubní vzdálenost a pozice zubu byly popsány jako další důležité faktory ovlivňující morfologii interdentální papily [23, 24]. I přes tento drobný nedostatek se nám podařilo překrýt celý recesus bez nutnosti chirurgické intervence a výsledný stav lze považovat za esteticky akceptovatelný (obr. 14a), (obr. 14b).

V plastické chirurgii parodontu bylo popsáno mnoho technik, které jsou prediktabilní a ukazují výborné dlouhodobé výsledky [25]. Hlavní nevýhodou při těchto ošetřeních je invazivita výkonů a zejména pooperační citlivost, zvláště pokud se na překrytí odebírá také pojivový štěp ze sliznice tvrdého patra. Zde také vzniká riziko krvácení z některé z větví a. palatina major (u některých odběrových technik až 33 %) [26]. Pacient je po výkonu rovněž omezen (strava, ústní hygiena, fyzická námaha apod.) po dobu hojení. Bylo také popsáno, že recesus nemusí být překryt celý a u mnoha technik může vzniknout jizva [27], která omezuje cévní zásobení a může esteticky negativně ovlivnit výsledek. V mnoha situacích je často nutné korigovat pozici cementosklovinné hranice cervikální výplní, a tím způsobem tak pozměnit nebo obnovit tvar zubu.

Určitou nevýhodou výše popsané techniky je, že korekce defektů měkkých tkání je možná pouze u preparovaných zubů, nebo u zubů, kde je plánované zhotovení korunky. Při úpravě preparace není možné u všech pahýlů využít preparaci do ztracena, zejména pokud byla původní preparace schůdková. Překrytí je prediktabilní zejména u pacientů, kde je přítomný tlustý fenotyp gingivy. Tato metoda je také časově náročná a je zapotřebí více návštěv. Po zohlednění času může být nakonec finančně náročnější než chirurgický výkon. I když bylo popsáno, že po 4 letech mělo 98,6 % zubů stabilní tkáně v okolí náhrady a úspěšnost prací byla 96,6 % (2 % biologické komplikace, 1,4 % mechanické komplikace) [28], existuje pouze málo studií, které by sledovaly tuto techniku z dlouhodobého hlediska, a je proto potřeba dalšího výzkumu.

Závěr

V současné době není k dispozici přesně dané indikační spektrum, jež by určovalo, jakým způsobem ošetřit gingivální recesy. Každá technika má svá pozitiva i negativa, a je proto třeba brát ohled zejména na požadavky pacienta a v některých situacích zvážit i nechirurgické metody. I když existují indexy hodnotící estetický výsledek ošetření, je třeba zmínit, že vnímání estetiky je subjektivní a nejdůležitější roli zde hrají estetické nároky a vnímání pacienta.

Poděkování: Autoři děkují za spolupráci laborantovi Petrovi Kriškovi.

Obrazová dokumentace