LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Souhrn: Stanovení pracovní délky je nezbytnou součástí úspěšného endodontické ošetření. Při jejím špatném stanovení dochází buď k nedokonalému opracování kořenového systému a následně neefektivnímu výplachu, nebo k nadměrné preparaci. Nepostradatelnou pomůckou k jejímu stanovení jsou elektronické apexlokátory. V přehledovém článku jsou kromě historie vývoje a fyzikálních principů podrobně rozebrány faktory ovlivňující měření a další možnosti využití apexlokátorů.

Klíčová slova: pracovní délka, elektronické apexlokátory, měřicí snímek

Electronic Apex Locators In The Dental Office

Review article

Summary: Determining of working lenght is integral part of root canal treatment. If we determine working lenght unprecisely it's followed by underpreparation or overpreparation of root canal system. Both lead to lower success rate of endodontic treatment. Very helpful device to determine working lenght correctly are electronic apex locators. It's reviewed the historical evolution, physical principles and factors which are involved during determining of working lenght and as well other possibilities of usage of electronic apex locators.

Key words: working lenght, electronic apex locator, measuring X-ray

Úvod

Apexlokátor (endometr, apikometr, angl. apexlocator, electronic root canal lenght measurement device, ERCLMD) je přístroj k měření hloubky proniknutí kořenového nástroje kořenovým kanálkem a stanovení pracovní délky kořenového nástroje. Pracuje na principu měření elektrického odporu mezi ústní sliznicí a nástrojem zavedeným v kořenovém kanálku. Pro úspěch endodontického ošetření je totiž nezbytné správné ukončení preparace apikálně, které umožní adekvátní dezinfekci kořenového systému a jeho následné zaplnění 3D hermetickou kořenovou výplní (1).

V roce 1930 Grove uvedl, že tím pravým místem, po které by měly být zaplněny kořenové kanálky, je hranice mezi dentinem a cementem a pulpa by měla být přerušena v místě spojení s periodontálními vlákny (2). Někdy se pojmy cementodentinová hranice nebo foramen physiologicum zaměňují za apikální konstrikci. Umístění apikální konstrikce (tj. nejužší místo v průřezu kořenového kanálku v blízkosti apexu) se ale nemusí s umístěním cementodentinové hranice shodovat. Výhodou apikálního ukončení preparace kořenového kanálku v místě apikální konstrikce je malá plocha kontaktu kořenové výplně s periodontiem, která funguje jako přirozená hranice (3). Taktéž je to ideální místo pro vytvoření adekvátní tzv. zóny apikální kontroly (4), což minimalizuje nebezpečí poškození periodontálních ligament (5). Apexlokátory jsou bohužel schopny přesně určit pouze pozici foramen physiologicum a nikoliv apikální konstrikce. Elektronické apexlokátory mají při správném klinickém postupu, zohledňujícím možné parametry ovlivňující měření, vysokou úspěšnost stanovení pracovní délky.

Základní pojmy

Na začátek je nutné vymezit několik základních pojmů.

  • Anatomický apex je morfologický hrot nebo jiná forma ukončení kořene.
  • Foramen apicale major (foramen apicale anatomicum) je hlavní vyústění kořenového kanálku na povrchu kořene.
  • Foramen physiologicum (endodontický apex, foramen apicale physiologicum, foramen apicale minor) představuje místo, jenž je ohraničeno cementodentinovou hranicí. Jeho lokalizace je proměnná, ale statisticky se nejčastěji pohybuje v rozmezí 0,5–1 mm od centra foramen apicale (6, 7, 8) (obr. 1).
  • Cementodentinová hranice je místo, kde dochází k přechodu cementu v dentin. Její pozice se nejčastěji pohybuje v rozmezí 0,5–3 mm od foramen apicale a vymezuje foramen physiologicum.
  • Apikální konstrikce (angl. minor diameter, minor apical diameter) je definována jako nejužší místo kořenového kanálku (9).
  • Radiografický apex (rentgenologický hrot, apex roentgenologicum, apex radiologicum) je hrot nebo ukončení kořene, které lze určit na rentgenovém snímku. Jeho lokalizace se může měnit díky excentricitě snímku.
  • Délka kořenového kanálku představuje vzdálenost mezi koronálním referenčním bodem a vyústěním kořenového kanálku do periodontia (10).
  • Pracovní délka (angl. working length) je dle slovníku American Endodontic Society z roku 2012 (9) definována jako vzdálenost mezi koronálním referenčním bodem a bodem, v kterém by měla být ukončena preparace kořenového kanálku. Pracovní délka se stanovovala mnoha způsoby. Od taktilního vjemu, kdy zvýšený odpor nástroje byl vyhodnocen jako místo apikální konstrikce (11), přes subjektivní bolestivost pacienta až po více propracované techniky papírových čepů (12, 13) a průměrných hodnot. První rentgenový snímek ve stomatologii byl proveden Walkhoffem pouhých 14 dní po objevu rentgenového záření roku 1895, ale poprvé byl využit ke stanovení pracovní délky až o 4 roky později Kellsem roku 1899 (14). Stanovení pracovní délky pomocí rentgenových snímků se na dlouhou dobu stalo zlatým standardem. Je ovšem nutné vzít v úvahu, že se vychází ze statistických hodnot a rozdíl v lokalizaci anatomického a radiologického apexu může být také velmi výrazný (obr. 2a), (obr. 2b).

Historie apexlokátoru

Vizi využití elektřiny pro měření délky kořenových kanálků poprvé zmínil Cluster roku 1918 (15). Za skutečného průkopníka odontometrie a využití elektrického proudu pro měření délky kořenových kanálků je považován Suzuki díky své práci o iontoforéze u periodontálních vazů na psech. Zjistil, že existuje měřitelný ohmický elektrický odpor mezi ústní sliznicí a periodontální membránou a že tento ohmický odpor je konstantní (16). Po delší odmlce na jeho výzkum navázal Sunada, který roku 1962 zkonstruoval první klinicky využitelný apexlokátor. Vycházel ze zjištění, že měřitelný ohmický odpor mezi sliznicí dutiny ústní a periodontálními vazy je neměnný a nezávislý na jejich lokalizaci, a tedy i ve foramen physiologicum (17). Jediné místo, které je apexlokátor schopen určit s naprostou jistotou, je lokalizace foramen physiologicum, tj. místo, kde se nástroj napojený na přístroj poprvé setká s periodontálními vazy.

Další hodnoty jsou pouze více či méně přesné dopočty dle matematických algoritmů. Apexlokátor není schopen přesně určit lokalizaci apikální konstrikce, která je nejvhodnější pro ukončení apikální preparace (18, 19). Její lokalizace a tvarové uspořádání je velmi rozličné (20) a naneštěstí nejsou tyto morfologické odlišnosti rentgenologicky detekovatelné (5, 21). Rozlišujeme čtyři základní druhy apikálních konstrikcí – jednoduchá, mnohočetná, kónická a paralelní (22).

Generace apexlokátorů

Apexlokátory byly od svého prvního klinického použití (17) často vylepšovány s cílem co nejlépe eliminovat možnou odchylku měření. Níže je uvedena klasifikace apexlokátorů dle McDonalda (23) v Gordonově úpravě (24). Apexlokátory jsou rozděleny dle typu proudu, odporu a využité frekvence.

První generace (angl. resistence based apex locators). Prvním sériově vyráběným apexlokátorem na trhu byl Root canal meter (Onuki medical Co., Tokio, Japonsko) z roku 1969. Vycházel z pokusů Sunady, který stanovil odpor stejnosměrného proudu mezi sliznicí dutiny ústní a jakýmkoliv místem periodontia na 6,5 kΩ (bez ohledu na věk, tvar či druh zubu) (17). Použití stejnosměrného proudu ale způsobovalo polarizaci hrotu nástroje a měření byla nestabilní. Proto byl u apexlokátoru první generace použit střídavý proud o nízké frekvenci (150 Hz). Měření se ale omezovalo pouze na vyhodnocení rezistance obvodu. Taktéž u první generace bylo měření často bolestivé kvůli vysokému použitému proudu. U dalších modelů již došlo ke snížení použitého proudu ze 40 µA na 5 µA (25).

Druhá generace (angl. impedance apex locators, capacitance and resistence ERCLMD) vycházela z toho, že apexlokátory první generace byly extrémně citlivé na jakýkoliv obsah kořenového kanálku. Ve snaze snížit citlivost na náplň kořenového kanálku bylo zavedeno měření impedance. Elektrická impedance tkání se skládá z rezistance a kapacitance (induktance tkání je nevýznamá). Přesnost druhé generace apexlokátorů se pohybovala v nesmyslně širokém rozmezí 15–93,4 % v in vivo i in vitro studiích (24). Bohužel i tato generace trpěla podobnými problémy s nepřesnými měřeními v přítomnosti elektrolytů v kořenovém kanálku.

Třetí generace (angl. frequency dependent apex locators/comparative impedance apex locators). Apexlokátory třetí generace byly založeny na principu relativního porovnávání impedancí při použití dvou různých frekvencí proudů (8 kHz a 400 Hz). Impedance je v tom případě na různých místech kořenového kanálku různá v závislosti na použité frekvenci proudu. V koronální části kořenové kanálku je rozdíl minimální a směrem apikálním se zvětšuje až do místa, kde je umístěna cementodentinová hranice. Tyto hodnoty by měly být poměrově shodné nezávisle na obsahu kořenového kanálku. Tato měření ale vyžadují již použití výkonných mikroprocesorů a algoritmů. Poprvé byl tento princip popsán (26) a následně využit při konstrukci apexlokátoru Endex (Osada Electric Co., Tokio, Japonsko), který byl brán dlouhou dobu spolu s apexlokátorem The Root ZX (J. Morita, Tokio, Japonsko) jako zlatý standard při určování přesnosti apexlokátorů.

Čtvrtá generace (angl. multifrequency ERCLMD). Zjednodušeně řečeno se jedná o apexlokátory třetí generace využívající větší počet frekvencí (24). Některé z nich v jednu danou chvíli využívají pouze jednu danou frekvenci. Díky frekvenčním impulzům dochází k přesnějším měřením, protože se informace nemusí následně oddělovat (24) a tím se zmenšuje chyba měření způsobená jakoukoliv náplní kořenového kanálku nebo odlišnou šířkou kořenového nástroje. Ideálním prostředím v kořenovém kanálku pro měření je nicméně relativní sucho (tj. vlhké stěny kořenového kanálku). V přítomnosti krve nebo exsudátu však nemusí být měření přesné. Typickým zástupcem této generace je např. Raypex 4 (VDW, Mnichov, Německo), nebo Joypex 5 (Denjoy co. Ltd., Changsa, Čína).

Pátá generace. Jedná se o apexlokátory, které byly uvedeny na trh v roce 2003. Měří nezávisle na sobě kapacitanci a rezistanci, z nichž následně vypočítávají impedanci. Tím pádem velmi dobře měří v přítomnosti krve či exsudátu. V přítomnosti suchého kořenového kanálku ale měření selhává (což lze vyřešit aplikací výplachového roztoku do cavum pulpae). Avšak i u této generace stále platí, že nejpřesnější měření bývá to počáteční, kdy se využívají tenčí nástroje. Příkladem přístroje 5. generace je například Propex II (Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) nebo Raypex 5 (VDW, Mnichov, Německo).

Šestá generace (angl. adaptive apex locators). Od uvedení páté generace na trh byly patrné snahy o kombinaci výhod čtvrté a páté generace. V šesté generaci hovoříme o multifrekvenčních apexlokátorech, které obsahují algoritmy pro výpočet hodnot dle závislosti na aktuální kvalitě elektrolytu v kořenovém kanálku. V této chvíli však nemáme k dispozici dostatek relevantních studií a klinických dat, abychom byli schopni vyhodnotit jejich skutečný přínos pro klinickou praxi. Příkladem apexlokátoru 6. generace je přístroj Adaptive apexlocator (Optica Laser, Bulharsko).

Konstrukce apexlokátoru

Základní konstrukce apexlokátorů a princip měření se v hrubých rysech od Sunadových dob nezměnily (obr. 3). Přístroj je tvořen řídicí jednotkou s displejem, ze které vychází zdroj napájení a dvě elektrody ve tvaru speciálních koncovek. Jedna koncovka přístroje je umístěna na rtu pacienta, druhá koncovka je připojena ke kořenovému nástroji mezi stop-terčíkem a držátkem nástroje. Je nutné zajistit, aby všechny části byly v plném kontaktu (především elektroda v kontaktu se zvlhčenou sliznicí).

Parametry ovlivňující měření

Při použití apexlokátoru je třeba dodržovat návod výrobce, jinak může snadno dojít ke zkreslení výstupní informace, dosažení nesprávné pracovní délky a k následným komplikacím.

Mezi další faktory, které mohou ovlivnit měření, patří:

1) Náplň kořenového kanálku. U prvních dvou generací bylo měření pracovní délky pomocí apexlokátorů značně nepřesné (27, 28, 29). S příchodem nových generací ustoupil tento problém do pozadí a je možné prohlásit, že apexlokátory nových generací lze úspěšně využít v přítomnosti rozličných elektrolytů (30, 31, 32). U apexlokátorů páté generace je pro přesné měření dokonce žádoucí přítomnost náplně kořenového kanálku (33).

2) Typ a velikost použitého nástroje. Slitina, z které je vytvořen nástroj využitý k měření, nemá vliv na přesnost měření apexlokátorem (34). Taktéž velikost použitého nástroje nemá vliv na přesnost měření ať intaktního, nebo již opracovaného kořenového kanálku (35, 36).

3) Iniciální rozšíření a ohlazení kořenového kanálku. Některé studie doporučují provést iniciální rozšíření kořenového kanálku (angl. preflaring) a zajištění hladkého průběhu nástroje kořenovým kanálkem až k apexu (angl. glide path) před samotným stanovením pracovní délky, jelikož se tímto zvyšuje přesnost apexlokátorů (37, 38), zatímco jiné studie nenalezly jiné výhody, než že se snáze udrží komunikace kořenového systému s periodontiem (angl. apical patency) (39). Udržení této komunikace má samo o sobě velký význam při zamezení vzniku apikální zátky, která působí při měření apexlokátorem jako izolant.

4) Stav zubní dřeně a periodontálních vazů. Vitální dřeň může přenášet elektrický proud a svým propojením s periodontálními vazy může vytvářet falešně pozitivní výsledek (40). Opačná situace může nastat při rozsáhlé periapikální lézi (41).

5) Velikost foramen apicale. Hraje velkou roli při měření pracovní délky. Huang zjistil, že velikost foramen apicale do ISO 20 výsledek měření neovlivňuje (29). V přítomnosti širokého foramen apicale nebo v přítomnosti vnější resorpce je přesto apexlokátor užitečný (32, 35, 42), i když někteří autoři upřednostňují v těchto případech techniku papírových čepů (43), kterou dnes již považujeme za obsolentní. Nicméně je nutné si uvědomit, že v těchto případech je přesnost apexlokátorů odlišná druh od druhu (28) a zvláště při použití velmi malých ručních nástrojů u velkých průměrů foramen apicale jsou výsledky měření nevěrohodné (44). Někteří autoři dokonce označují měření pracovní délky apexlokátory u foramen apicale nad ISO 100 za nedůvěryhodné (45).

6) Ostatní vodiče. Pokud je zub již rekonstruován výplní nebo protetickou náhradou s obsahem kovových slitin, které jsou v kontaktu s gingivou, může dojít k falešně pozitivnímu výsledku měření. K podobné situaci dochází, pokud je mezi gingivou a cavum pulpae přítomen elektrolyt (např. slina, sulkulární tekutina), a to buď přímo, nebo cestou kazivé léze. Další možností je kontakt s jiným kořenovým nástrojem již zavedeným v sousedním kořenovém kanálku.

Stanovení pracovní délky

Všeobecně se doporučuje provádět měření pracovní délky po selektivním zábrusu klinické korunky (pokud je indikováno) a rozšíření vchodu do kořenového kanálku. Pracovní délku je vhodné stanovovat pomocí tenčích nástrojů K-file ISO 08 nebo ISO 10. Nástroje vyšších průměrů již nejsou dostatečně flexibilní a můžeme jimi relativně snadno vytvořit zářez ve stěně kanálku (angl. ledge). Ke kořenovému nástroji je vhodné připojit elektrodu a technikou balancované síly jej zavést lehce přes foramen physiologicum, jehož průchodnost následně udržujeme pomocí ručních nástrojů velmi malého průměru (46). Nejenže zjistíme přesnou lokalizaci foramen physiologicum, která nám umožní stanovit správnou pracovní délku, ale také nám tato technika umožní snížit riziko vzniku apikální zátky. Její přítomnost totiž může změnit velikost odporu mezi vnitřním prostorem kořenového systému a periodontálními vazy a tím snížit přesnost měření v průběhu opracování kořenových kanálků (47).

Další výhodou tohoto postupu je eliminace chyby měření kvůli přítomnosti přídatných kanálků. Pokud je přítomen přídatný kanálek s vitální dření, může simulovat přítomnost foramen physiologicum. Měřicí nástroj ale nepronikne akcesorním kanálkem do periodontia, zatímco hlavním kanálkem měřicí nástroj přes apikální konstrikci do periodontia pronikne. Výjimkou může být přítomnost apikálního háčku.

Detekce perforací

Perforace mohou nastat v důsledku patologických procesů (resorpční procesy), nebo častěji iatrogenně, v průběhu agresivního zhotovení primární přístupové kavity, nešetrného opracování kořenového kanálku nebo nerespektování anatomických dispozic při preparaci prostoru pro kořenovou nástavbu (48). Tato komplikace může vzniknout ve stěně pulpální dutiny, na jejím dně nebo kdekoliv v průběhu kořenového kanálku. V minulosti se k potvrzení přítomnosti perforace používaly rentgenové snímky, ale jejich využití bylo problematické, především pokud byla perforace lokalizována bukálně či orálně (48). Trvalo relativně dlouho po uvedení apexlokátorů na trh, než bylo zjištěno, že mohou být velmi užitečné při diagnostice a lokalizaci perforací (49).

Existují dvě základní techniky pro identifikaci perforace:

1) Do podezřelého místa kořenového kanálku zavedeme ruční ocelový nástroj malého průměru (např. ISO 10) a následně k němu připojíme apexlokátor. Pokud apexlokátor okamžitě detekuje apikální oblast, která se v těchto místech s velkou pravděpodobností nevyskytuje, jedná se s největší pravděpodobností o perforaci. Tuto domněnku můžeme potvrdit na rentgenovém snímku.

2) Druhou možností je pomalé zavádění ručního ocelového nástroje připojeného k apexlokátoru a sledování rychlosti změn měření. Pokud jsou změny průběžné, pomalé a odpovídají rychlosti zavádění nástroje, můžeme předpokládat, že se stále nacházíme v kořenovém kanálku. Pokud dojde velmi rychle a razantně k přestupu přes foramen physiologicum, kde navíc pracovní délka neodpovídá situaci vyplývající ze situačního snímku, lze předpokládat přítomnost perforace.

Lokalizace fraktur

Schopnost apexlokátorů detekovat frakturu zubu byla zkoumána pouze na jednokořenových zubech. Výsledky ukázaly, že apexlokátory jsou schopny reprodukovatelně lokalizovat horizontální fraktury, v detekci vertikálních fraktur ale nebyly přesné (50, 51, 52).

Kontraindikace použití apexlokátorů

Dříve bylo diskutováno a kontraindikováno použití apexlokátorů u pacientů po implantaci kardiostimulátorů. Jednalo se především o apexlokátory starších generací, které používaly vyšší proudy, a kardiostimulátory starších generací s minimálními ochrannými mechanismy nebo bez nich. Přítomnost kardiostimulátoru v současnosti není absolutní kontraindikací použití apexlokátorů, což dokládají i in vitro a in vivo studie (53, 54). Ve sporných případech je vhodné stanovisko ošetřujícího kardiologa k použití apexlokátoru a dalších přístrojů v průběhu ošetření, které je účelné získat již v okamžiku, kdy pacient oznámí skutečnost o zavedení kardiostimulátoru ošetřujícímu stomatologovi, nikoliv v době, kdy již potřebuje endodontické ošetření, které má v řadě případů akutní charakter.

Závěr

Z dnešního pohledu se jeví k měření pracovní délky ideální kombinace apexlokátoru a rentgenového snímku. Co se týče rentgenového snímku, využíváme:

1) Diagnostický snímek. Je naprostou nezbytností, neboť nám podává neocenitelnou informaci o anatomii kořenových kanálků.

2) Snímek s hlavním apikálním čepem (angl. master apical cone, MAC). Slouží jako kontrola správného apikálního rozšíření po kontrole zpětného odporu hlavního apikálního čepu. Pokud pečlivě stanovíme pracovní délku, striktně ji dodržujeme a následně s apexlokátorem provedeme závěrečnou kontrolu apikálního rozšíření (která však není nezbytností), není nutné zhotovit měřicí snímek s nástrojem (55). Tento rentgenový snímek pro nás nemá v dnešní době u nekomplikovaných ošetření žádnou přidanou hodnotu.

3) Kontrolní snímek. Stejně jako diagnostický snímek je sine qua non endodontického ošetření k odhalení možných nedokonalostí a chyb, které můžeme následně napravit.

Pro apexlokátory platí, že vzhledem k vysoké úspěšnosti stanovení pracovní délky apexlokátorů čtvrté a vyšších generací v in vitro (30, 56, 57, 58, 59) i in vivo studiích (60, 61, 62, 63) můžeme prohlásit, že stanovení pracovní délky pomocí apexlokátoru je přesnější než pomocí jiných technik. Jako ideální se dnes jeví využití apexlokátoru v kombinaci s kontrastním rentgenovým snímkem s hlavním apikálním čepem.

Poděkování: Autoři děkují MDDr. Tomáši Buchtovi za poskytnutí rentgenové dokumentace.

Obr. 1: Plnění apikální části kořene prvního horního řezáku (zub 21) pomocí MTA. Na RTG snímku je patrný přestup MTA do periapikálního prostoru přes foramen physiologicum (na snímku zobrazeno jako náhlé zúžení v průběhu výplně). Snímek poskytl MDDr. Tomáš Buchta, Klinika zubního lékařství LF UP v Olomouci.
Obr. 2a: Rozdíl v lokalizaci anatomického a radiologického apexu na intraorálním RTG snímku. Před ošetřením.
Obr. 2b: Rozdíl v lokalizaci anatomického a radiologického apexu na intraorálním RTG snímku. Po ošetření.
Obr. 3: Schematické znázornění principu apexlokátoru. Jedna elektroda je připojena ke kořenovému nástroji v kořenovém kanálku. Druhá je v kontaktu se sliznicí dutiny ústní. Modifikováno podle: Peřinka, 2003 a Šedý, 2012.

Literatura

1. Schilder H. Filling root canals in three dimensions. Dent Clin North Am, 1967, 32(4): 723 – 744.

2. Grove C. Why canals should be filled to the dentinicemental junction. J Am Dent Assoc, 1930, 17(2): 293 – 296.

3. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am, 1974, 18(2): 269 – 296.

4. Garg N. Textbook of endodontics. 2013, 240 – 241.

5. Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2. A histological study. Int Endod J, 1998, 31(6): 394 – 409.

6. Morfis A. Study of the apices of human permanent teeth with the use of a scanning electron microscope. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1994, 77(2): 172 – 176.

7. Vertucci FJ. Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures. Endodontic Topics, 2005, 10(1): 3 – 29.

8. Katz A, Tamse A, Kaufman AY. Tooth length determination: a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1991, 72(2): 238 – 242.

9. American Endodontic Association. Glossary of endodontic terms. 2013, 51.

10. Roubalíková L. Apexlokátory. Progresdent, 2002, 1: 12 – 16.

11. Seidberg BH. Clinical investigation of measuring working lengths of root canals with an electronic device and with digital-tactile sense. J Am Dent Assoc, 1975, 90(2): 379 – 387.

12. Rosenberg DB. The Paper Point Technique. Part 1. Dent Today, 2003, 22(2): 80 – 86.

13. Rosenberg DB. The Paper Point Technique. Part 2. Dent Today, 2003, 22(3): 62 – 64, 66 – 67.

14. Basrani B. Endodontic Radiology. 2. vydání, Wiley-Blackwell, 2012, 8 – 9.

15. Custer C. Exact methods for locating the apical foramen. J Natl Dent Assoc, 1918, 5(8): 815 – 819.

16. Suzuki K. Experimental study on iontophoresis. Japanese Journal of Stomatology, 1942, 16(6): 411 – 429.

17. Sunada I. New method for measuring the length of the root canal. J Den Res, 1962, 41(2): 375 – 387.

18. Hoer D, Attin T. The accuracy of electronic working length determination. Int Endod J, 2004, 37(2): 125 – 131.

19. Nekoofar MH, Ghandi MM, Hayes SJ, Dummer PM. The fundamental operating principles of electronic root canal length measurement devices. Int Endod J, 2006, 39(8): 595 – 609.

20. Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes. J Am Dent Assoc, 1955, 50(5): 544 – 552.

21. Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes. J Am Dent Assoc, 1955, 50(5): 544 – 552.

22. Dummer PM, McGinn JH, Rees DG. The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen. Int Endod J, 1984, 17: 192 – 198.

23. McDonald NJ. The electronic determination of working length. Dent Clin North Am, 1992, 36(2): 293.

24. Gordon MPJ. Electronic apex locators. Int Endod J, 2004, 37(7): 425 – 437.

25. Kobayashi C. Electronic canal length measurement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1995, 79(2): 226 – 31.

26. Saito T, Yamashita Y. Electronic determination of root canal length by newly developer measuring device. Influences of the diameter of apical foramen, the K-file and the root canal irrigants. Dentistry in Japan, 1990, 27(1): 65 – 72.

27. Fouad AF, Krell KV, McKendry DJ, Koorbusch GF, Olson RA. Clinical evaluation of five electronic root canal length measuring instruments. J Endod, 1989, 16(9): 446 – 449.

28. Fouad AF, Rivera EM, Krell KV. Accuracy of the Endex with variations in canal irrigants and foramen size. J Endod, 1993, 19(2): 63 – 67.

29. Huang L. An experimental study of the principle of electronic root canal measurement. J Endod, 1987, 13(2): 60 – 64.

30. Jenkins JA, Walker WAr, Schindler WG, Flores CM. An in vitro evaluation of the accuracy of the Root ZX in the presence of various irrigants. J Endod, 2001, 27(3): 209 – 211.

31. Carvalho AL, Moura-Netto C, Moura AA, Marques MM, Davidowicz H. Accuracy of three electronic apex locators in the presence of different irrigating solutions. Braz Oral Res, 2010, 24(4): 394 – 398.

32. Kang JA, Kim SK. Accuracies of seven different apex locators under various conditions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2008, 106(4): 57 – 62.

33. Dimitrov S, Roshkev D. Sixth generation adaptive apex locator. Journal of IMAB, 2009, 15(2): 75 – 78.

34. Thomas AS, Hartwell GR, Moon PC. The accuracy of the Root ZX electronic apex locator using stainless-steel and nickel-titanium files. J Endod, 2003, 29(10): 436 – 441.

35. Nguyen HQ, Kaufman AY, Komorowski RC, Friedman S. Electronic length measurement using small and large files in enlarged canals. Int Endod J, 1996, 29(6): 359 – 364.

36. Brisseno-Marroquin B, Frajlich S, Goldberg F, Willerhausen B. Influence of instrument size on the accuracy of different apex locators: an in vitro study. J Endod, 2008, 34(6): 698 – 702.

37. Ibarrola JL, Chapman BL, Howard JH, Knowles KI, Ludlow MO. Effect of preflaring on Root ZX apex locators. J Endod, 1999, 25(9): 625 – 626.

38. de Camargo EJ, Zapata RO, Medeiros PL, Bramante CM, Bernardineli N, Garcia RB, de Moraes IG, Duarte MAH. Influence of preflaring on the accuracy of length determination with four electronic apex locators. J Endod, 2009, 35(9): 1300 – 1302.

39. Tinaz AC, Maden M, Aydin C, Turkoz E. The accuracy of three different electronic root canal measuring devices: an in vitro evaluation. J Oral Sci, 2002, 44(2): 91 – 95.

40. Trope M, Rabie G, Tronstad L. Accuracy of an electronic apex locator under controlled clinical conditions. Endod Dent Traumatol, 1985, 1(4): 142 – 145.

41. Kovacevic M, Tamarut T. Influence of the concentration of ions and foramen diameter on the accuracy of electronic root canal length measurement – an experimental study. J Endod, 1998, 24(5): 346 – 351.

42. Goldberg F, De Silvio AC, Manfre S, Nastri N. In vitro measurement accuracy of an electronic apex locator in teeth with simulated apical root resorption. J Endod, 2002, 28(6): 461 – 463.

43. Baggett FJ, Mackie IC, Worthington HV. An investigation into the measurement of the working length of immature incisor teeth requiring endodontic treatment in children. Br Dent J, 1996, 181(3): 96 – 98.

44. Ebrahim AK, Yoshioka T, Kobayashi C, Suda H. The effects of file size, sodium hypochlorite and blood on the accuracy of Root ZX apex locator in enlarged root canals: an in vitro study. Aust Dent J, 2006, 51(2): 153 – 157.

45. Herrera M, Abalos C, Planas AJ, Llamas R. Influence of apical constriction diameter on Root ZX apex locator precision. J Endod, 2007, 33(8): 995 – 998.

46. Buchanan LS. Management of the curved root canal. J Calif Dent Assoc, 1989, 17: 18 – 27.

47. Rivera EM, Seraji MK. Effect of recapitulation on accuracy of electronically determined canal length. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1993, 76(2): 225 – 230.

48. Fuss Z, Assooline LS, Kaufman AY. Determination of location of root perforations by electronic apex locators. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1996, 82(3): 324 – 329.

49. Nahmias Y, Aurelio JA, Gerstein H. Expanded use of the electronic canal length measuring device. J Endod, 1983, 9(8): 347 – 349.

50. Azabal M, Garcia-Otero D, de la Macorra JC. Accuracy of the Justy II apex locator in determining working length in simulated horizontal and vertical fractures. Int Endod J, 2004, 37(3): 174 – 177.

51. Ebrahim AK, Wadachi R, Suda H. Accuracy of three different electronic apex locators in detecting simulated horizontal and vertical root fractures. Aust Endod J, 2006, 32(2): 64 – 69.

52. Goldberg F, Frajlich S, Kuttler S, Manzur E, Briseno-Marroquin B. The evaluation of four electronic apex locators in teeth with simulated horizontal online root fractures. J Endod, 2008, 34(12): 1497 – 1499.

53. Wilson BL, Broberg C, Baumgartner JC, Harris C, Kron J. Safety of electronic apex locators and pulp testersin patients with implanted cardiac pacemakers or cardioverter defibrillatoris. J Endod, 2008, 32(9): 847 – 852.

54. Garofalo RR, Ede EN, Dorn SO, Kuttler S. Effect of electronic apex locators on cardiac pacemaker function. J Endod, 2002, 28(12): 831 – 833.

55. Saad AY, al-Nazhan S. Radiation dose reduction during endodontic therapy: a new technique combining an apexlocator (Root ZX) and a digital paging system (RadioVisioGraphy). J Endod, 2000, 26(3): 144 – 147.

56. Czerw RJ, Fulkerson MS, Donnelly JC, Walmann JO. In vitro evaluation of the accuracy of several electronic apex locators. J Endod, 1995, 21(11): 572 – 575.

57. White P, Austin B, Walia H, Dhuru V. Comparison of accuracy of four apex locators. J Endod, 1996, 22(4): 216 – 218.

58. Shabahang S, Goon WW, Gluskin AH. An in vivo evaluation of Root ZX electronic apex locator. J Endod, 1996, 22(11): 616 – 618.

59. Weiger R, John C, Geigle H, Lost C. An in vitro comparison of two modern apex locators. J Endod, 1999, 25(11): 765 – 768.

60. Pagavino G, Pace R, Baccetti T. A SEM study of in vivo accuracy of the Root ZX electronic apex locator. J Endod, 1998, 24(6): 438 – 441.

61. Dunlap CA, Remeikis NA, BeGole EA, Rauschenberger CR. An in vivo evaluation of an electronic apex locator that uses the ratio method in vital and necrotic canals. J Endod, 1998, 24(1): 48 – 50.

62. McDonald NJ, Pileggi R, Glickman G, Varella C. An in vivo evaluation of third generation apex locators (abstract). J Dent Res, 1999, 78(6): 373.

63. Welk AR, Baumgartner JC, Marshall JG. An in vivo comparison of two frequency-based electronic apex locators. J Endod, 2003, 29(8): 497 – 500.