Souhrn: Fixní ortodontické retainery jsou používány jako standardní součást retenční fáze ortodontické terapie. V porovnání s ostatními retenčními aparáty je jejich hlavní předností vysoká efektivita a spolehlivost v dlouhodobém horizontu, a to bez nutnosti spolupráce pacienta. Jejich používání je však zatíženo určitou mírou relativně častých běžných komplikací (prasknutí nebo odlepení drátu), ve vzácných případech se pak můžeme setkat také s neočekávanými komplikacemi, které jsou charakteristické nepředvídatelným pohybem zubů v rámci jinak neporušeného fixního retaineru i po několika letech bezproblémové retence.

Klíčová slova: retence, fixní retainer, komplikace, Twist-efekt, X-efekt

Twist-effect, X-effect And Other Unexpected Complications Of Fixed Retainers

Original article

Summary: fixed orthodontic retainers are used as a standard device in the retention phase of the orthodontic treatment. In comparison to other retention appliances the main advantage is their high effectivity and reliability in the long-term, without the need for patient compliance. However, the use of the fixed retainers is accompanied by a relatively frequent occurrence of common failures (fracture or debonding of the wire), very rarely unexpected complications can occur, which are characterized by unpredictable tooth movement within otherwise intact fixed retainer even after many years of uneventful retention.

Key words: retention, fixed retainer, complications, Twist-effect, X-effect

Úvod

Fixní ortodontické retainery slouží pro dlouhodobé udržení dosažené pozice zubů po ortodontické terapii. Lze je definovat jako spojení několika zubů prostřednictvím drátu, méně často skleněnými vlákny vyztuženými kompozity, přilepeného na povrch zubu nejčastěji kompozitní pryskyřicí. Retainery, stejně jako snímatelné retenční aparáty, jsou u velké části pacientů používány po aktivní ortodontické léčbě standardně, protože každý výsledek je možné z dlouhodobého hlediska považovat za potenciálně nestabilní (1).

Některými autory je dokonce považováno dosažení dlouhodobé stability výsledků ortodontické terapie za nemožné (2). Důvodem není pouze recidiva původní ortodontické vady, ale také pokračující růst a změny v zubních obloucích, které nastávají s věkem a nesouvisejí s proběhlou ortodontickou léčbou (3, 4). Little et al. uvádějí, že jediná spolehlivá cesta, jak zajistit uspokojivou polohu zubů po léčbě, je trvalá fixní nebo snímatelná retence (1).

Právě poloha zubů před ortodontickou terapií je determinujícím faktorem k indikaci fixního retaineru. Jednou z ortodontických vad, která má největší sklon k recidivě, je stěsnání dolních řezáků, doprovázené typicky rotacemi a vestibuloorálními inklinacemi zubů. Proto jsou také fixní retainery nejčastěji používány v dolním frontálním segmentu chrupu, následně pak v horním frontálním úseku a méně často v distálním úseku chrupu. V literatuře jsou popsány dva základní typy dolních fixních retainerů (5), a to buď silnější ocelové dráty lepené pouze k dolním špičákům, nebo vícepramenné ocelové dráty kulatého či hranatého průřezu fixované kompozitní pryskyřicí na všechny zuby dolního frontálního segmentu v rozsahu 33 – 43, výjimečně v rozsahu zubů 34 – 44. V horním frontálním segmentu jsou používány výhradně fixní retainery z pružných vícepramenných drátů v rozsahu zubů 13 – 23 nebo 12 – 22. V laterálních úsecích chrupu jsou používány krátké fixní retainery ze silného čtyřhranného ocelového drátu nebo z tenkých vícepramenných drátů, a to jako prevence otevření mezery po jejím předcházejícím ortodontickém uzavření. Vzácněji jsou místo drátu používány skleněnými vlákny vyztužené kompozitní pryskyřice nebo plasty (6).

Výhodou fixních retainerů je bezesporu jejich vysoká efektivita, která není závislá na spolupráci pacienta, jak je tomu v případě snímatelných retenčních aparátů (7). Spolehlivost je hlavním faktorem, který vedl k jejich masivnímu rozšíření mezi ortodontisty (7, 8, 9). Nicméně přesný časový protokol jejich ponechání v ústech pacienta není přesně stanoven a převážná většina ortodontistů fixní retainer ponechává in situ nedefinovaně dlouho, mluví pak o dlouhodobé až doživotní stabilizaci výsledků ortodontické léčby (8).

Některé studie uvádějí, že z hlediska stavu okolního parodontu a tvrdých zubních tkání nepředstavuje ani dlouhodobé ponechání retaineru na lingválních ploškách frontálních zubů pro pacienty žádné riziko (10, 11) a považují jejich použití za zcela bezpečné (1) a kompatibilní se zdravím parodontu (11). Jiné studie naopak prokázaly zhoršení stavu parodontu v okolí fixních retainerů v dlouhodobém horizontu (12, 13). Nicméně vliv fixních retainerů na stav parodontu je do značné míry závislý na kvalitě jeho provedení a na úrovni orální hygieny pacienta. Při špatné hygieně se bude zubní plak a následně zubní kámen usazovat na zubech a dásních i bez přítomného retaineru.

Z hlediska kvality provedení fixního retaineru zdůrazňují Årtun (10) a Zachrisson (5) základní pravidla pro zhotovení fixního retaineru, v podobě zajištění přístupu pro správné čištění zubů v okolí fixních retainerů: retainer nemá zasahovat do oblasti mezizubní papily; adhezivum nemá být v kontaktu s gingivou; okraje adhezivního materiálu mají být důkladně ohlazeny a mají mít plynulý přechod, aby v jejich okolí nedocházelo k ukládání plaku; retainer by měl být umístěn v incizální třetině korunky, kde je akumulace plaku menší než v gingivální třetině (5). Tuto podmínku však v horním zubním oblouku, především z důvodu skusových poměrů (řezákové a špičákové vedení), není možné vždy dodržet.

Fixní retainery jsou zatíženy určitou mírou selhání, která má v literatuře poměrně velký rozptyl, od 0,1 % (14) až do 53 % procent (15). Selháním je myšleno uvolnění drátu z adhezivního materiálu, selhání adhezivní vazby mezi zubem a pryskyřicí nebo prasknutí drátu. Kromě těchto běžných či obvyklých komplikací se však můžeme setkat také s neočekávanými komplikacemi fixního retaineru (NKFR), které mohou pro pacienty představovat nejen estetické, ale i zdravotní riziko vyžadující korekci postavení zubů opakovanou ortodontickou léčbou, mnohdy doplněnou i o léčbu parodontologickou spočívající v mukogingivální plastické chirurgii (16). Výskyt těchto komplikací je poměrně vzácný (1,1 – 5 %) (7, 17, 18), nicméně jejich důsledky mohou být klinicky velmi závažné.

Neočekávané komplikace fixního retaineru (NKFR) jsou značně překvapivým jevem. Projevují se nečekaným pohybem zubu, který je součástí fixního retaineru. Mnohdy jsou všechny zuby stále pevně přichyceny kompozitní pryskyřicí, retainer nikdy nebyl opravován, neuvolnil se a nedošlo ani k fraktuře retainerového drátu. Na rozdíl od běžných komplikací, které jsou typické v prvním roce od sejmutí fixních aparátů (19, 20), především v prvních 6 měsících po nalepení retaineru, kdy se mohou projevit chyby při pracovním postupu (21), se neočekávané komplikace objevují až po několika letech bezproblémové retence, a to bez zjevné příčiny. Zde je důležité připomenout, že pacienti jsou v rámci retenčního protokolu instruováni dostavit se během prvního roku po skončení aktivní terapie na kontrolu jednou za 3 měsíce, druhým rokem jednou za půl roku a následně 1x ročně. Nicméně často pacienti na kontroly přestanou docházet úplně a nástup případných komplikací tak může zůstat nerozpoznán. I proto je velmi důležité, aby o fenoménu neočekávaných komplikací byli informováni praktičtí zubní lékaři a dentální hygienistky, kam by pacienti měli přicházet na kontrolu jednou za půl roku. Včasnost záchytu může ovlivnit stupeň klinické závažnosti jak z ortodontického, tak parodontologického hlediska, a tím i náročnost a finanční nákladnost následné léčby.

Rozdělení neočekávaných komplikací fixních retainerů, terminologie

Základní rozdělení neočekávaných komplikací fixních retainerů uvádějí v roce 2007 Katsaros et al. (17). Dle těchto autorů existují dvě zcela typické formy neočekávaných komplikací, Renkemaová et al. (7) uvádějí také možné kombinace obou těchto forem. První formou, kterou popisují Katsaros et al. (17), je vestibulární vyklonění jednoho ze špičáků. Marek a Kučera (18) však tuto formu vestibulárně vykloněného špičáku vždy pozorovali s doprovodným opačným (lingválním) sklonem kontralaterálního špičáku a „překroucením“ celého frontálního segmentu kolem horizontální osy. Tento typ neo čekávané komplikace Marek a Kučera (18) nazývají Twist- efektem (angl. twist – kroutit, překroutit) (obr. 1a), (obr. 1b), (obr. 1c), (obr. 2a), (obr. 2b), (obr. 2c). Druhou formou je opačná torze dvou sousedních řezáků, u nichž dochází k menšímu či většímu vyklonění kořene postiženého zubu skrz lamelu kompakty alveolárního výběžku. U závažnějších případů dochází ke vzniku gingiválního recesu, a to buď na jednom řezáku vestibulárně, a nebo naopak na druhém lingválně. Míra ztráty vestibulární nebo lingvální kompakty pak může být objektivně hodnocena na CBCT vyšetření. Pro tuto formu NKFR (opačná torze dvou sousedních zubů) je používáno označení X-efekt (obr. 3a), (obr. 3b), (obr. 4a), (obr. 4b), (obr. 4c). Název, který použil poprvé Raiman (22), přesně popisuje postavení dlouhých os dvou postižených zubů. Marek a Kučera (18) také rozlišují nespecifické formy, například vznik mezer nebo změny ve vertikálním směru (extruze, intruze) (obr. 5a), (obr. 5b).

Příčiny vzniku těchto neočekávaných komplikací nejsou dosud přesně známy a názory publikované v odborné literatuře jsou jen hypotetické. Je to dáno tím, že doposud nebyl publikován dostatečně velký soubor, u kterého by bylo možné sledovat interakce s různými parametry. Někteří autoři předpokládají, že příčinou může být nedostatečná mechanická stabilita či nedostatečná rigidita retenčních drátů, což je popisováno zejména u tenčích třípramenných drátů, které mohou být méně odolné vůči vnějším mechanickým vlivům, případně vůči silám působícím recidivu (5, 23, 24, 25). Na rozdíl od Pizarra a Jonese (24) však Katsaros et al. (17) udávají, že u většiny pacientů s NKFR neodpovídá směr neočekávaného pohybu zubů jejich postavení před léčbou, a nemůže tak být považován za recidivu původního stavu.

Jako další zdroj nečekaných komplikací někteří autoři (17, 26, 27) uvádějí nedostatečnou pasivitu retainerového drátu při jeho adaptaci na povrch zubu (aktivní přitlačení vedoucí k aktivaci drátu). Jako nejčastější příčina je udáváno mechanické poškození drátu silami mastikace nebo neopatrnou manipulací ze strany pacienta. Deformací dojde k nežádoucí aktivaci retenčního drátu, která se může projevit pohyby zubů (17, 26, 27, 28). Tento faktor může být při delší době trvání retence potencován ztrátou či opotřebením vrstvy adhezivní pryskyřice (25), čímž dochází postupně k obnažení delšího úseku drátu. Mezi biologické či anatomické faktory patří nedostatečná odolnost podpůrných tkání v okolí dolních řezáků, která může vést k neočekávaným posunům zubů či vzniku gingiválních recesů. Předpokládá se vliv také dalších faktorů, především nabídky kosti vestibulární kompakty. Ta je menší u pacientů s tzv. hyperdivergentním typem růstu, tedy u jedinců se syndromem dlouhého obličeje (vysoký úhel mandibulární linie NSML), u kterých je vlivem dentoalveolárního kompenzačního mechanismu alveolární výběžek značně tenký (29, 30, 31). Dalším faktorem může být také gingivální biotyp, otázkou je také vliv třetích molárů, a to jak jejich přítomnosti, tak sklonu, dostupného místa či erupční fáze, vliv pokračujícího růstu dolní čelisti a dalších proměnných. Fenomén NKFR je v zahraniční literatuře zdokumentován a popsán pouze v několika kazuistických sděleních. Zatím jsme se v odborné literatuře nesetkali s prací, která by analyzovala potenciální vliv léčebného ortodontického postupu na vznik NKFR, ve smyslu porušení mezišpičákové vzdálenosti, či nadměrného vyklonění dolních řezáků. Tyto faktory jsou brány jako rizikové z hlediska vzniku gingiválních recesů, což s danou problematikou okrajově souvisí (32, 33).

Cílem této studie bylo shromáždit soubor pacientů, u kterých byla v retenční fázi léčby nalezena neočekávaná komplikace fixních retainerů, vytipovat možné příčinné faktory vzniku a připravit tak do budoucna podklady pro další navazující výzkum tohoto fenoménu.

Materiál a metodika

Do souboru byli zařazeni pacienti v retenční fázi léčby, kteří byli zachyceni screeningovou metodou ve Stomatologickém centru STOMMA Břeclav v období 02/1999 až 07/2011 s fenoménem neočekávaných komplikací fixního retaineru (NK FR). Jde o pacienty s různými vadami, kteří prodělali v daném období aktivní ortodontickou terapii fixním aparátem a v rámci retenční fáze byl u nich adaptován fixní retainer z šestipramenného ocelového drátu typu Coaxial průměru .0175‘‘ (OrthoOrganizer, USA) v dolním, u některých také v horním frontálním úseku. Podle druhu vady a průběhu léčby byli všichni pacienti, kromě fixního retaineru, vybaveni také horní a dolní retenční deskou nebo retenčním monoblokem. Během sledovaného období byla ortodontická terapie fixním aparátem ukončena u 5800 pacientů (2355 mužů, 3445 žen), kterým bylo adaptováno 8640 retainerů v horní a dolní čelisti (2840 horních retainerů, 5800 dolních retainerů).

Jedinci zařazení do souboru museli splňovat tyto podmínky: 1. Přítomnost NKFR ve frontálním úseku chrupu se stále pevně nalepeným retainerem; 2. Fixní retainer v rozsahu 33 – 43 v dolním zubním oblouku, ev. v horním zubním oblouku v rozsahu 13 – 23 či 12 – 22; 3. Studijní modely před léčbou a po léčbě. 4. OPG a kefalometrický snímek před a po léčbě, fotodokumentace.

Autoři se zaměřili na popis jednotlivých typů NKFR, jejich četnost a lokalizaci. U jedinců s NKFR v dolním zubním oblouku byly dále sledovány parametry, které by mohly vést k objasnění jejich vzniku. Tyto parametry vycházejí z hypotéz do tohoto času publikovaných na dané téma v literatuře a z hypotéz autorů. Byly sledovány tyty faktory:

1. Anatomické: přítomnost a sklon třetích molárů, hyperdivergence obličejového skeletu. Přítomnost třetích molárů a mesiální sklon korunek třetích molárů byly otečítány z panoramatického snímku zhotoveného v čase záchytu NKFR. Hyperdivergence pacientů byla stanovena analýzou kefalometrického snímku a byla definována jako NSML > 39°.

2. Nežádoucí léčebné změny: zvětšení mezišpičákové vzdálenosti, nadměrné vyklonění dolních řezáků k mandibulární linii o více než 1 směrodatnou odchylku (> 7°), případně k linii 1-APo o více než 1 směrodatnou odchylku (> 2 mm). Změna mezišpičákové vzdálenosti byla odečítána na sádrových modelech pořízených před nasazením fixního aparátu (T0) a v den sejmutí fixního aparátu (T1). Inklinace dolních řezáků byla odečítána jako rozdíl hodnot z analýz kefalometrických snímků pořízených před a po aktivní ortodontické terapii (čas T0 a T1).

3. Chyba lidského faktoru: v kartě pacienta byl sledován počet návštěv v době retence, čas záchytu NKFR po skončení ortodontické terapie a po poslední kontrole ve fázi retence. Byl sledován čas vzniku NKFR z hlediska možné aktivace drátu lékařem při adaptaci fixního retaineru na orální plošky zubů.

4. Chyba materiálu: byly sledovány fraktury drátu a jejich četnost, dále četnost oprav z důvodu selhání adhezivní vazby kompozitního materiálu, ev. uvolnění drátu z pryskyřice.

Výsledky

Četnost NKFR

V průběhu 12 let (1999–2011) bylo zachyceno 47 neočekávaných změn fixních retainerů, z toho 17 v horním zubním oblouku a 30 v dolním zubním oblouku. V historii NKFR v horním oblouku bylo zjištěno, že ve 4 případech již došlo k opakovanému přelepení retaineru v místě defektu a u všech jedinců byla, vedle fixního retaineru, po určitou dobu nošena i retenční deska. V 6 případech byl zaznamenán skus dolního špičáku do retenčního drátu v místě přechodu horního retaineru ze špičáku na laterální řezák hrotem dolního špičáku v Angleově I. třídě (obr. 6a), (obr. 6b). V 10 případech byl při záchytu NKFR nalezen prasklý retainer na laterálním řezáku tamtéž. V dolním zubním oblouku bylo nalezeno 30 NKFR, z toho 19 z nich bylo ve formě Twist-efektu, u 8 bylo ve formě X-efektu (rozdílná torze mezi dvěma zuby) a u 3 NKFR šlo o jiné netypické komplikace fixního retaineru. Velice zajímavým zjištěním je, že u formy Twist-efekt NKFR v 18 případech (94 %) byla nalezena vestibulární inklinace korunky špičáku levostranně a lingvální inklinace korunky špičáku pravostranně (obr. 7a), (obr. 7b).

Vlivy sledovaných parametrů

Anatomické faktory: U Twist-efektu v dolní čelisti byly třetí moláry nalezeny ve 13 případech (z 19), stejně jako meziální sklon molárů, což je v 68 % případů. Hyperdivergentní růst spojený s úzkou symfýzou byl přítomen u 11 případů, v 58 %.

Nežádoucí změny v důsledku léčebného postupu: Ke změně (zvětšení) mezišpičákové vzdálenosti, která je brána jako prvek poléčebné nestability, došlo u 7 jedinců, což je v 37 % případů. Průměrná změna byla 1,3 mm a nejvýraznější zvětšení o 2,9 mm (případ extrakce premolárů v dolní čelisti).

Nadměrná inklinace dolních řezáků k mandibulární linii o více než 1 směrodatnou odchylku byla nalezena v 7 případech (37 % případů). Vyklonění řezáků před linii A-Po o více než 1 směrodatnou odchylku bylo zjištěno u 9 jedinců (47 % případů).

Chyba lidského faktoru: Vznik neočekávaných změn fixního retaineru byl zaznamenán v dolní čelisti v průměru 2,7 roků po sejmutí fixního aparátu (nejkratší doba po sejmutí 6 měsíců, nejdelší 6 let). V horním zubním oblouku to bylo v průměru 2,6 roků po sejmutí fixního aparátu (nejkratší interval 8 měsíců, nejdelší 5 let).

Chyba materiálu: Ze všech 47 případů NKFR byla v době záchytu nalezena fraktura drátu u 5 jedinců, tedy v 10,2 % případů. Všechny byly přítomny v horním zubním oblouku a to mezi špičákem a laterálním řezákem (17 % všech NKFR v horní čelisti). Selhání adheziva fixujícího drát k zubu a přelepení retaineru bylo nalezeno u pacientů s NKFR ve 24,1 % v dolní čelisti a u 23,5 % v horní čelisti.

Diskuze

Výskyt neočekávaných komplikací je naštěstí velmi vzácný, tvoří přibližně 2,7 – 5 % případů pacientů v retenční fázi léčby (7, 17). Katsaros et al. však udávají, že až u poloviny z těchto pacientů byla nutná následná ortodontická terapie, která svou náročností a délkou odpovídala závažnosti projevů NKFR (17). V naší čistě empirické studii, kde pacienti s NKFR byli zachyceni náhodně, představoval výskyt pouze 0,5 % ze všech retainerů adaptovaných na zuby v průběhu 12 let.

Příčiny vzniku neočekávaných komplikací fixního retaineru nejsou dosud přesně známy. Dle názoru autorů je však nutné rozlišovat faktory biologické či anatomické, které se vztahují především ke kvalitě a kvantitě podpůrných tkání, faktory související se způsobem terapie a faktory související s mechanickými vlastnostmi retenčních drátů. Mezi biologické či anatomické faktory pravděpodobně můžeme zařadit potenciální vliv třetích molárů, vliv pokračujícího mandibulárního růstu nebo poléčebné recidivy hloubky skusu a především odolnost podpůrných tkání v okolí dolních řezáků.

Otázka vlivu třetích molárů na stěsnání dolních řezáků, a tím i jejich případného tlaku na frontální segment spojený fixním retainerem, se zdá býti vyřešena. Je několik studií, které tento vliv jednoznačně vylučují (34, 35). Jednou z nejprůkaznějších je randomizovaná studie Lindqvista a Thilanderové (34). Do souboru bylo zařazeno 23 chlapců a 29 dívek s oboustranně retinovanými moláry. Na jedné straně byl retinovaný molár extrahován a na druhé straně byl ponechán jako kontrolní. Jedinci byli sledováni po dobu 15 let a to pomocí ortopantomogramu a studijních kontrolních modelů. Ve výsledku nebyla shledána žádná vazba na rozvoj stěsnání řezáků v dolní čelisti, kde by pacienti reagovali příznivě či nepříznivě na extrakci třetího moláru. Ades et al. (35) si položili otázku, zda preventivní extrakce třetích molárů zamezí stěsnávání dolních řezáků. Soubor studie tvořili pacienti rozdělení do 4 skupin – s extrakcemi premolárů v léčebném plánu z důvodu výrazného stěsnání, s neextrakčním plánem léčby a mezerovitým chrupem, s neextrakčním plánem léčby a se stěsnáním dolních řezáků a jedinci, kteří nebyli léčeni vůbec. Ve všech čtyřech skupinách zároveň byli jedinci, u kterých třetí moláry byly retinovány nebo naopak prořezány a funkční, případně nezaloženy či extrahovány do 10 let věku (germektomie). Výsledkem studie bylo zjištění, že nebyla nalezena žádná korelace mezi léčebným postupem a polohou či přítomností třetích molárů a stěsnáním v dolním zubním oblouku. Odstranění třetích molárů jako prevence před stěsnáním dolních řezáků je dle této studie neoprávněné. V prezentované studii byly třetí dolní moláry přítomny u 68 % pacientů s NK FR a u 23 % nebyly přítomny vůbec, přesto u nich k nežádoucím komplikacím došlo.

Dalším sledovaným faktorem bylo stanovení správného léčebného protokolu, především z pohledu nežádoucí změny mezišpičákové vzdálenosti během léčby a nadměrné protruze dolních řezáků. Zvětšení mezišpičákové vzdálenosti během ortodontické expanzní terapie je v období retence zatíženo tendencí k recidivě. Hypoteticky by tedy bylo možné předpokládat, že síly vedoucí k recidivě mohou mít vliv na celý anteriorní segment s nalepeným fixním retainerem a tím mohou vést k jeho deformaci. Nejrozsáhlejší výzkum na téma vlivu léčebného plánu na recidivu a terciální stěsnání předložil v roce 1999 Little, který na UW v Seattle shromáždil 800 případů po ortodontické terapii s úplnou dokumentací a v retenční fázi nejméně 10 let po aktivní léčbě (36). V souboru byli zařazeni pacienti s extrakcí premolárů, extrakcí jednoho řezáku, případy neextrakční s mezerami před léčbou, soubor pacientů s expanzní terapií a neléčené případy s fyziologickými změnami. Výsledkem studie bylo zjištění, že délka oblouku se po ortodontické léčbě zmenšuje, mezišpičáková vzdálenost se po léčbě zmenšuje (ať byla extrakční či neextrakční terapie) a stěsnání dolních řezáků pokračuje kontinuálně do věkové skupiny 40 let a i déle. Závěrem Littleovy studie tedy je, že stupeň stěsnání řezáků v retenci je nepředvídatelný a různorodý bez možnosti stanovení indicií, které na ně upozorní. V prezentované studii došlo k změně mezišpičákové vzdálenosti u 7 jedinců, což je v 37 %. Průměrná změna byla 1,3 mm a nejvýraznější zvětšení 2,9 mm, což byl dokonce případ extrakce premolárů v dolní čelisti, nikoliv případ expanzní terapie. Vliv větší tendence k recidivě, a tím možné deformace frontálního segmentu s fixním retainerem, je u případů ze změnou mezišpičákové vzdálenosti nepravděpodobný.

Jinou otázkou je vliv nadměrné protruze dolních řezáků během ortodontické terapie na vestibulární lamelu alveolárního výběžku a tím na snížení kostní podpory zajišťující stabilitu řezáků. V prezentované studii byla nadměrná inklinace dolních řezáků k mandibulární linii nalezena u 7 případů (37 %). Vyklonění řezáků před linii A-Po bylo shledáno u 9 jedinců (47 %). Lze předpokládat, že samotné vyklonění dolních řezáku může být jedním z faktorů stojícím za vznikem NKFR.

Nicméně excesivní protruze dolních řezáků je některými autory uváděna jako rizikový faktor vzniku gingiválních recesů (32, 33). Stejně tak je však jinými autory tato souvislost popírána (37, 38). I když bylo prokázáno, že při protruzi dolních řezáků dochází k rozvoji dehiscencí (38, 39), nemusí vždy dojít k rozvoji gingiválních recesů. Nabídka kosti je menší u pacientů s hyperdivergentním typem růstu, u kterého alveolární výběžek bývá výrazně tenčí než u pacientů normodivergentních či hypodivergentních (29, 30, 31, 40). V prezentované studii byl hyperdivergentní růst spojený s úzkou symfýzou přítomen u 11 případů, tedy v 58 %. Dalším důležitým faktorem vzniku gingiválních recesů je gingivální biotyp. U tenkého bi otypu je ve srovnání se silným či přechodným biotypem větší riziko vzniku gingiválních recesů (41). V naší studii biotyp tkáně nebyl sledován.

Někteří autoři zmiňují jako možnou příčinu NKFR nedostatečnou mechanickou stabilitu či nedostatečnou rigiditu retenčních drátů, především pak u třípramenných drátů, které jsou méně odolné vůči vnějším mechanickým vlivům, případně vůči silám působícím recidivy (5, 23, 24, 25). Dahl a Zachrisson (25) nalezli frakturu fixního retaineru z třípramenného drátu v horní čelisti u 23 % pacientů, zatímco u pětipramenného drátu jen ve 3 %. V dolní čelisti pak frakturu pětipramenného drátu nezaznamenali žádnou, u třípramenného drátu naopak až v 10 %. Tato zjištění odpovídají výsledkům prezentované studie, kde byly taktéž všechny fraktury retaineru přítomny v horním zubním oblouku, a to mezi špičákem a laterálním řezákem (17 % všech NKFR v horní čelisti). Někteří autoři navrhují používání silných monofilních rigidních drátů (17), které však neumožňují fyziologickou pohyblivost zubů ve fixním retaineru.

Nežádoucí změny torze byly také popsány u příliš krátkých (dvoučlenných) retainerů. Na horních centrálních řezácích je doporučeno fixovat minimálně 4 zuby frontálního úseku (26). Nicméně většina pacientů v prezentované studii měla NKFR přítomen na dolních frontálních zubech, které jsou součástí šestičlenného retaineru (18).

Jako další zdroj nečekaných komplikací někteří autoři (17, 26, 27) uvádějí nedostatečnou pasivitu při samotném lepení drátu (např. aktivní přitlačení nepřiléhajících konců drátu či pevná fixace lepeného drátu ocelovými či jinými pomocnými ligaturami), byť většinou autoři udávají, že retainer byl vyroben na studijních modelech a zcela pasivně adaptován a lepen na povrch zubů. Lidský faktor jako zdroj vzniku NKFR tato studie vylučuje, neboť komplikace fixního retaineru byly zaznamenány v dolní čelisti v průměru 2,7 roků po sejmutí fixního aparátu (nejkratší doba po sejmutí 6 měsíců, nejdelší 6 let). V případě, že by vznik NKFR byl způsoben chybou při lepení fixního retaineru a aktivací drátu, došlo by k projevení změn v krátkém časovém intervalu několika měsíců po adaptaci retaineru. V horním zubním oblouku došlo ke vzniku NKFR průměrně 2,6 roků po sejmutí fixního aparátu (nejkratší interval 8 měsíců, nejdelší 5 let).

Jako další možná příčina NKFR je udáváno mechanické poškození drátu silami mastikace nebo neopatrnou manipulací pacienta. Deformací dojde k nežádoucí aktivaci retenčního drátu, která se může projevit pohyby zubů (17, 26, 27, 28). Tento faktor může být především při delší době trvání retence potencován postupnou ztrátou či opotřebením vrstvy adhezivní pryskyřice (28), čímž dochází k obnažení delšího úseku drátu. Tyto úseky jsou pak více vystaveny vnějším deformujícím silám. Síly vznikající i při malém vychýlení drátu nejsou rozhodně zanedbatelné a mohou při vychýlení drátu o 0,2 mm dosáhnout až velikosti 100 cN (g) (42). Posouzení toho, jaký vliv má typ drátu, jeho průměr, výše a symetrie jeho nalepení, je předmětem rozsáhlého současného výzkumu autorů (43).

Z výše uvedených faktů se lze domnívat, že za vznikem neočekávaných komplikací fixních retainerů stojí spíše nežádoucí aktivace drátu vznikající jeho poškozením především tvrdými složkami potravy, případně rozplétání vícepramenných drátů. Mechanické faktory mohou být potencovány anatomickými faktory, a to zejména nedostatečnou nabídkou vestibulární kosti a slabým biotypem gingivy (18).

Řešení neočekávaných komplikací

Řešení neočekávaných komplikací závisí na závažnosti projevu. Katsaros et al. (17) udávají, že v jejich souboru až 50 % pacientů s NKFR bylo indikováno k opakované ortodontické léčbě. Rozsah ortodontické léčby pak závisí na stupni závažnosti komplikace.

1. stupeň: Při vzniku malých nepravidelností bez poškození okolních tkání (např. malé rotace, sklony či mezery) je možné po sejmutí fixního retaineru zhotovit otisky, v laboratoři provést set-up do plánované pozice zubů a dle něj následně zhotovit vakuově lisovanou dlahu z měkčí termoplastické fólie (např. Bioplast nebo Durasoft). Po korekci postavení zubů může být stejná dlaha ponechána jako retenční, popřípadě je zhotoven nový fixní retainer.

2. stupeň: Jestliže dojde ke vzniku větších nepravidelností bez poškození tvrdých a měkkých tkání v okolí zubů, je indikováno opětovné nasazení fixního aparátu v různém rozsahu. V závislosti na počtu postižených zubů a závažnosti jejich postavení může být použit fixní aparát v redukovaném či plném rozsahu. Stejně tak může být fixní retainer odstraněn v plném rozsahu nebo pouze z jednoho či dvou problematických zubů (v případě X-efektu). U Twist-efektu, u kterého jsou postiženy všechny zuby frontálního segmentu, je nutné nasadit fixní aparát v plném rozsahu, neboť nároky na kotvení jsou v tomto případě vyšší.

3. stupeň: V případě rozsáhlejších komplikací, které se projevují také současným poškozením okolních měkkých a tvrdých tkání a vznikem různě velkých gingiválních recesů, je kromě opětovné ortodontické léčby fixním aparátem nutné konzultovat stav s parodontologem a zvážit rekonstrukční mukogingivální chirurgickou terapii s překrytím defektu (16).

Cílem všech těchto postupů je upravit postavení zubu do původní polohy. V závažnějších případech je klíčové dosáhnout ideálního postavení zubu vzhledem k okolním tvrdým a měkkým tkáním. Prominuje-li kořen výrazně nad niveau kortikalis, což je způsobeno přílišným vestibulárním či orálním vykloněním kořene, je nutné úpravou torze a polohováním zubu dosáhnout jeho polohy uprostřed alveolárního výběžku. Engelking a Zachrisson (44) prokázali, že úpravou postavení prominujícího zubu dochází ke zmenšení rozsahu dehiscencí vestibulární kompakty a také k částečnému zmenšení gingiválního recesu. Tohoto efektu je využíváno jako přípravy před následnou parodontologickou rekonstrukční terapií. Rozsah recesu je zmenšen a následné překrytí recesu je pak méně rozsáhlé. Pro krytí těchto typů gingiválních recesů jsou nejčastěji využívány pojivové štěpy, případně klasické metody krytí recesů, jako je laterálně nebo koronárně posunutý lalok (45). Dalším způsobem krytí recesů jsou pak minimálně invazivní techniky (obálková a tunelová technika) (46). Výhodou těchto technik je oproti epitelovým štěpům ideální estetický výsledek, kdy augmentovaná tkáň je zcela nerozeznatelná od okolní tkáně. Nicméně je možný i přenos epiteliálního štěpu, díky kterému dojde k vytvoření dostatečně široké připojené gingivy a tím k zabránění dalšího ústupu gingivy.

Závěr

Fixní retainer je u naprosté většiny pacientů bezpečným a tím nejspolehlivějším prostředkem pro dlouhodobou retenci výsledků ortodontické léčby. Komplikace spojené s jeho užíváním jsou velmi vzácné (0,5 – 5 %). Vznik je pravděpodobně způsoben nežádoucí aktivací drátu mechanickým poškozením, případně rozplétáním vícepramenných drátů.

Neočekávané komplikace fixních retainerů mohou pro pacienta i pro lékaře představovat závažný problém vyžadující okamžité řešení. Je tedy důležité, aby o těchto možných komplikacích byli informováni jak pacienti, tak zejména praktičtí zubní lékaři a hygienistky, aby byli schopni tyto komplikace včas rozeznat při pravidelných kontrolách pacientů. Dlouhodobá retence pomocí fixního retaineru vyžaduje také dlouhodobou zodpovědnost za jeho stav. Fixní retainery je nutné v pravidelných intervalech kontrolovat, podobně jako výplně, protetické práce nebo implantáty.

Práce byla podporována grantem IGA MZ ČR:

IGA MZ NT/14189 – 3/2013

Obrazová dokumentace