Souhrn: Autoři v předkládané práci shrnují svoje zkušenosti s chirurgickými extrakcemi meziodentů retinovaných na spodině nosní dutiny, při nichž využívají modifikovaný maxilární vestibulární přístup se subperiostální intranazální disekcí. Uvádějí výhody tohoto postupu oproti tradičně transpalatinálně prováděným extrakcím takto retinovaných přespočetných zubů.

Klíčová slova: přespočetný zub, meziodent, chirurgická extrakce, modifikovaný maxilární vestibulární přístup

Alternative transoral approach for surgical extractions of mesiodentes impacted in the floor of the nasal cavity

Professional article

Summary: In the present paper the authors summarize their experience with surgical extractions of mesiodentes impacted in the floor of the nasal cavity using modified maxillary vestibular approach with subperiostal intranasal dissection. Advantages of this procedure over traditional transpalatal extractions of supernumerary teeth impacted in this position are described.

Key words: supernumerary tooth, mesiodens, surgical extraction, modified maxillary vestibular approach

Úvod

Meziodenty jsou nejčastějším typem přespočetných zubů (1, 2). Vyskytují se v premaxile, většinou v krajině středních řezáků (v 90 % případů) (2). Prevalence ve stálé dentici se v kavkazské populaci udává 0,15 – 3 %, u mužů je výskyt dvakrát častější než u žen (3). Predispozicí pro vznik meziodentů jsou některé syndromy (např. Gardnerův, kleidokraniální dysplazie aj.) nebo i rozštěpové vady čelisti (1, 2, 3). Přibližně 75 % těchto zubů zůstává retinovaných, především palatinálně, ostatní pak alespoň částečně spontánně prořezávají do dutiny ústní (2, 3).

V některých případech jsou meziodenty retinovány tak, že svojí kraniálně orientovanou korunkou směřují k bazi nosní dutiny, na kterou mohou i zasahovat, nebo jsou dokonce lokalizovány v nosní přepážce (invertovaná poloha, „naziodens“). V této pozici se vyskytují v 19 % případů (v rozmezí 9–67 %) (2, 3) (obr. 1). Vzácně pak může docházet k prořezání meziodentu přes sliznici do nosu. Zpravidla jsou tyto přespočetné zuby asymptomatické. Klinicky se projevují většinou až při nosní erupci, kdy vyvolávají příznaky, jako je bolest, epistaxe, nosní obstrukce a kongesce, rinosinusitida, oronazální komunikace, perforace nosního septa, septální absces aj. (4, 5, 6, 7).

Indikací k extrakci invertovaných meziodentů jsou klinické obtíže, jejich prořezání do nosní dutiny, konkomitantní patologická léze anebo jsou tyto přespočetné zuby extrahovány z ortodontických důvodů (překážka v pohybech zubů při ortodontické terapii, porucha erupce horních řezáků aj.). Stejně tak se vybavují meziodenty bránící chirurgickému řešení jiných patologických stavů nebo rekonstrukčním výkonům (onkochirurgie, ortognátní chirurgie, implantologie).

Pokud není meziodent indikován k extrakci, měl by být klinicky a radiologicky sledován (3). Klinické kontroly postačují v rámci běžných preventivních prohlídek, zatímco zobrazovací vyšetření (intraorální rentgenogram, CBCT) je při absenci obtíží většinou doporučováno jednou za dva roky.

Chirurgická extrakce meziodentů v invertované poloze se tradičně provádí přístupem intraorálním-palatinálním. Pokud určitou svojí částí (kořen/korunka) zasahují ventrálně od radixů horních středních řezáků, lze využít i přístup intraorální-vestibulární (obr. 2). Přespočetné zuby prořezané do nosní dutiny se extrahují endoskopicky asistovaným transnazálním přístupem, který je někdy možné použít i pro zuby lokalizované pod nosní sliznicí (8, 9).

Autoři prezentují vlastní zkušenosti s alternativním chirurgickým přístupem v této indikaci, a to modifikovaným maxilárním vestibulárním přístupem se subperiostální intranazální disekcí. První využití tohoto postupu při extrakci meziodentu, který byl retinován v oblasti spodiny dutiny nosní, popsali v roce 2011 ve své kazuistice Sammartino G. et al.(10). Ta je dosud také jedinou publikací na toto téma v anglosaské literatuře. Technika provedení výše zmíněného chirurgického výkonu není ale v orální a maxilofaciální chirurgii novým postupem, neboť je standardně součástí ortognátní operace osteotomie typu Le Fort I (11).

Vlastní pozorování

Na Stomatologické klinice LF UK a FN v Plzni jsme v období od prosince 2013 do června 2017 u 9 pacientů provedli 9 chirurgických extrakcí meziodentů retinovaných na spodině nosní dutiny výše uvedeným přístupem podle jednotného protokolu. Ani u jednoho z pacientů nezpůsoboval meziodent klinické obtíže.

Radiologicky bylo okolí zubů bez konkomitantní patologické léze. Extrakce ve všech případech proběhla z ortodontické indikace. Žádný z meziodentů nebyl prořezaný do nosu. Nejkraniálnější bod korunky průměrně přesahoval kostěnou bazi nosní dutiny o 2 mm. Přespočetné zuby byly vždy lokalizovány ventrálně od canalis incisivus. V jednom případě se jednalo o meziodent hrbolkového typu, ostatní byly kónického tvaru. Průměrný věk pacientů byl 11,7 ± 3,1 let (věkové rozmezí 7 – 17 let). Chirurgický výkon i následné hojení proběhly vždy bez komplikací.

Chirurgický protokol

Indikací pro použití tohoto přístupu byl k chirurgické extrakci určený meziodent v invertované poloze s korunkou retinovanou v různé výši v oblasti spodiny nosní dutiny, který byl lokalizován v úrovni nebo dorzálně od radixů horních středních řezáků (v sagitální rovině). V jednom případě se jednalo o přespočetný zub retinovaný ventrálně od kořenů těchto zubů, ale s korunkou zasahující výrazně dorzálně na spodinu nosní dutiny (obr. 3). Tento přístup není indikován v případě extrakce zubu prořezaného přes sliznici do nosu.

Všechny meziodenty byly diagnostikovány na základě ortopantomogramu nebo intraorálního rentgenogramu. Pro potřeby chirurgického výkonu bylo doplněno CBCT vyšetření, které ozřejmilo vztah přespočetného zubu k okolním anatomickým strukturám (především horní řezáky, canalis incisivus, baze nosní dutiny, spina nasalis anterior, nosní přepážka).

Vzhledem k věku pacientů byly všechny výkony provedeny za krátkodobé hospitalizace v celkové anestezii při zajištění dýchacích cest orotracheální intubací. Ta je v dětském věku preferována před intubací nazotracheální a není překážkou při tomto chirurgickém přístupu. Lze zvážit i zajištění dýchacích cest laryngeální maskou (indikuje anesteziolog).

Po uvedení pacienta do celkové anestezie byla nazální sliznice přes nosní dírky injekčně infiltrována 4% artikainem s vazokonstrikční přísadou adrenalinu 1 : 200 000 z důvodu snížení peroperačního krvácení, a tak zajištění lepší přehlednosti operačního pole. Poté z horizontální incize (většinou pomocí kauteru), umístěné ve výši několik milimetrů pod fornixem horního vestibula v rozsahu zubů 12 až 22 (často postačuje i menší slizniční řez), byl skeletizován kaudální okraj apertura piriformis a spina nasalis anterior (obr. 4), (obr. 5), (obr. 6). Další preparace pak směřovala přísně subperiostálně dorzálním směrem, kdy se pomocí raspatoria oddělovala a elevovala nosní sliznice od kosti nazální spiny a spodiny nosní dutiny (obr. 7). Rozsah této preparace v koronální a sagitální rovině odpovídal předoperačně zjištěné lokalizaci korunky meziodentu na CBCT (nosní přepážka/pravá nebo levá polovina nosní dutiny) a změřené vzdálenosti korunky meziodentu od spiny nasalis anterior. V některých případech byla poté část meziodentu již viditelná, nebo stačilo odpreparovat tenkou kostní lamelu, eventuálně část nosní přepážky nad zubem ručními, rotačními nebo piezo nástroji (podle preference operatéra) (obr. 8). V případě horší přehlednosti je možné lokalizované snesení části kosti kaudálního okraje piriformní apertury (obr. 9). Nazální spinu jsme vždy šetřili.

Po obnažení části korunky byl pak meziodent vybaven pomocí drápku/srpku, u všech pacientů v celku, bez nutnosti separace zubu na menší části (obr. 10). Vzhledem k lokalizaci přespočetných zubů ventrálně od nazopalatinálního nervově-cévního svazku nebyl tento svazek ani v jednom případě přerušen. Taktéž nikdy nedošlo k perforaci nosní sliznice, která by ale byla snadno řešitelná suturou.

Po exkochleaci, zástavě krvácení a toaletě rány byla nosní sliznice reponována ke kosti. U některých pacientů jsme ji ještě fixovali stehem ke spina nasalis anterior (obr. 11). Poté byla rána uzavřena primární suturou v jedné vrstvě vstřebatelným materiálem (obr. 12). Průměrná doba výkonu byla 30 minut.

Pooperační péče zahrnovala analgezii a ledování, jiná farmakologická terapie, včetně antibiotické nebo antiedematózní, nebyla zapotřebí. Pacienti byli propuštěni do domácího ošetřování nultý až druhý pooperační den (dle velikosti pooperačního otoku). Doporučili jsme režim, který je standardní po dentoalveolárních chirurgických výkonech (ledování, měkčí strava, řádná hygiena dutiny ústní, výplachy úst dezinfekční ústní vodou, analgezie). Další návštěva proběhla v rozmezí jednoho až dvou týdnů. U všech pacientů bylo shledáno nekomplikované primární zhojení.

Hu Y. K. et al. recentně publikovali soubor 8 pacientů, u nichž byla provedena chirurgická extrakce invertovaných, hluboce retinovaných meziodentů, a to modifikovaným vestibulárním přístupem s užitím tzv. „trapdoor” metody (12). Ta spočívá v tomii kosti pod spina nasalis anterior pomocí piezochirurgické pily, přičemž oddělený kostní blok je ponechán kraniálně na mukoperiostálním laloku a vyklopen směrem vzhůru, čímž je umožněn přístup k retinovanému zubu. U části pacientů byla navíc využita chirurgická šablona. Tento postup je oproti tradičním metodám hodnocen jako bezpečný a méně invazivní, s minimální ztrátou kostní tkáně díky možnosti zpětné repozice vaskularizovaného kostního laloku. Ve srovnání s námi navrhovaným přístupem se ale jedná o invazivnější proceduru.

Závěr

V dané indikaci poskytuje modifikovaný maxilární vestibulární přístup se subperiostální intranazální disekcí oproti intraorálnímu palatinálnímu přístupu menší pooperační morbiditu a nižší riziko komplikací. Výhodou je především menší operační rána, minimální deperiostace maxily, minimální až nulová ztráta kostní tkáně, nižší riziko poškození radixů horních řezáků, nižší riziko poškození nazopalatinálního nervově-cévního svazku, větší přehlednost a relativně snadnější provedení bez následné potřeby krycí pooperační desky. Pro orální a maxilofaciální chirurgy jde navíc o přirozenější způsob chirurgického vybavení zubu než v případě endoskopicky asistovaných transnazálních extrakcí přes nosní sliznici. Podle našich zkušeností se tedy jedná o bezpečný přístup, který může být s výhodou používán k chirurgické extrakci meziodentů retinovaných na spodině nosní dutiny.

Obrazová dokumentace