Diskuzní příspěvek

MUDr. Pavel Hájek

Stomatologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Vážená redakce LKS, reaguji na odbornou diskuzi o rizicích přerušení antiagregační a antikoagulační léčby u zubních výkonů publikovanou v LKS č. 2/2019.

První kazuistika MUDr. Dušana Zhoře, VPL z Kyjova, upozornila na neadekvátní žádost PZL o vyšetření protisrážlivých faktorů při antiagregační léčbě a rovněž na zbytečnou žádost o vysazení uvedené léčby před jedinou a jednoduchou extrakcí viklavého zubu. Ve druhé kazuistice týž autor polemizuje s doporučením specialisty – internisty o změně léků při antikoagulační terapii, rovněž před extrakcí zubu.

Uvedené kazuistiky vyzývají k zamyšlení o současném stavu mezioborové spolupráce u nemocných se zvýšeným zdravotním rizikem. Poznatky z těchto kazuistik ale nelze jednoduše zevšeobecňovat. Podobně jako nelze zevšeobecňovat tři případy z našeho pracoviště (za posledních 12 měsíců) se zvýšeným mnohadenním poextrakčním krvácením, které nutilo velmi vážně celkově nemocné opakovaně navštěvovat stomatochirurgy, a to včetně nočních a nedělních služeb na různých pražských pracovištích, a které v jednom případě způsobilo odklad naléhavé kardiochirurgické operace o 10 dní. Zatím nezveličujeme ani naši ojedinělou zkušenost s ambulantním kardiologem, který odmítl jakkoli písemně reagovat (odpovědět) na naši písemnou žádost o vyšetření nemocného a vyjádřit se k možnosti úpravy antikoagulační medikace před stomatochirurgickým výkonem, a to údajně se slovy: to je ale blbost.

Nedivím se proto, že redakce LKS doplnila kazuistiky dr. D. Zhoře dalšími třemi odbornými komentáři. Ačkoli nelze proti uvedeným komentářům v zásadě nic moc namítat, přece jen myslím, že svým rozsahem a rozšiřováním tématu o další a další víceméně internistické podrobnosti nejenže nepřispěly ke zevšeobecňujícímu a praktickému pochopení problematiky, ale spíše to pochopení čtenáři zkomplikovaly. Možná by bývalo prospěšnější, pokud by uvedení komentátoři vytvořili jediný společný komentář a opatřili ho praktickým souhrnem pro každodenní praxi.

V kazuistikách dr. D. Zhoře, ale i v komentářích se opakovaně píše o malých, jednoduchých, běžných nebo prostých extrakcích zubů, avšak bez jejich bližšího vymezení. Z kazuistiky 1 by mohlo vyplynout, že se jedná o extrakci extrémně viklavého zubu (záhy vypadl sám). Zatímco v komentáři I. od dr. V. Peřiny se nabízí vymezení opozitem: „chirurgické extrakce a zejména parodontologické výkony, kde se odklápí mukoperiostální lalok“. Přitom v naší časopisecké i knižní odborné literatuře se opakovaně setkáváme s tabulkou původně převzatou a upravenou dr. V. Ščigelem, naposledy v LKS č. 9/2017 na str. 187, která dělí zubolékařské výkony podle rizika krvácení. Tuto tabulku by měli mít vždy na zřeteli nejen zubní lékaři, ale i internisté v mezioborové spolupráci. Těm je rovněž třeba ji v současné době předkládat. Současně je ale třeba uvážit i to, jak snadno se z původně plánované jednoduché či prosté extrakce může stát extrakce chirurgická komplikovaná s potřebou odklopení mukoperiostálního laloku, s potřebou uzávěru oroantrální komunikace apod. Z výše uvedeného důvodu jsem v naší nemocnici připomínkoval směrnici – doporučení k perioperační péči o nemocné s antikoagulační a antitrombotickou terapií. Je v ní totiž jednoznačně a stroze uvedeno, že zubní extrakce nepředstavují zvýšené riziko krvácení.

Zubním lékařům bývá někdy všeobecnými lékaři vyčítán alibismus, když žádají o písemné vyjádření v rámci mezioborové spolupráce. Sami ovšem důsledně trvají na písemných zprávách o stavu chrupu, odontogenní fokální infekci apod. V naší nemocnici je nařízeno úřední směrnicí, ve kterých případech je možné akceptovat telefonické zprávy – je to možné jen v případě akutního život ohrožujícího nebezpečí z prodlení, ale i v těchto případech je třeba zápis učinit dodatečně. Vzhledem k tomu, že i zubní lékaři jsou potenciálně vystaveni stížnostem a žalobám ze strany nespokojených pacientů, je určitý „alibismus“ na místě. Vlastně bych to ani alibismem nenazýval. Pokud zubní lékař nedokáže z jakýchkoli důvodů zhodnotit vážnost zdravotního stavu nemocného a vážnost jeho terapie a vyžaduje-li to jeho zubní péče, pak je vždy třeba, aby si v rámci mezioborové spolupráce písemně vyžádal písemnou lékařskou zprávu od všeobecného lékaře. V těchto sděleních bychom se ale měli vždy vyvarovat ultimativních požadavků typu: Žádám o vysazení léku... Také bychom vždy měli podrobně vysvětlit, z jakého konkrétního důvodu žádáme o pomoc. Tedy například: Prosím o zvážení možnosti úpravy medikace... Prosím o krátkou lékařskou zprávu i v případě, že úprava medikace není možná... V mnoha případech jsme na základě písemné mezioborové dohody odložili extrakce o několik měsíců, resp. do doby ukončení duální antiagregace, nebo tzv. triple terapie, resp. do doby antitrombotické „monoterapie“. Pokud nastane taková nebo obdobná písemná mezioborová komunikace, mělo by být zúčastněným na obou stranách zřejmé, jaká jsou předpokládaná rizika, a s tímto vědomím je pak možné i přiměřeně jednat s nemocným a na rizika ho vhodnou formou včas upozornit, případně vysvětlit potřebu rozložit extrakce do více návštěv. Pokud však taková komunikace nenastane, nejsou o ní písemné doklady a následně nastane komplikující krvácení, může být zubní lékař nařčen ze zanedbání.

Závěrem se ztotožňuji s poslední větou komentáře II. od dr. V. Ščigela, a to jednak ve výzvě ke zdokonalování medicínské erudice nejenom zubních lékařů, ale také v potřebě vypracovat (v některých oblastech) doporučení pro standardní postupy.

Komentář k diskuznímu příspěvku

MUDr. Vladimír Ščigel, Ph.D., MBA

Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Stomatologická ambulance pro rizikové pacienty IKEM, Praha

Privátní zubní praxe, Praha

Nestává se příliš často, aby odborná tematika byla v LKS vystavena intenzivní diskuzi a polemice. Zejména pak ta, která je předmětem nejen mezioborové spolupráce, ale i úvah o dostatečném všeobecně medicínském vzdělání zubních lékařů. Antitrombotickou léčbu však považuji za natolik závažné téma, že jsem redakční radě LKS doporučil, aby se v další diskuzi pokračovalo, a to i proto, že si práce a zkušeností primáře MUDr. Pavla Hájka velmi vážím a jeho slovo by nemělo „zapadnout pod stůl“.

Antitrombotická léčba zachraňuje a prodlužuje životy rizikových nemocných i přesto, že jejich životní komfort v některých směrech významně omezuje. Proto i zubní lékaři s jakoukoli úrovní všeobecného vzdělání by měli být dostatečně poučeni, jak tuto neustále narůstající skupinu kvalitně a především bezpečně stomatochirurgicky ošetřit podle moderních zásad lege artis postupů.

Vzpomeňme si ještě na „nedávná“ porevoluční 90. léta minulého století, kdy platila všeobecná zásada či pravidlo, že pelentanizovaný, resp. warfarinizovaný pacient s umělou srdeční chlopní a indikací k extrakci zubu patří na lůžko stomatologické kliniky. Tam byl několik dnů hospitalizován, byla mu snižována dávka perorálně užívaného antikoagulancia, byl převáděn na heparin, proběhlo několik laboratorních testů a po extrakci zubu byla opět farmakologicky upravována antikoagulace k původním hodnotám. Tento způsob ošetření byl neuvěřitelně komplikovaný, nákladný, zbytečně dlouhý a pro všechny strany vyčerpávající. Nato se našlo u nás pár odvážlivců, kteří začali tyto pacienty ošetřovat ambulantně bez nutnosti hospitalizace za použití tehdy nově dostupných tkáňových lepidel. I přes vysokou cenu přípravků byl pacient ve finále ošetřen levněji než výše zmíněným způsobem a především však v jedné ambulantní návštěvě. Dokonce i zdravotní pojišťovny tuto praxi celkem bez obtíží akceptovaly a hradily. Když jsem pak v roce 1998 na mezinárodním kongresu v Jokohamě [1] prezentoval soubor několika desítek takto ošetřených pacientů, chodili za mnou kolegové ze světa a ptali se, v jaké to bohaté zemi žiji, že si můžeme dovolit aplikovat drahá fibrinová lepidla u pacientů s INR 2,3 – 3,0. Dokonce se mi dostalo neformálního pozvání od kolegy z Calgary, že mi ukáže, jak takovému pacientovi v pohodě ambulantně extrahují zub bez jakékoli složité a drahé přípravy. Bylo dílem náhody, že jsem jej opravdu po několika dalších letech navštívil, ale to už jsem od konce roku 1998 ani jednoho pacienta tkáňovým lepidlem ambulantně neošetřil. Celé ošetření bylo podřízeno především dokonalému lokálnímu hemostatickému zajištění extrakční rány a šetrnému – fyziologickému – operování. Vše se tehdy ovšem uskutečňovalo proti stále přetrvávajícím nepsaným pravidlům podléhajícím spíše mýtům a „dojmologii“, které do moderní medicíny založené na důkazech nepatří.

I přes velmi intenzivní přednáškovou a publikační činnost našich i zahraničních autorit nebyla od té doby až dosud stanovena žádná pravidla (guidelines) pro modelový výkon, jakým je extrakce zubu u pacienta s antikoagulační léčbou. Jak je to možné?

Prostě vytvoření jednotného společného konsenzuálního komentáře a pravidel není v tomto případě, dle mého názoru, myslitelné. Ačkoliv sám jsem zastáncem – i jako člen výboru České stomatochirurgické společnosti – vytváření některých zásad ošetření ve specifických oblastech zubní praxe, tak tady budu zaujímat negativní stanovisko.

Důvody jsou prosté: dlouhodobá antitrombotická léčba není pouze antikoagulační, ale i antiagregační, není k dispozici jenom farmakologicky nevypočitatelný warfarin, ale i nová antikoagulancia, která jsou v klinické praxi žel jen několik málo let a zkušenosti s nimi se sbírají. Moderní léčba je založena i na kombinacích různých antitrombotik. A zcela jistě přibydou další. Frakcionované hepariny, které původně byly pouze pro hospitalizované pacienty, jsou dnes běžně používány pacienty doma a v různě vysokém dávkování. A mohlo by se pokračovat ve výčtu dalších krvácivých stavů podmíněných léčivy (např. onkologickou léčbou) či geneticky (hemofilie). Dokonce i pacient s jaterním selháním může mít stejnou hodnotu INR jako při plné antikoagulační terapii. Navíc nelze dále léčbu dělit a specifikovat např. podle stupně viklavosti zubů či počtu jeho kořenů. Zde nevidím východisko.

Musí se hovořit především o krvácivém stavu, který je nutno řešit vždy bez ohledu na jeho původ zcela standardními metodami a postupy zaměřenými na použití všech dostupných lokálních prostředků a opatření vedoucích k hemostáze. A ty byly v komentářích ke článku několikrát zmíněny a souhrnně zdůrazněny v komentáři III. MUDr. R. Houby. Jde o standardní postupy a doporučení zcela v souladu se světovou literaturou, proto nevidím důvod vyčleňovat samostatné „guidelines“ pro pacienty s antikoagulační léčbou, jakkoli MUDr. P. Hájek po souhrnných zásadách ve své reakci volá. Sám přesto cítím, že se o podobných pravidlech stále nedostatečně hovoří, proto ve všeobecném povědomí zubních lékařů (a nejen těch!) tyto poznatky často chybějí.

Mimochodem lze uvést malý příklad z praxe: tři podobně postižení pacienti s warfarinem a INR = 2,7 před extrakcí jednokořenového zubu. Prvního aktivně připravuje internista převodem z warfarinu na injekční LMWH, druhému ošetřující lékař snižuje warfarin po dobu 4 dnů a třetímu byl zub extrahován PZL ihned za dodržení zmíněných lokálních opatření. Prvnímu stoupla časová i ekonomická náročnost, druhý byl navíc ohrožen tromboembolickou příhodou, pouze třetí se netrápil zubní bolestí déle, než musel. A přitom ani jeden z nich neměl krvácivou komplikaci po extrakci. Tyto modelové případy jsou pak z praxe dobře známy.

V komentáři zmiňovaná tabulka (viz Tab. 1) má již pestrou historii a je tak i důkazem pro obhajobu mého postoje. Poprvé jsem ji zpracoval a publikoval v roce 2003 [2] jako rozvahovou tabulku pojednávající o tom, jaký výkon při jaké hodnotě INR lze ambulantně bezpečně provést. Od té doby již proběhlo několik změn, např. sjednocení hodnot INR u pacientů s implantovanou mitrální chlopní (dříve do 3,5) i aortální chlopní (INR = 2,5), sjednocení názoru na to, co je vlastně „terapeutická norma internistů“ INR (2,0 – 3,0), určení horní terapeutické hranice INR = 3,0 aj. Proto i podoba této tabulky by dnes měla být upravená (viz Tab. 2).

Ve světle těchto nových zkušeností došlo i na některých stomatochirurgických pracovištích k vypracování interních pravidel určujících, při jakých hodnotách INR nad terapeutický rámec ještě bude možné pacienta ambulantně ošetřit. Avšak podobná interní pravidla nelze paušalizovat a aplikovat na praxe PZL, které se běžně nebudou zabývat mnohočetnými extrakcemi ani složitější dentoalveolární chirurgií.

Znovu je třeba připomenout, že pro modelový případ extrakce zubu jsou postupy všeobecně známy (resp. měly by při standardní erudici PZL známé být). Z těchto důvodů lze plně souhlasit se slovy MUDr. P. Hájka o dožadování se zbytečných i nesmyslných postupů či doplňujících vyšetření. V každém případě je však potřeba mít a řádně vést odbornou dokumentaci, protože pacient s krvácivým stavem má velmi často i vážnější diagnózu základního onemocnění, a jen při nejistotě si případně vyžádat nezbytná vyšetření či data od ošetřujícího lékaře.

Umění zubního lékaře spočívá mimo jiné i v dovednosti rozlišit, které informace mu v léčebném plánu rozhodně pomohou a které naopak zbytečně zatěžují nemocného, zdravotnický komplement a zvyšují finanční nákladnost.

Poznámka redakce

V současnosti se problematikou postupu při zubních výkonech u pacientů s antiagregační a antikoagulační léčbou zabývá vědecká rada ČSK. Připravuje základní odborné informace, které pak budou formulovány jako odborné stanovisko představenstva ČSK. Na přípravě podkladů se podílí MUDr. et MUDr. Vojtěch Peřina, Ph.D., který při jejich zpracování vychází také z této odborné diskuze vedené na stránkách časopisu LKS. Materiál bude rovněž konzultován s odborníky souvisejících medicínských oborů.

Fotogalerie

Literatura

1. Ščigel V. Outpatient use of tissue glues to arrest post-transplant bleeding in liver transplant candidates. The 14th Congress of International Association of Dentistry for the Handicapped. Abstracts/Proceedings. 1998 Sept. 3 – 6; Yokohama. JJSDH, vol. 19 Supplement, 311.

2. Ščigel V. Repetitorium klinické farmakologie I. Antikoagulační a antiagregační léčba. LKS. 2003; 13(1): 10 – 15.