Souhrn: Infekce koronavirem COVID-19 se stala celosvětovou pandemií. Autor přináší úvahu nad působením infekce na muskuloskeletální struktury: žvýkací svaly a temporomandibulární kloub. Toto působení může být přímé (prostřednictvím cytokinů), a nebo nepřímé (prostřednictvím zvýšené stresové zátěže).

Klíčová slova: poruchy temporomandibulárního kloubu, COVID-19

COVID–19 infection and temporomandibular joint disorders

Opinion piece

Summary: COVID-19 infection has become a worldwide pandemic. The author considers the effect of infection on musculoskeletal structures: masticatory muscles and temporomandibular joint. This action can be direct (via cytokines) or indirect (via increased stress).

Key words: temporomandibular joint disorders, COVID-19

Úvod

V roce 2019 byla zaznamenána infekce virem SARS-CoV-2 ze skupiny koronavirů, která v následujícím roce přerostla v celosvětovou pandemii. Ke dni 27. 7. 2021 bylo na světě infikováno 194 723 719 lidí [1], v samotné České republice bylo pak ke stejnému datu infikováno 1 672 764 lidí [2].

Koronaviry patří k RNA virům a řadí se mezi viry vyvolávající zoonotické infekce. Jedná se o respirační viry, k jejich přenosu dochází zejména kontaktem s infikovanou osobou, přenosem kapénkami, rozsevem infekčních aerosolů a dále kontaminovanými předměty a plochami. Příznaky infekce COVID-19 jsou nejčastěji zvýšená teplota až horečka, suchý kašel, dušnost, únava, bolesti svalů a kloubů. K méně častým příznakům patří nauzea, pneumonie, kardiomyopatie, encefalitidy, akutní nefropatie [3 – 6].

S infekcí COVID-19 jsme se setkávali (a stále setkáváme) takřka na každém kroku, plní stránky novin i časopisů. Doposud se řešily zejména těžké stavy a průběhy onemocnění, preventivní opatření, ekonomické dopady. Intenzivně se řešila omezení, zda jsou přijatelná či nesmyslná, úloha roušek, respirátorů, úloha dezinfekce.

Infekce COVID-19 je již téměř dva roky součástí našich životů a je čas zaměřit se na zdravotní dopady v oblasti stomatologie. Zda u infekce COVID-19 nějaké jsou a pokud ano, pak jaké. Z pohledu autora je to v následující stati zaměření na oblast jemu blízkou, na muskuloskeletální systém. Obsahem sdělení je tedy úvaha o dopadech infekce COVID-19 na oblast žvýkacích svalů a temporomandibulárního kloubu (TMK).

Úvaha

Co víme, je skutečnost, že bolesti svalů a kloubů patří celkově k velmi častým příznakům infekce COVID-19. Murat [6] ve své retrospektivní studii hodnotí 210 pacientů s infekcí COVID-19, z nichž bylo postiženo bolestí 69,3 %. U těchto pacientů s bolestí pak 69,2 % udávalo bolest svalů a kloubů, 50,4 % bolest hlavy, 43,6 % bolest zad.

Svalová a kloubní bolest vzniká zejména v důsledku zvýšené produkce prozánětlivých cytokinů, které působí na tkáň svalů a synoviální membránu kloubů, jsou příčinou rozvoje nebakteriálního zánětu, působí na nervová zakončení. To vede k rozvoji svalové a kloubní bolesti [7, 8]. Současně cytokiny působí v cerebrospinální tekutině, stimulují neurony trigeminálních ganglií k produkci peptidů, které hrají klíčovou roli u migrén, ovlivňují dilataci arterií, což vede k rozvoji bolestí hlavy [8]. Podle autorovy vlastní zkušenosti se u pacientů po infekci COVID-19 objevuje palpační bolest žvýkacích svalů, čelistního kloubu, bývá zaznamenáno rozšíření kloubního prostoru v důsledku výpotku. A to i s odstupem několik týdnů po prodělané infekci.

Dalším způsobem postižení kloubních struktur a žvýkacích svalů, které nesmíme opomenout, je působení infekce COVID-19 nepřímo, tedy cestou rozvoje či zhoršení stresu a psychických poruch. Anxieta a deprese jsou prokazatelným následkem infekce COVID-19. Souvisí to s omezením pohybových aktivit v důsledku nutné karantény, se strachem z infekce, nedostatečné informovanosti, finančními ztrátami, ztrátou rutinních návyků a zvyklostí, ztrátou sociálního kontaktu [8, 9]. Ke zvýšené stresové zátěži přispívá i skutečnost, že během pandemie byla v řadě případů omezena zdravotní péče a terapie nemohla být mnohdy poskytnuta v adekvátním čase [8]. Stres celkově patří k nejčastějším etiologickým faktorům postižení čelistního kloubu [10]. Asquini [7] navíc uvádí, že pacienti s chronickým postižením TMK jsou po infekci COVID-19 vnímavější k projevům bolesti a současně méně odolní atakám stresu [7].

Důsledkem stresu dochází k vyšší úrovni sympatické aktivity, vyššímu uvolňování adrenokortikálních steroidů [11]. Zvýšené stresové situace vedou v centrální nervové soustavě (CNS) ke zhoršení regulace prefrontální oblasti kůry mozku (která reguluje chování, myšlení a emoce) včetně snížení inhibice nevhodných motorických reakcí [12]. To vede ke vzniku parafunkčních aktivit (skřípání, zatínání zubů, ponechání čelisti v rigidním postavení, tlak jazyka na zuby a podobně). Polman [13] uvádí šestkrát vyšší riziko spánkového bruxismu u pacientů s depresemi a anxietou. Tyto parafunkční aktivity vedou k opakovaným kontrakcím žvýkacích svalů. Následkem je přetížení svalů, lokální ischemie a vznik svalové bolesti [9]. Současně dochází k přetěžování nitrokloubních struktur, k jejich traumatizaci. Nastává hyperemie synoviální membrány, s produkcí cytokinů, které působí na nervová zakončení synoviální membrány, vedou k bolesti. Cytokiny současně aktivují enzymy (matrix metaloproteinázy), které působí na rozvolnění struktury chrupavky a disku, což ve svém důsledku může způsobit rozvoj degenerativních změn [10].

Co se týče terapie pacientů s bolestmi v oblasti žvýkacích svalů a TMK po infekci COVID-19, zatím je zmiňována základní konzervativní terapie [8], s čímž se ztotožňuje i autor této úvahy. Spočívá v režimovém opatření (měkká strava), aplikaci tepla, analgetik (nesteroidní antiflogistika), fyzioterapie (relaxační masáže), lze zhotovit nákusné dlahy. Podle autorovy zkušenosti zatím nebylo nutné užít u těchto pacientů metody miniinvazivní terapie (artrocentéza, artroskopie). Ovšem teprve velké soubory pacientů prokážou možnosti efektivní terapie.

Závěr

Postižení TMK a žvýkacích svalů patří k velmi častým onemocněním, kdy se na etiologii vzniku podílí řada faktorů (traumatizace, vertebrogenní poruchy, autoimunitní a hormonální onemocnění, infekční onemocnění atd). Jak vyplývá z výše uvedeného textu, infekce COVID-19 může být dalším faktorem vzniku onemocnění TMK. Může to být v důsledku přímého působení infekce (cestou zvýšené produkce prozánětlivých cytokinů), nebo cestou nepřímou (projevy zvýšené psychické zátěže).

Lze předpokládat, že nepřímé působení bude daleko častější a setkávat se s ním budeme i s delším časovým odstupem. Vzhledem k pandemii infekce COVID-19 je nutné počítat s nárůstem počtu pacientů s TMK.

Autor proto doporučuje při vyšetření pacientů s příznaky poruch temporomandibulárního kloubu (TMD) cílený dotaz v anamnéze na prodělanou infekci COVID-19. Jistě to může přispět ke snadnějšímu určení etiologie bolesti.