Souhrn: Vdechnutí nebo polknutí částí ortodontických aparátů může vést k závažným zdravotním komplikacím. Práce popisuje příznaky provázejí aspiraci nebo ingesci cizorodých těles, diagnostiku a léčbu těchto komplikací a možná preventivní opatření. Na závěr je uvedena kazuistika spolknutí transpalatinálního třmenu 16letým pacientem.

Klíčová slova: ortodoncie, aspirace, ingesce, prevence, ortodontické aparáty

Aspiration and ingestion of parts of orthodontic appliances: diagnostics, therapy and prevention

Professional article

Summary: Aspiration/ingestion of a foreign body can cause a serious complication in dentistry. This study describes symptoms accompanying aspiration/ingestion of orthodontic appliance components, diagnostics and treatment of these complications. In addition, possible preventive measures are proposed. In the end, a case of swallowing the transpalatal arch by a 16-year-old patient is reported.

Key words: orthodontics, aspiration, ingestion, prevention, orthodontic appliances

Úvod

Aspirace (vdechnutí) nebo ingesce (polknutí) částí ortodontických aparátů jsou sice relativně vzácnou, ale potenciálně nebezpečnou komplikací ortodontické léčby. Tyto komponenty jsou, po fixních protetických pracích, druhým nejčastějším cizorodým tělesem polknutým dospělými pacienty (1). Dle Umesana a kol. (2) jde cca o 3,6 – 27,7 % všech polknutých předmětů. Aspirace je méně častá než ingesce, ale bývá spojena s vážnějšími komplikacemi.

Polknuty nebo vdechnuty mohou být různé součásti ortodontických aparátů, např. zámky (3), ulomené kousky snímatelných aparátů (4), části oblouků (5) i oblouky celé, drátěné retainery nebo transpalatinální třmeny. Přispívá k tomu jak malá velikost částí, se kterými lékař pracuje, tak i vlhké prostředí dutiny ústní, dávivý reflex a obtížný přístup obzvláště k distálním oblastem zubních oblouků (2).

S ohledem na tyto skutečnosti je nutné, aby ortodontisté i praktičtí zubní lékaři měli dostatečné povědomí o tom, jak tyto situace zvládat, nebo lépe, jak jim předcházet.

Příznaky

Velká část polknutých předmětů prochází gastrointestinálním traktem (GIT) asymptomaticky. Riziko komplikací se zvětšuje u ostrých a větších těles, která se v trávicí trubici mohou zaklínit, nebo ji dokonce perforovat. Pokud dojde k zaklínění při polknutí, většinou se tak stane v oblasti čtvrtého krčního obratle (6). Mezi časté symptomy zaklínění v jícnu patří dysfagie nebo odynofagie, ale mohou se vyskytovat také přetrvávající pocity přítomnosti cizího tělesa, bolest na hrudi, slinění, nekoordinovaný pohyb nebo neustálé záškuby svalů trávicí trubice, regurgitace, zvracení až hemateméza (2). Nejčastějšími místy, kde dochází k perforacím, jsou ileo-cékální junkce (3) a colon sigmoideum (2). Projevují se nauzeou a zvracením, horečkami, bolestmi břicha a nadýmáním, které ztěžují diagnózu.

Příznaky při vdechnutí cizího tělesa záleží na velikosti tělesa a na místě jeho uvíznutí. Zaklínění nad hlasivkami vede v případě kompletní obstrukce k dušení, při neúplném uzávěru k akutní respirační nedostatečnosti. Pokud se těleso dostane přes hlasivky a uvízne v oblasti hrtanu nebo trachey, objeví se dyspnoe, kašel nebo inspirační stridor (s cyanózou či bez ní) (7). Zaklínění na bifurkaci průdušek vede ke zhoršenému přístupu vzduchu do obou částí plic, což se projevuje expiračními pískoty, dyspnoí a kašlem. V případě uvíznutí tělesa v jedné průdušce (většinou z anatomických důvodů pravostranně), jsou tyto příznaky slyšitelné pouze nad odpovídající částí plic. Počáteční symptomy po aspiraci cizorodého tělesa mohou v určitých případech odeznít (u malých částí nemusí vůbec vzniknout) a projeví se až sekundárně pneumonií či atelektázou. V takovém případě dochází k tvorbě granulací a jizevnaté tkáně kolem cizího tělesa, které komplikují jeho odstranění (2).

Postup ošetření

Doporučený postup u náhlé aspirace a ingesce je uveden v tab. I. Pokud se tak stalo mimo ordinaci, nesmíme opomenout odebrat důkladně anamnézu (2). I když pacient neuvádí polknutí nebo vdechnutí cizího tělesa, je v případě chybění části ortodontického aparátu na místě podezření, že k tomu došlo (pacient může být asymptomatický).

V případě, že lékař v ordinaci upustí cizí těleso do úst, měl by nejprve zkontrolovat při dobrém osvětlení dutinu ústní i oropharynx. Viditelné a přístupné části může odstranit s pomocí kleští nebo vysokovýkonného odsávání. Těleso může být zachyceno také v supratonsilárních recesech, v oblasti valeculae epiglotticae a v piriformních recesech. Při jeho nepřítomnosti v těchto místech lze předpokládat, že bylo aspirováno nebo polknuto (2).

Pokud dojde k aspiraci předmětu a jeho zaklínění s neúplnou obstrukcí, podporujeme pacienta v kašli (3) a provedeme Gordonův, příp. Heimlichův manévr (3, 7, 8). Gordonův manévr spočívá v úderech plochou dlaně mezi pacientovy lopatky (7, 9). Při provádění Heimlichova manévru lékař stojí za pacientem. Jednu ruku sevře v pěst a s pomocí druhé ruky zatlačí svou pěstí do oblasti pod mečovitým výběžkem prsní kosti pacienta. Po pěti opakováních zkontroluje pacientova ústa (9). V případě, že těleso zůstává zaklíněno či jde již od vzniku komplikace o kompletní obstrukci, je nutno volat rychlou zdravotnickou pomoc (dále RZP) a do doby jejího příjezdu provádět kardiopulmonální resuscitaci (dále KPR) (8). Lékař RZP zprůchodní pacientovi dýchací cesty a dopraví ho na an esteziologicko-resuscitační oddělení. Při asymptomatické aspiraci drobných předmětů ošetřující lékař zabezpečí transport pacienta na oddělení radiologie, kde zhotoví prostý anteroposteriorní i boční rentgenový (dále RTG) snímek hrudníku a břicha s popisem. V případě potvrzené aspirace pak lékař zabezpečí převoz pacienta na příslušné oddělení (nejčastěji urgentního příjmu či plicní s možností bronchoskopie).

V případě, že došlo k polknutí cizorodého kovového předmětu, odesíláme pacienta s doprovodem a přesným popisem daného předmětu (složení, rozměry, tvar, ev. obrázek) na radiologické pracoviště. Tam pacientovi zhotoví RTG hrudníku a břicha ve frontální i sagitální rovině s popisem (10). Poté zabezpečíme transport pacienta na příslušné oddělení (urgentního příjmu, otorinolaryngologie – dále ORL, gastroenterologie či chirurgie), kde dojde v rámci multioborového konsensu k rozhodnutí o postupu extrakce nebo ponechání cizího tělesa s odchodem per vias naturales (často s krátkodobou hospitalizací „na pozorování“). Na rozhodnutí lékařů-specialistů zůstává, zda budou předmět extrahovat endoskopicky nebo – v případě komplikací, jako jsou krvácení či perforace – i chirurgicky.

U polknutého předmětu zaklíněného v jícnu je nejčastější terapií včasné vybavení s pomocí endoskopu (11). Cizorodé těleso, které se dostane do žaludku, má 90% šanci, že projde celým trávicím traktem (3). U ostrých částí a taky těch, které jsou delší než 5 cm, se raději volí endoskopické odstranění (3). V méně závažných případech se doporučuje vyčkávat a kontrolovat postup cizího tělesa gastrointestinálním traktem pomocí radiografických metod (2). Laxativa zvyšují riziko perforace stěny trávicí trubice a neexistují důkazy o ulehčení nebo zrychlení pasáže tělesa, proto se jejich podávání nedoporučuje (3). Pacientovi je však doporučena dieta s vysokým podílem nestravitelných zbytků (např. zelí) a pravidelná kontrola stolice. Je poučen, aby ohlásil vyloučení cizího tělesa, což se většinou stane do 7 – 10 dní od události (3). Pokud nedojde k vyloučení do 2 týdnů, je indikováno chirurgické odstranění cizího předmětu (3).

Pokud polknutý předmět není RTG-kontrastní, je diagnostické využití RTG obtížné. Pro zlepšení kontrastu může pacient spolknout větší množství vatových válečků s malou příměsí síranu barnatého. Častěji je pacient požádán o polykání naprázdno nebo o uvedení místa diskomfortu pro přesnější určení polohy cizího tělesa. Pro urychlení pasáže doporučíme dietu s vysokým obsahem vlákniny (2).

Samozřejmostí je pečlivé zdokumentování okolností vzniku komplikace a následného postupu terapie (5).

Prevence

Abychom se vyvarovali výše uvedených komplikací, měli bychom klást zvýšený důraz na prevenci (3). Preventivních zásad se má držet jak pacient (musí být informován a spolupracovat při ošetření), tak zubní lékař.

Polknutí se dá předejít tak, že ležící pacient má hlavu otočenou na jednu stranu. Těleso tak nespadne přímo do faryngu, ale zachytí se v bukální oblasti. Při manipulaci s drobnými částmi ortodontických aparátků používáme texturované latexové rukavice, kroužky jistíme pomocí zubní nitě provlečené kanylami, oblouk je nutno přivázat ligaturami za všech okolností a za kanylami zahnout (3), transpalatinální třmeny můžeme zabezpečit nití, miniimplantáty fixujeme ocelovými ligaturami k hlavnímu aparátu. Použití vysokovýkonného odsávání a vatových válečků při práci minimalizuje riziko ingesce nebo aspirace uvolněných částí aparátů.

Při každé návštěvě kontrolujeme komponenty fixních i snímatelných aparátů, abychom odhalili možné opotřebení nebo praskliny. Konečně, při snímání fixního aparátu je bezpečnější nechat zámky navázány na oblouku a sejmout celý aparát vcelku. Zhotovení snímatelného aparátu z radioopákní pryskyřice ulehčí lokalizaci jeho případně polknuté nebo vdechnuté části (2).

Kazuistika

Šestnáctiletý pacient byl léčen na Ortodontickém oddělení Stomatologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně pro primární stěsnání ve frontálním úseku horní i dolní čelisti. Pro kotvení molárů v horní čelisti jsme využívali transpalatinální třmen dle Burstonea upevněný v Burstoneových kanylách molárových kroužků na zubech 16 a 26. Po dvou týdnech od pravidelné návštěvy, ve které jsme měnili průběžný oblouk v horní čelisti, se pacient dostavil pro uvolněnou kanylu molárového kroužku ze zubu 26. Provedli jsme výměnu kroužku, během které byl pacient na křesle v poloze vleže. Následně jsme přistoupili k aktivaci a opětovnému nasazení transpalatinálního třmenu.

Pacient v této fázi přestával spolupracovat, bylo nutné ho opakovaně vyzývat k většímu otevření úst a držení hlavy v požadované pozici. Během manipulace se třmenem v dutině ústní držel ošetřující lékař tento třmen pomocí Weingartových kleští (obr. 1). U pacienta došlo k dávivému reflexu, při němž zavřel ústa. Po jejich otevření ošetřující lékař zpozoroval, že třmen se uvolnil z kleští, zapadl za patrové oblouky a pacient ho spolknul. Následně chlapec udával mírnou píchající bolest v oblasti levého epigastria. Dýchací cesty nebyly obturovány, pacient však zrychleně dýchal (pravděpodobně v důsledku nepříjemného překvapení). Pacienta jsme odeslali za doprovodu matky na RTG pracoviště za účelem zhotovení prostého snímku hrudníku. Dle zprávy z radiologie byl třmen zaklíněný v jícnu ve výšce 9. žebra (obr. 2).

Následně jsme pacienta transportovali do Dětské nemocnice FN Brno na ORL oddělení. Zde se rozhodli chlapce hospitalizovat na pozorování a třmen neextrahovat. Druhý den ráno pacient hlásil odeznění potíží; dle nového RTG snímku bylo zřejmé, že se třmen posunul do žaludku. Ošetřující lékař doporučil chlapci dietu bohatou na nestravitelné zbytky (zelí) a pacienta propustil domů s doporučením sledovat stolici a ohlásit se lékařskému pracovišti ve chvíli, kdy třmen odejde „per vias naturales“. Toto pacient oznámil 8 dní po polknutí. Ortodontická terapie chlapce pokračuje nadále bez komplikací.

Diskuze

Ačkoli je ingesce nebo aspirace částí ortodontických aparátů relativně vzácnou příhodou, u některých pacientů – většinou při aspiraci – může jít o závažný až život ohrožující stav. U našeho pacienta jsme při polknutí relativně velkého transpalatinálního třmenu pozorovali pouze mírné obtíže – píchavou bolest v levém epigastriu a zrychlené dýchání, pravděpodobně důsledkem nepříjemného překvapení a strachu. V dostupné literatuře byly popsány další případy polknutí části ortodontického aparátu s většinou asymptomatickým průběhem (2, 3).

V kazuistice publikované Miltonem a spolupracovníky (3) pacientka spolkla kanylu fixního ortodontického aparátu ze zubu 46 dva týdny po nasazení. Tato byla na RTG patrná v tlustém střevě. Pacientka neuváděla žádné potíže, bylo jí tedy doporučeno, aby sledovala stolici, zda dojde k vyloučení kanyly z těla. Vyloučení sice pacientka nepotvrdila, avšak dle kontrolního RTG kanyla tělo pacientky opustila. Situace tím byla považována za vyřešenou.

Jako další uvádí Milton případ pacienta, který se dostavil po polknutí uvolněné části průběžného oblouku během snídaně. Nevykazoval žádné příznaky aspirace ani ingesce, byl odeslán na radiologii, kde zjistili, že část oblouku se nacházela v žaludku. Při opakovaném snímku za dva dny již tato část v žaludku nebyla vidět (3).

V kazuistice publikované Umesanem a spolupracovníky (12) pacientka během ortodontického ošetření vdechla část oblouku a ta se jí zaklínila v laryngu. Pacientka nevykazovala žádné symptomy akutní dechové nedostatečnosti, uváděla jenom pocit ostrého předmětu v hrdle. Byla uklidněna a odeslána ke specialistovi, který drát vytáhl s pomocí endoskopu.

Podle zmíněných kazuistik z literatury (3, 12) i dle naší vlastní zkušenosti je zřejmé, že v případě ingesce části ortodontického aparátu je vhodné pacienta ihned odeslat k provedení RTG hrudníku a břicha a lokalizovat tak, ve které části GIT se předmět nachází. Poté je doporučeno zabezpečit transport pacienta na příslušné oddělení nemocnice (urgentního příjmu, ORL, gastroenterologie či chirurgie), kde dojde v rámci multioborového konsensu k rozhodnutí o postupu extrakce nebo ponechání cizího tělesa. Pokud cizorodé těleso nečiní pacientovi žádné obtíže, sledujeme ho (pomocí RTG i běžných kontrol) v krátkých intervalech až do vyloučení tělesa z jeho těla. Endoskopické odstranění přichází v úvahu spíše u větších, ostrých těles, nebo v případě komplikací, kdy je někdy nezbytné volit i chirurgické odstranění polknutého předmětu. Naopak u aspirace je potřeba odstranit těleso z dýchacích cest pomocí endoskopu co nejdříve, a to i v případě asymptomatického průběhu. V případě, že se pacient dusí, je nutno volat RZP a do jejího příjezdu provádět KPR.

Závěr

Aspirace i ingesce cizího tělesa může představovat vážné ohrožení fyzického zdraví pacienta, nemluvě o ztrátě důvěry vůči zubnímu lékaři nebo k ortodontické terapii vůbec. Proto je důležité těmto stavům předcházet. Pokud už k nim dojde, měl by každý ortodontista i praktický zubní lékař vědět jak reagovat, aby nedošlo k vážnější újmě na zdraví pacienta.

Poděkování: Práce byla podpořena projektem specifického výzkumu č. MUNI/A/1359/2014.

Obrazová dokumentace