Mají být lékaři jednotná komunita, jejíž členové by měli za každých okolností držet při sobě v dobré i zlém? Do jaké míry je možné evidentně špatnou práci kolegy kritizovat?

Kdykoli slyším nebo čtu slova jako vždycky, každý nebo jednota, mám husí kůži. Asi to vychází ze špatných zkušeností s těmito slovy z doby minulé. Samozřejmě je důležité, aby spolu drželi lidé z nějaké profesní komunity a vzájemně se podporovali – a neshazovali ani sebe navzájem, ani komunitu vůči vnějšímu světu. Ale otázkou je, jak definujeme „člena komunity“. Jde o docela komplexní strukturu požadavků, kterou členství v komunitě lékařů na jedince klade, a také jedinec od své komunity očekává vůči okolnímu světu řadu jasných postojů. Důvěra i odpovědnost by měly být v rovnováze a vzájemné souvislosti. Je-li člen odpovědný za svou činnost, dodržuje etické i profesní zásady a pracuje na sobě, je-li vůči své komunitě i kolegům loajální – mělo by se mu dostat podpory v situacích, kdy se na komunitu obrátí. Mocenské boje ani konkurenční rozepře by se neměly promítat navenek, protože toto jednání členů komunitu tříští a diskredituje.

Ale nic není černobílé a vztah lékař-pacient je vztah, který předpokládá důvěru na obou stranách: Lékař důvěřuje svému pacientovi v tom, že mu sděluje informace bez příkras a úprav, protože na těchto informacích lékař buduje své expertní stanovisko, pacient zase důvěřuje lékařovu vzdělání a očekává od něj doporučení v souladu se současnými poznatky vědy i v souladu s etickými normami lékařské profese. Bohužel do těchto vztahů vstupují zájmy třetích stran: pojišťoven, příbuzných, ostatních zaměstnanců zdravotnického zařízení, ale i úředníků státních organizací či státní správy. A to vše, dle mého, tento vztah může komplikovat i narušovat. Zde lékaře chrání jeho členství v profesní komunitě, ale též reflexe ze stran kolegů.

Kritiku kolegy by se lékař měl dozvědět první. Za neprofesionální a neetické považuji „vyřizování účtů“ přes pacienta nebo nadřízené, ale i zneužívání profesních institucí ke krytí vlastních chyb.

Problematické, dle mého, je i to, že jednotlivá profesní sdružení si vyjednávají ze společného koláče peněz na zdravotnictví často nepřiměřeně rozdílné kousky a nedrží vůči třetím stranám – pojišťovnám a státním úředníkům – jednotný postup. Lékaři v minulosti patřili spolu s kněžími, filozofy a učiteli k respektovaným povoláním právě pro rizika, která jim jejich profese přináší, i pro etické principy, které vyznávali. Dnešní doba řadu procesů poměřuje z hlediska úzce finančního a nezohledňuje náročnost povolání lékaře, rozdílné příjmy v soukromé a státní sféře, natož příjmy lékaře, který vzdělává studenty – a to považuji za největší problém lékařské komunity dneška a jádro řady problematických situací i v lékařské praxi.

Nepřekročilo již únosnou míru množství byrokratických, často zbytečných a nesmyslných nařízení, zasahujících do naší práce? Je možné dodržovat všechny předpisy a přitom se nerušeně s plným nasazením věnovat práci lékaře?

Těžko posoudit, co je onou „únosnou mírou“. Poměřujeme-li kvalitu lékaře zdravím jeho pacientů, dobereme se jiných výsledků, než sledujeme-li kvalitu jeho „výkaznictví“. Domnívám se, že by situaci prospělo, kdyby úředníci organizací, které vykazování vyžadují, měli sami povinnost lékaře osobně zaškolit, výkazy zjednodušili a zpřehlednili. Bylo by určitě přínosné, kdyby se výstupy z těchto výkazů nějak pozitivně promítly do práce lékařů a usnadnily jim ji.

Provázanost těchto výkazů je také už léta předmětem kritiky, protože vlastně neexistuje, což pacientovi umožňuje duplicitní i vícenásobné vyšetření téhož, aniž se o tom jednotlivá pracoviště vůbec dozvědí. V situaci, kdy by každý lékař nebo oddělení měli jednoho specializovaného úředníka, který by se výkaznictví věnoval přímo na místě, ubylo by jistě byrokracie lékařům, ale zatížil by se rozpočet nemocnice či zařízení – v kvalitě péče o pacienta by se zřejmě příliš nezměnilo. Lékaři totiž ukrádají čas nikoli pacientům, ale spíš sobě, svému času na vzdělávání a odpočinek. Vedle povinného profesního vzdělání absolvují hodiny školení o nových předpisech, vyhláškách, nařízeních a výkazech a učí se tak věci, které ve své péči o pacienta nepotřebují oni, ale byrokraté a plánovači.

Zajímalo by mne, co by se stalo, kdyby se za své zaměstnance postavili zřizovatelé či ředitelé zařízení i jednotlivé komory a vypověděli by smlouvy s pojišťovnami a výkaznictví by přenesli na bedra pojištěnců či úředníků samotných. Promiňte mi užití obecného jazyka, ale při úvahách o výkaznictví mne napadá staré socialistické přísloví: dej blbci funkci, on ti dá lejstro.

Bohužel, lékaři si „své“ byrokraty nevybírají ani jim žádné funkce nedávají – přesto dostávají stále více lejster k vyplnění z mnoha stran. Dokud to všichni dělají, podle Murphyho zákonů bude lejster a nařízení spíš přibývat a lékaři se budou stěhovat za prací do zemí, kde mohou léčit a nemusí tolik času strávit byrokracií.

Zlepšila by radikální finanční spoluúčast pacientů kvalitu a dostupnost lékařské péče? Existují dva extrémní názory: jeden tvrdí, že ceny by byly natolik vysoké, že by pro mnoho lidí učinily péči nedostupnou, druhý zase namítá, že současný stav konzervuje stereotypní postupy definované spíše zdravotními pojišťovnami, zatěžuje kvalifikovaný personál ošetřováním banalit a tím vytváří dojem permanentního nedostatku lékařů.

Dobrá otázka. Jsme předmětem závisti mnoha zemí na západ od nás, protože stále, přestože již 30 let žijeme v kapitalistickém modelu, ještě máme solidární zdravotní péči bez nutnosti (ale i možnosti) komerčního připojištění. O to, aby se vytvořil prostor pro soukromé a komerční zdravotní pojištění, usilovalo několik politiků v minulých letech, ale vždy narazili na to, že by ceny byly vysoké a nikdo by o takové pojištění nestál.

Zjevně to není pravda, protože jinak by si lidé nehradili z vlastní kapsy výkony plastické chirurgie, různé bizarní výživové poradce a dietní doplňky, nesháněli by si operace a léčbu i diagnostiku v zahraničí nebo neplatili by svým příbuzným paliativní péči ze svých prostředků. Komerční pojišťovny nastavují jasná pravidla pro své pojištěnce, dávají jim benefity za spolupráci s odborníky, držení léčebných diet a odvykání alkoholu a kouření – a pokutují prohřešky proti zdravému životnímu stylu i bagatelizaci primární, sekundární či terciární prevence.

Permanentní nedostatek lékařů není dojem, jde o realitu. Na toto povolání se hlásí stále méně studentů a absolventi odjíždějí na stáže do zahraničí, odkud se řada z nich nevrací. Další problém je, že týmy, které se starají třeba o chronicky nemocné, o neurologické, kardiologické, onkologické pacienty nebo o lidi po závažných úrazech, jen zřídka obsahují klinického psychologa, takže ošetřující lékaři musí tuto roli suplovat, ačkoli jim k tomu často chybí vzdělání i ochranná supervize. I péči psychologa nebo ozdravné pobyty si tedy pacienti hradí samostatně nebo tuto péči zkrátka nemají. Přitom komerční pojišťovny si velmi snadno spočítají, o kolik se péče o chronicky nemocné nebo psychicky či fyzicky znevýhodněné pacienty zlevní, pokud s nimi pracuje psycholog, který jim pomůže zvládat stres spojený s novou situací nemoci či naučí je, jak se smiřovat s realitou a zvládat negativní emoce a stereotypy.

Takže k vaší otázce: spoluúčast pacienta by určitě zlepšila spolupráci pacientů, zvýšila by efektivitu péče a zamezila by zneužívání benevolentního solidárního systému zdravotního pojištění ze strany pojištěnců samotných.

Je možné nějak zařídit, aby každý nemocný byl vždy rychle a kvalitně ošetřen, nebo je třeba se smířit s tím, že dokonalý systém neexistuje, a přijmout realitu, že medicína vždy byla, je a bude takzvaně vícerychlostní?

Snaha o absolutní dokonalost prý končí absolutně dokonalým selháním. Dokonale centralizovaný systém socialistického zdravotnictví předvolával pacienty na prevenci skoro policejním způsobem, nedával pacientovi právo vybírat si způsob léčby ani diskutovat o dostupných možnostech, nabízel jen lokální léky, ale vesele v něm kvetla šedá ekonomika. K panu doktorovi se chodilo s flaškou, bonboniérou, na chirurgii s obálkou... Už tehdy byla medicína vícerychlostní. Existovala sanatoria pro vyvolené členy vlády, STB i partajníky KSČ a bez obálky jste čekali na plánovanou operaci klidně i léta...

A dnes? Stále jsme rychle a kvalitně ošetřeni, můžeme zajít i za více lékaři, třeba i za specialistou bez doporučení (má-li na nás čas), záchranka s lékařem dorazí do patnácti minut a i komplikované diagnostické či terapeutické metody jsou dostupné takřka všem. Takřka. Nejste-li příliš staří nebo chronicky nemocní. Tady je situace daleko horší. Na lůžka paliativní péče nebo specializované NIP, DIOP či OCHRIP je tlačenice, pojišťovna hradí plně jen první tři měsíce – a pak se musí většinou starat rodina sama. Do doby, než pacienta mohou přijmout do „eldéenky“ nebo na lůžko odlehčovací péče či na sklonku života si zaplatí péči v hospicu. Na domov důchodců je čekací doba v Praze více let, takže hned s odchodem do důchodu se zapište na čekací listinu – a doufejte, že závažně neonemocníte. Možnost komerčního připojištění není, ne každý z příbuzných staršího nebo závažně nemocného je ochoten nebo je psychicky či fyzicky schopen se o příbuzného postarat...

Zkrátka, domnívám se, že náš systém už pomalu mele z posledního, zůstává vícerychlostní, ale na našem území jiná varianta než solidární pojištění není – chybí politická vůle i odvaha. Obávám se, že vhodnou chvíli porevoluční vlády zaspaly. Tehdy jsme byli ochotni „utáhnout si opasky“, dnes už to bez výraznější krize ve zdravotnictví asi nepůjde.

MUDr. Kateřina Cajthamlová

Po vystudování všeobecného směru FVL UK pracovala jedenáct let jako internistka na lůžkovém a cizineckém oddělení nemocnice Na Homolce, poté ve vlastním NSZZ. Posléze vystudovala dálkově London College of Homeopathy, absolvovala čtyřletý certifikovaný výcvik v systemické terapii a krátce se věnovala konstituční homeopatii. Psychoterapii radikálně konstruktivistického směru se dodnes intenzivně věnuje. Od r. 1986 je členkou ČLK, od r. 1992 členkou Mensy ČR a od r. 2010 České asociace pro psychoterapii. Pět let je předsedkyní Asociace zřizovatelů školních jídelen a přednáší pro nutriční specialisty. Pátým rokem pravidelně přednáší v rámci oboru Management osobního rozvoje na VŠE v Praze. Od r. 2005 je známá jako popularizátorka zdravého životního stylu a jako moderátorka televizních pořadů, je autorkou několika knih.