LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Souhrn: Strach ze zubního ošetření je často limitujícím faktorem vlastního ošetření. Významnou skupinou jsou předškolní děti, a to nejen pro anatomické poměry v dutině ústní, ale i pro teprve se rozvíjející komunikační nástroje. Cílem studie bylo definovat hladinu zubního strachu u dětí ve věku 2 – 7 let a stanovit jeho vztah k věku, pohlaví, stavu chrupu a lokalitě. Po získání souhlasu Etické komise a vypočtení minimálního množství dětí ve studii byl proveden výběr lokalit šetření dle stratifikované randomizace v mateřských školách a ordinacích praktických zubních lékařů. Hladina strachu byla hodnocena obrázkovým Venhamovým testem, stav chrupu byl stanoven pomocí indexu kazivosti dmfs. Studie hodnotí vztah mezi hladinou strachu a stavem chrupu u dětí, závislost obou veličin na lokalitě šetření. Dále popisuje hladinu strachu v závislosti na typu prodělaného ošetření, pohlaví a věku dětí. Výsledky získané v této studii mohou být nápomocné při volbě způsobu ošetření dětí ve věku 2 – 7 let, a tak snižovat strach ze zubního ošetření.

Klíčová slova: předškolní děti, strach ze zubního ošetření, Venhamův obrázkový test, stav chrupu, pohlaví, zkušenost ze zubního ošetření, věk

Dental fear in children 2 – 7 years aged and its relationship to the dental status

Original article

Summary: Dental fear is often a treatment limiting factor. Preschoolers represent a vulnerable group not only due to anatomical conditions of the oral cavity, but also for their stilldeveloping communication skills. The aim of the study was to describe the preschool children‘s level of dental fear and to assess its relationship to age, gender, dental status and place of residence. The appropriate sample size of the study was calculated. Nurseries to be invited in the study were selected using stratified randomization from the registry of public nurseries and dental offices. The study was approved by the Ethics co mmittee. Dental fear evaluation was performed using Venham picture test and dental status was evaluated using caries dmfs index. The study investigated dental status and dental fear relationship in preschoolers depending on the area of residence. It also investigated relationship of dental fear and past dental treatment, gender and age. The results of the study could help select the appropriate treatment method in preschoolers with the aim to reduce dental fear.

Key words: preschoolers, dental fear, Venham picture test, dental status, gender, treatment experience, age

Úvod

Strach je nepříjemná emoce (1), která je zapříčiněna představou, že něco nebo někdo je nebezpečný, pravděpodobně působí bolest nebo je jinou hrozbou. Klinicky je strach popisován jako patologická reakce na specifické objekty, která vyvolává v lidském těle čtyři složky reakcí, a to kognitivní, somatickou, emocionální a behaviorální (2). Strach má příčiny vrozené a získané.

Nejčastějším spouštěčem zubního strachu (ZS) je předchozí zkušenost z ošetření u zubního lékaře (3), kterou dítě vnímalo jako negativní. Převážně to bývá negativní zkušenost spojená s procedurální bolestí při ošetření (4, 5). Síla takto získaného strachu závisí na věku dítěte v době této zkušenosti (6). Při jeho rozvoji dochází ke vzniku „bludného kruhu“, který má rozhodující vliv na orální zdraví a na kvalitu života jedince (QoL). Strach vede ke sníženému využívání služeb zubního lékaře, to pak ke zhoršení orálního zdraví a vznikající obtíže opět vedou k progresi strachu. Rovněž bychom měli zmínit nejen časovou náročnost ošetření úzkostného dítěte v předškolním věku, ale i zdravotní zátěž v podobě podaných chemických látek se sedativními a anxiolytickými účinky a v neposlední řadě ekonomickou stránku ošetření.

Tato práce si klade za cíl zmapovat některé z faktorů zubního strachu u předškolních dětí (kazivost, věk, pohlaví, zkušenost ze zubního ošetření, velikost sídla). Ovlivněním těchto faktorů, pokud se ukážou významné pro rozvoj strachu ze zubního ošetření, bychom mohli „bludný kruh“ přerušit (7).

Materiál a metodika

Charakteristika studie

Na začátku studie byl vytvořen protokol zahrnující informace a informovaný souhlas pro rodiče, který byl schválen Etickou komisí Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (2335/14 S-IV). Dále bylo vždy získáno ústní povolení od ředitelů vybraných mateřských škol (MŠ) v České republice a souhlas praktických zubních lékařů zapojených do šetření.

Soubor dětí ve věku 2 – 7 let byl pro studii vybrán na základě stratifikované randomizace podle místa bydliště (hlavní město, 3 města, 2 obce a 2 vesnice) (8) a dále na základě informovaného souhlasu rodičů ve státních MŠ, v 1 soukromé MŠ a v některých místech v ordinacích praktických zubních lékařů. Účast ve studii byla dobrovolná, anonymní a děti měly možnost ze studie odstoupit na základě svého přání nebo prostřednictvím rodičů. Děti při vyšetření nebyly fixovány, tzn. výrazně nespolupracující děti nebyly vyšetřeny. Minimální počet subjektů byl dle metodologie WHO stanoven na 300. V každé MŠ byly vyšetřeny pouze děti, které již alespoň jednou zubního lékaře navštívily. Vlastní studie se skládala ze dvou částí, a to stanovení hladiny strachu ze zubního ošetření a zhodnocení stavu chrupu.

Soubor dětí

Studie vznikla na základě šetření v celkem 8 státních mateřských školách (1 v Praze, 2 v Kladně, 1 v Knovízu, 1 v Kolíně, 1 v Křižanově, 2 ve Vlašimi), v 1 soukromé MŠ v Praze, ve 3 ordinacích praktických zubních lékařů v Mělníku, v 1 ordinaci praktického zubního lékaře v Praze, v 1 ordinaci praktického zubního lékaře v Říčanech u Prahy a na Oddělení dětské stomatologie Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze (dále DO SK). Jednotlivé mateřské školy byly rozřazeny do 4 skupin lokalit dle WHO stratifikace: skupina hlavní město (Praha), 3 města (Kladno, Kolín, Mělník), 2 obce (Vlašim, Říčany u Prahy), 2 vesnice (Křižanov, Knovíz).

Celkem bylo do studie zařazeno 473 předškolních dětí (225 dívek a 247 chlapců) ve věku 2 – 7 let. V rámci studie byl dále zaznamenáván věk, pohlaví a geografická poloha mateřské školy, ordinace PZL nebo místo bydliště dítěte v případě DO SK. Průměrný věk respondentů je 4,99 roku (SD = 1,16, medián dosahuje 5 let). Venhamův test (VT) dokončilo celkem 439 dětí (míra odpovědí, dále rr = 86,9 %) a zubní vyšetření bylo dokončeno u 442 dětí (rr = 81,9 %). Zároveň se zubním vyšetřením byl proveden VT u 410 dětí (195 dívek a 215 chlapců). Pro některé výpočty byly děti rozděleny podle věku na děti mladší 2 – 3 roky (ML) a na děti starší 4 – 7 let (ST). Dále byly rozděleny podle hladiny strachu na skupinu méně úzkostnou se skóre VT = 0 – 4 (VT1) a více úzkostnou se skóre VT = 5 – 8 (VT2). Podrobnější charakteristika souboru je uvedena v tab. I, tab. II.

Hodnocení zubního strachu

Stanovení hladiny ZS bylo prováděno Venhamovým obrázkovým testem (obr. 1) (9), který se skládá z 8 karet s obrázky dvojice postav. Jedna z postav má „úzkostný“ vzhled, druhá „neúzkostný“. Děti ukazovaly postavu, která se nejvíce cítila jako ony při návštěvě zubního lékaře. Karty byly ukazovány dětem v čísly stanoveném pořadí. Pokud dítě ukázalo na „úzkostnou“ postavu, byl zaznamenán výsledek 1, pokud ukázalo na „neúzkostnou“, byl zaznamenán výsledek 0. Počty ukázaných „úzkostných“ postav byly sečteny a výsledným celým číslem (v rozmezí 0 – nejnižší skóre, dítě se nebojí, až 8 – maximální skóre, dítě se bojí maximálně) byla dána hladina zubního strachu dítěte.

Vyšetření chrupu

Stav chrupu byl zaznamenáván do zubního kříže po ploškách dle metodologie WHO tak, aby pro stanovení stavu chrupu mohla být použita hodnota kazivosti plošek (dmfs), popř. zubů (dmft). Detekční limit kazivé léze byl d2 (kavitovaná léze). Před vlastním vyšetřením byl průběh šetření vysvětlen třídním učitelkám. Děti byly požádány, aby si před vyšetřením chrupu vyčistily zuby zubním kartáčkem a pastou. Nejprve probíhalo vždy stanovení strachu, poté vyšetření chrupu. V ordinacích zubních lékařů bylo stanovení strachu prováděno také před vyšetřením. Vlastní vyšetření chrupu probíhalo v mateřských školách třemi kalibrovanými vyšetřujícími s použitím čelového světla, sterilního zubního zrcátka a pátradla, obličejové masky a rukavic. Kalibrováním rozumíme sjednocení vlastního způsobu a postupu vyšetření u jednotlivých vyšetřujících. Toto kalibrování vyšetřujících bylo provedeno na DO SK pod dohledem zkušeného epidemiologa. Dutina ústní byla vyšetřována od I. po IV. kvadrant. Zub byl považován za přítomný v dutině ústní, pokud byla viditelná jakákoli jeho část. Pokud na jedné pozici byl přítomen dočasný i stálý zub, byl zaznamenáván pouze stav stálého zubu. Vzhledem k věku dětí byly v dutině ústní již přítomny stálé zuby, které byly zaznamenány do zubního kříže, ale pro výpočty byl použit pouze stav dočasného chrupu, proto se dále v článku o stálém chrupu nezmiňujeme.

Statistické metody

Statistická analýza byla provedena nezávislým statistikem v programech SPSS 15.0, R project (R i386 3.1.1) a Scilab. Hladina statistické významnosti byla stanovena na 95 % pravděpodobnosti platnosti formulovaných hypotéz (p = 0,05), není-li v textu uvedeno jinak. Jako základ pro další statistické výpočty byly stanoveny hlavní deskriptivní statistiky. Porovnávání středních hodnot obou statistických souborů při nejlepší síle testu bylo provedeno dvouvýběrovým t-testem pro parametrické veličiny a dvouvýběrovým Wilcoxonovým testem pro neparametrické veličiny (věk). Pro pozorování odlehlá od normálního (10) byl navíc Wilcoxonův test konfrontován s výsledkem modifikovaného t-testu. Uvádíme vždy pouze p-hodnotu užitého testu. Pro analýzu závislostí zkoumaných veličin s nenormálním rozdělením hodnot (strachu na věku) jsme použili korelační analýzu a Kendallův korelační koeficient, jehož statistickou významnost jsme testovali a uvádíme ji v textu za hodnotou koeficientu.

Výsledky

Kazivost chrupu ve vztahu k věku a pohlaví

V první fázi studie jsme analyzovali kazivost a její možné souvislosti s věkem a pohlavím. Aritmetický průměr hodnoty dmfs pro celý statistický soubor je 5,39 (SD = 8,95). Hodnoty dmfs pro obě pohlaví a vymezené věkové skupiny uvádí tab. I. Průměrná hodnota kazivosti byla signifikantně vyšší ve skupině starších dětí oproti mladším dětem (Kendallův korelační koeficient = 0,15, p = 0,00002), rozdíl v kazivosti dívek a chlapců byl nesignifikantní (Wilcoxonův test p = 0,11).

Kazivost chrupu a strach ze zubního ošetření

V souboru jsme vyčlenili děti s nulovou a nenulovou hodnotou dmfs a porovnali jejich hodnoty Venhamova testu (p = 0,14). Ve věkové skupině mladších dětí je mezi intaktními dětmi a dětmi s hodnotou dmfs > 0 statisticky nevýznamný vztah mezi strachem a kazivostí (p = 0,26), na rozdíl od věkové skupiny starších dětí (p = 0,01), viz tab. II, kde vyšší kazivost byla asociována s vyšší hodnotou strachu.

Strach ze zubního ošetření ve vztahu k věku a pohlaví

Mladší děti měly průměrnou hodnotu Venhamova testu 2,49 (SD = 2,31), rozvrstvení hladin zubního strachu ukazuje graf 1. Starší děti měly průměrnou hodnotu 1,33 (SD = 1,99), rozvrstvení hladin viz graf 2. Rozdíl v hodnotách Venhamova testu je mezi věkovými skupinami dětí statisticky významný. Pro vztah hladiny strachu a věku je hodnota Kendallova korelačního koeficientu 0,02, p = 0,60. Průměrná hodnota Venhamova testu u dívek je 1,93 (SD = 2,32), rozvrstvení hladin strachu viz graf 3, a průměrná hodnota u chlapců je 1,45 (SD = 1,97), rozvrstvení hladin viz graf 4. Pro vztah hodnot hladiny strachu a pohlaví jsou signifikantně vyšší hodnoty u dívek než u chlapců, p = 0,03 užitím dvouvýběrového Wilcoxonova testu. Rozdíl u dětí vyšetřovaných v ordinaci a v mateřských školách nebyl signifikantní (p = 0,34).

Strach a předchozí zkušenost s ošetřením

Protože hodnota dmfs v sobě zahrnuje více aspektů, rozhodli jsme se diferencovat proběhlý typ ošetření. Výpočty jsme prováděli pro vztah strachu mezi skupinou dětí, které podstoupily konzervační ošetření, tj. mají v ústech zhotovenu výplň, ale neměly extrahován zub, dále mezi dětmi, kterým byl extrahován zub, ale neměly v ústech zub konzervačně ošetřený, a mezi skupinou dětí, které měly neošetřený kavitovaný kaz, nepodstoupily žádné konzervační ošetření ani extrakci. Není statisticky významný vztah hodnot hladin strachu mezi skupinou dětí s výplní a skupinou dětí po extrakci (p = 0,10). Vzhledem k p = 0,02 byla hodnota strachu ve skupině dětí s neošetřeným kazem signifikantně vyšší než ve skupině dětí se zhotovenou výplní.

Vliv velikosti sídla na sledované ukazatele stavu chrupu a strachu

Děti z větších sídel měly signifikantně vyšší hodnoty hladin strachu oproti dětem z menších sídel, a to jak pro celý soubor dětí (p = 0,02), tak pro skupinu mladších dětí (p = 0,02) i pro skupinu starších dětí (p = 0,02). Děti z větších sídel měly signifikantně nižší hodnoty dmfs oproti dětem z menších sídel, a to jak pro celý soubor (p = 0,01), tak pro skupinu mladších dětí (p = 0,03) i pro skupinu starších dětí (p = 0,007), viz tab. III.

Diskuze

Vývoj strachu u dítěte je jedinečnou kombinací genetických vlivů, fyzického zrání a faktorů prostředí. Tomu odpovídají i nejznámější vývojové teorie psychodynamická a kognitivní.

Freud v rámci psychodynamické teorie vymezil rozdíl mezi reálným a zevním nebezpečím a nereálným a vnitřním nebezpečím. Příčina strachu se v průběhu věku mění. Každý narozený jedinec má výbavu 3 základních strachů: strach ze ztráty mateřské či pečující osoby, z porušení integrity těla a z omezení pohybu (11). Při zubním vyšetření minimálně jeden z těchto strachů, a to z porušení integrity těla, atakujeme, protože vstupujeme s vyšetřovacími nástroji přes rty, které jsou bránou do těla, do ústní dutiny dítěte.

Kognitivní model chování (12) je založen na předpokladu, že úzkost je naučený model chování, který je důsledkem několika složitých a odlišných odpovědí na stimuly strachu. Schopnost vyrovnávat se s dentální procedurou je individuální a děti pod 3 roky věku tuto schopnost ještě nemají (13). Hovoříme-li o strachu u dětí, měli bychom si uvědomovat obě jeho složky: vrozenou a získanou. Tento vrozený strach se s rozvojem komunikačních dovedností a nástrojů dítěte postupně oslabuje přibližně do 8 let věku (14, 15), proto naše výsledky jsou zkresleny přirozeným poklesem hladiny strachu s věkem. Do získané složky řadíme vlivy prostředí (trauma, zkušenost bolesti, stres, šikana vrstevníky), rodinné vlivy (typ vazby mezi dítětem a rodičem, způsob chování rodiče při výchově dítěte, vztah rodičů k zubnímu ošetření), kulturní vlivy a roli pohlaví. S věkem a získávanými zkušenostmi tak narůstají predispoziční faktory pro rozvoj strachu, zatímco vrozený strach klesá, čímž jsou naše výsledky také zkresleny. Předpokládáme, že skutečná hladina strachu bude vyšší než námi zjištěné hodnoty, protože výrazně nespolupracujícím dětem nebyl vyšetřen chrup.

S ohledem na výše uvedené jsme soubor dětí vybírali dle metodologie WHO z různých geografických oblastí tak, aby pokryl různé kulturní vlivy, a dodržovali jsme vypočtený minimální počet subjektů. Zvolený index kazivosti dmfs je jedním z nejvíce a nejdéle používaných, takže umožňuje srovnání našich výsledků s dalšími studiemi. Dále záznam kazivosti na jednotlivých ploškách dává možnost zjištění distribuce kazivých lézí s ohledem na predispozici postižených plošek u některých onemocnění (např. ECC).

Venhamův obrázkový test je jednou z psychometrických metod pro stanovení hladiny zubního strachu u dětí. Jeho nevýhodou je, že obrázky postaviček jsou pouze mužského charakteru, což může ovlivňovat dívky. Ve srovnání s jiným často používaným vizuálním nástrojem pro děti Facial Image Scale (16) se však VT cílí přímo na zubní strach spojený se zubní návštěvou. Vizuální forma odpovědi je pak pro předškolní děti mnohem vhodnější než verbální nebo numerická. Na rozdíl od jiných studií (17) jsme testovali děti přímo a ne dotazem rodičů nepřímo.

Prevalence kazu narůstá se zvyšujícím se věkem (19, 20, 21), což naše výsledky potvrzují i ve skupině českých předškolních dětí. Nenalezli jsme signifikantní rozdíl v kazivosti mezi chlapci a dívkami, což podobné studie potvrzují (22). Některé uvádějí vyšší kazivost dočasné dentice u dívek (20), některé u chlapců (23). Pokud použijeme pro srovnání kazivosti v čase v České republice index kpe 5letých dětí, pak poslední hodnocení bylo kpe = 2,44 (21). Skupina 5letých v naší studii dosahuje hodnoty kpe = 2,39.

Jak uvádíme výše, složka vrozeného strachu s věkem klesá, zatímco narůstají predispoziční faktory k vytvoření složky získaného strachu. Tento v literatuře popsaný fenomén potvrzuje nejen naše, ale i podobné zahraniční studie (4, 14, 24, 25). Tvrzení, že hladiny zubního strachu jsou u dívek vyšší než u chlapců, podporují výsledky nejen naší studie, i studie další (26, 14, 27). Publikovány byly ale i studie, ve kterých se hladiny u pohlaví statisticky signifikantně nelišily (4, 28).

Pro vztah kazivosti chrupu a strachu u předškolních dětí je v literárních zdrojích k dispozici pouze několik studií. Signifikantní vztah potvrzují studie (29, 30, 17). Studie se zabývají i vztahem zubního strachu k předchozímu ošetření. Potvrzují naše zjištění, že hladiny jsou statisticky signifikantně vyšší u dětí s neošetřeným chrupem než u dětí s výplněmi (29). Některé ze studií rozlišují i typ provedeného výkonu. Extrakce byly spojeny s vyššími hladinami než zhotovení výplní (31, 32, 30), což naše pozorování českých předškolních dětí nepotvrzuje. Vysvětlením by mohla být aplikace lokální anestezie v případě extrakcí, což dle našich klinických sledování (z výpovědí rodičů nespolupracujících dětí odeslaných na DO SK k ošetření) v případě konzervačního ošetření dítěte předškolního věku není paušální součástí ošetření.

Geografickou distribuci kazu u českých předškolních dětí v závislosti na velikosti obývaného sídla, tj. čím vyšší kazivost, tím menší sídlo, zahraniční studie vyvracejí (23), i potvrzují (33). Hladina strachu je signifikantně vyšší u českých předškolních dětí ve větších sídlech. Jediná nalezená studie na toto téma pro adolescenty došla k opačným zjištěním (34), ale vzhledem k naprosté odlišnosti adolescentů a předškolních dětí tuto studii zmiňujeme pouze pro informaci a nikoli pro srovnání. Možným vysvětlením by mohla být vyšší dostupnost zubní péče ve větších sídlech, větší množství provedených zubních ošetření a zvýšení hladiny strachu jako reakce na tato ošetření nebo lepší vyrovnávací mechanismy dětí z menších sídel.

Závěr

Z výše uvedené diskuze plyne, že předškolní děti jsou z hlediska přítomnosti zubního strachu zranitelnější skupinou, více pak dívky. Zároveň je vztah strachu a kazivosti statisticky významný a závisí na typu předchozí zkušenosti ze zubního ošetření a velikosti obývaného sídla.

Při ošetření dítěte předškolního věku nám respektování těchto zjištění může přinést výhody. Volba vhodného farmakologického přístupu při typu ošetření, které zvyšuje hladinu strachu, může být formou prevence nárůstu hladiny strachu a tím ovlivní kvalitu života jedince.

V populaci je však i skupina dětí, které jsou celkově úzkostné (35, 25) a úzkostné jsou tak i u zubního lékaře, ačkoliv mohou mít intaktní chrup. Tuto skupinu jsme při stanovování strachu ze zubního ošetření neodlišovali od dětí, které mají pouze strach ze zubního lékaře.

Na Oddělení dětské stomatologie Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha docházejí převážně předškolní děti s doporučením „k ošetření pro nespolupráci“ a tato skupina v posledních letech narůstá. V grafu 5 jsou uvedeny pouze nově přijaté děti s doporučením „pro nespolupráci“. Jedná se o skupinu dětí, jejíž ošetření je časově, emočně i ekonomicky náročné, proto zkoumání příčin zubního strachu považujeme právě u této skupiny za smysluplné.

Na hladinu strachu u dětí mají samozřejmě vliv i další faktory, jako je celkový i momentální zdravotní stav dítěte, temperament dítěte, poruchy chování u dětí, hladina strachu u rodičů, socioekonomické postavení rodičů, vlastní prostředí, kde k zubnímu ošetření dochází, a chování celého dentálního týmu. Tyto faktory otevírají možnosti pro další studie.

Studie vznikla za podpory PROGRES Q29/LF1 a projektu 14-37368G (GA ČR).

Poděkování: Autorky článku děkují za pomoc se sběrem dat nejen všem zúčastněným dětem a jejich rodičům, ale za vstřícnost v průběhu studie i ředitelům a učitelům všech zúčastněných mateřských škol. V neposlední řadě děkují jmenovitě (v abecedním pořadí) Mgr. A. Caithamlové, MUDr. M. Caithamlové, J. Chalupové, MUDr. H. Patočkové a kolegům z Mělníka, MUDr. A. Landgrafové, MUDr. M. Pivoňkové, Mgr. B. Sedlákové, M. Stýbalové, V. Svobodové, MUDr. Z. Te uberové, Mgr. B. Tvrdíkové, MUDr. R. Šretr-Štefanové, MUDr. J. Vekrbauerové, Mgr. M. Zelené.

Obr. 1: Venhamův obrázkový test.
Tabulka I: Tabulka hodnot věku, dmfs a Venhamova testu pro jednotlivé skupiny souboru
Tabulka II: Tabulka hodnot dmfs a Venhamova testu pro jednotlivé skupiny
Tabulka III: Tabulka hodnot dmfs, Venhamova testu a kpe pro skupiny jednotlivých lokalit
Graf 1: Venhamův obrázkový test, děti 2 – 3 roky
Graf 2: Venhamův obrázkový test, děti 4 – 7 let
Graf 3: Venhamův obrázkový test, dívky
Graf 4: Venhamův obrázkový test, chlapci
Graf 5: Příjem nových pacientů na Oddělení dětské stomatologie Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze (DO SK)

Literatura

1. Waite M. Pocket Oxford English dictionary. Eleventh edition. Oxford University Press, Oxford, 2013.

2. Lang PJ, Cuthbert BN. Affective information processing and the assessment of anxiety. Journal of Behavioral Assessment, 1984, 6(4): 151 – 182.

3. Mendoza-Mendoza A, Perea MB, Yañez-Vico RM, Iglesias- Linares A. Dental fear in children: the role of previous negative dental experiences. Clinical Oral Investigations, 2014, 19(3): 745 – 751.

4. Oliveira MM, Colares V. The relationship between dental anxiety and dental pain in children aged 18 to 59 months: a study in Recife, Pernambuco State, Brazil. Cadernos de Saúde Pública, 2009, 25(4): 743 – 750.

5. Raadal M, Strand GV, Amarante EC, Kvale G. Relationship between caries prevalence at 5 years of age and dental anxiety at 10. European Journal of Paediatric Dentistry, 2002, 3(1): 22 – 6.

6. Townend E, Dimigen G, Fung D. A clinical study of child dental anxiety. Behaviour Research and Therapy, 2000, 38(1): 31 – 46.

7. Crego A, Carrillo-Díaz M, Armfield JM, Romero M. From public mental health to community oral health: the impact of dental anxiety and fear on dental status. Front. Public Health, 2014, 2: 16.

8. WHO Oral health surveys: Basic methods, 5th Edition, 2013, http://www.who.int/oral_health/publications/9789241548649

9. Venham LL, Gaulin-Kremer E. A self-report measure of situational anxiety for young children. Pediatric Dentistry, 1979, 1(2): 91 – 96.

10. Meloun M, Militký J. Kompendium statistického zpracování dat. 3. vydání, Karolinum, Praha, 2012, 609 – 612.

11. Freud A. Normality and Pathology in Childhood: Assessments of Development. 1. vydání, New York: International Universities Press, 1965.

12. Beck AT, Emery G, Greenberg RL. Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. 1. vydání, Basic Books, New York, 1985, 51 – 60.

13. Alwin NP, Murray JJ, Britton PG. An assessment of dental anxiety in children. British Dental Journal, 1991, 171(7), 201 – 207.

14. Chhabra N, Chhabra A, Walia G. Prevalence of dental anxiety and fear among five to ten year old children: a behaviour based cross sectional study. Minerva Stomatologica, 2012, 61(3): 83 – 89.

15. Lee CY, Chang YY, Huang ST. Prevalence of dental anxiety among 5- to 8-year-old Taiwanese children. Journal of Public Health Dentistry, 2007, 67(1): 36 – 41.

16. Chapman HR, Kirby-Turner N. Visual/verbal analogue scales: Examples of brief assessment methods to aid management of child and adult patients in clinical practice. British Dental Journal, 2002, 193(8): 447 – 450.

17. Torriani DD, Ferro RL, Bonow ML, et al. Dental caries is associated with dental fear in childhood: findings from a birth cohort study. Caries Research, 2014, 48(4): 263 – 270.

18. Hebák P. Vícerozměrné statistické metody. 3. vydání, Informatorium, Praha, 2005, 239.

19. Broadbent JM, Foster Page LA, Thomson WM, Poulton R. Permanent dentition caries through the first half of life. British Dental Journal, 2013, 215(7): E12 – E12.

20. Gopal S, Chandrappa V, Kadidal U, Rayala C, Veqesna M. Prevalence and Predictors of Early Childhood Caries in 3- to 6-year-old South Indian Children-A Cross-sectional Descriptive Study. Oral Health and Preventive Dentistry, 2016, 14(3): 267 – 273.

21. Lenčová E, Broukal Z. Prevalence zubního kazu u českých předškolních dětí. Česká stomatologie a Praktické zubní lékařství, 2012, 112(6): 168 – 172.

22. Vanobbergen J, Martens L, Lesaffre E, Bogaerts K, Declerck D. Assessing risk indicators for dental caries in the primary dentition. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 2001, 29(6): 424 – 434.

23. Kuriakose S, Prasannan M, Remya KC, Kurian J, Sreejith KR. Prevalence of early childhood caries among preschool children in Trivandrum and its association with various risk factors. Contemporary Clinical Dentistry, 2015, 6(1): 69 – 73.

24. Raja GH, Malik FS, Bashir U, Attaulah S. Dental anxiety among children of age  between 5 to 10 years visiting a teaching dental hospital in Islamabad, Pakistan. Journal of Ayub Medical College Abbottabad, 2015, 27(3): 587 – 590.

25. Klingberg G, Berggren U, Carlsson SG, Noren JG. Child dental fear: cause-related factors and clinical effects. European Journal of Oral Sciences, 1995, 103(6): 405 – 412.

26. Majstorovic M, Morse DE, Do D, Lim LI, Herman NG, Moursi AM. Indicators of dental anxiety in children just prior to treatment. The Journal od clinical pediatric dentistry, 2014, 13(9): 12 – 17.

27. Pop-Jordanova N, Sarakinova O, Markovska-Simovska S, Loleska S. Anxiety and personality characteristics in children undergoing dental interventions. Pril (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki), 2013, 34(3): 93 – 103.

28. Akbay Oba A, Dülgergil CT, Sönmez IS. Prevalence of dental anxiety in 7- to 11-year-old children and its relationship to dental caries. Medical Principles and Practice, 2009, 18(6): 453 – 457.

29. Nicolas E, Bessadet M, Collado V, Carrasco P, Rogerleroi V, Hennequin M. Factors affecting dental fear in French children aged 5 – 12 years. International Journal of Paediatric Dentistry, 2010, 20(5): 366 – 373.

30. Milsom KM, Tickle M, Humphris GM, Blinkhorn AS. The relationship between anxiety and dental treatment experience in 5-year-old children. British Dental Journal, 2003, 194(9): 503 – 506.

31. Karjalainen S, Olak J, Söderling E, Pienihäkkinen K, Simmel O. Frequent exposure to invasive medical care in early childhood and operative dental treatment associated with dental apprehension of children at 9 years of age. European Journal of Paediatric Dentistry, 2003, 4(4): 186 – 190.

32. Ten Berge M, Veerkamp JS, Hoogstraten J. The etiology of childhood dental fear: the role of dental and conditioning experiences. Journal of Anxiety Disorders, 2002, 16(3): 321 – 329.

33. Ha DH, Crocombe LA, Mejia GC. Clinical oral health of Australia‘s rural children in a sample attending school dental services. Australian Journal of Rural Health, 2014, 22(6): 316 – 322.

34. Esa R, Ong AL, Humphris G, Freeman R. The relationship of dental caries and dental fear in Malaysian adolescents: a latent variable approach. BMC Oral Health, 2014, 14(1), DOI: 10.1186/1472 – 6831 – 14 – 19. ISSN 1472 – 6831. Dostupné také z: https://bmcoralhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6831-14-19

35. Klaassen MA, Veerkamp JS, Aartman IH, Hoogstraten J. Stressful situations for toddlers: indications for dental anxiety? ASDC Journal of Dentistry for Children, 2002, 69(3): 306 – 309.