Test 10

Na Stomatologickou kliniku LF UK a FN v Plzni byl praktickým zubním lékařem (PZL) doporučen 80letý muž pro nehojící se lézi pravé hrany jazyka. U tohoto pacienta došlo před 4 měsíci k vypadnutí výplně zubu 44 a následné chronické traumatizaci pravé jazykové hrany o ostré okraje tohoto zubu. Pro bolest a nehojící se ránu jazyka navštívil svého PZL, který zub 44 extrahoval, a když se ani po 14 dnech jazyk nezhojil, odeslal pacienta na naše pracoviště.

Pacient se léčil s arteriální hypertenzí a benigní hyperplazií prostaty. Jako svoji chronickou medikaci užíval ramipril, bisoprolol, pentoxifylin, tamsulosin a finasterid. Jednalo se o nekuřáka, který denně vypil 2 dl vína. Alergická anamnéza byla negativní a ostatní anamnéza byla nevýznamná.

Při klinickém vyšetření jsme extrao rálně zjistili fyziologický nález. Lymfatické uzliny obličeje a krku nebyly hmatné. V dutině ústní byl kariézní, defektní chrup. Na rozhraní ventrální a střední třetiny jazyka vpravo byla patrná palpačně bolestivá léze, místy až verukózního vzhledu, bílé barvy, s navalitým kraniálním okrajem a hmatnou indurací. Rozměr patologického útvaru byl přibližně 1 x 1 cm. Dorzálně i ventrálně od léze byla také patologicky změněná sliznice, charakteru leukoplakie, resp. erytroplakie (obr. 1). Jazyk byl volně pohyblivý, nefixovaný.

Otázky:

1. Jak by měl postupovat PZL u takto vyhlížejících lézí, které mají anamnesticky pravděpodobně traumatickou etiologii?

2. O jakou diagnózu se s největší pravděpodobností jedná a jakým způsobem ji potvrdíme?

3. Jaká jsou nutná další vyšetření a jaká je terapie?

4. Jakým způsobem se PZL podílí na onkologické prevenci?

Test 10 – řešení

Ad 1: Pokud při vyšetření PZL zjistí lézi měkkých tkání dutiny ústní, u níž je pravděpodobná traumatická etiologie, je nejprve nutné odstranit příčinu iritace (zábrus zubu, extrakce radixu, úprava protetické práce apod.). K urychlení hojení měkkých tkání je pak vhodné upravit i dietu a pacientovi předepsat nebo doporučit ústní vodu s antimikrobiálním účinkem a léčivé přípravky s obsahem kortikoidů k lokální aplikaci. V dutině ústní vzhledem k anatomickým podmínkám zpravidla dochází k rychlému hojení ran, a proto každá léze, která při adekvátní terapii po dobu 2 – 3 týdnů nevykazuje známky hojení nebo dokonce progreduje, musí být podezřelá z nádorového růstu a pacient by měl být odeslán na pracoviště vyššího řádu. Zkušený lékař často dokáže některé léze zařadit jako suspektní nádory již podle jejich projevů a vzhledu při klinickém vyšetření, i když je definitivní diagnóza samozřejmě stanovena až na základě histopatologického vyšetření. PZL většinou nemá dostatečnou zkušenost s diagnostikou nádorových onemocnění orofaciální krajiny, a proto je možné u menších lézí postupovat výše uvedeným způsobem, aniž by zpravidla hrozilo nebezpečí z prodlení v případech, kdy se opravdu jedná o nádor. U prezentovaného pacienta bylo ze strany PZL postupováno správně.

Ad 2: Již podle klinických projevů se velmi pravděpodobně jedná o spinaliom (syn. spinocelulární, dlaždicobuněčný, dlaždicový, skvamózní, skvamocelulární, epidermoidní karcinom) pravé hrany jazyka, vzniklý pravděpodobně chronickou traumatizací. Diferenciálně diagnosticky je třeba zvažovat traumatický vřed jazyka (obr. 2), vzácněji pak primární stadium syfilis (tvrdý vřed) a projevy TBC a systémových mykotických infekcí (histoplazmóza, kokcidiomykóza, blastomykóza).

Spinaliomy jsou nejčastější malignitou hlavy a krku (90 % případů), přičemž čistě orální spinaliomy jsou 6. nejčastějším typem zhoubného tumoru na světě a tvoří 4 % všech malignit (značné geografické rozdíly v incidenci) (1). Etiologie těchto nádorů je multifaktoriální, kromě endogenních se uplatňují především faktory exogenní (chemické, biologické, fyzikální). Jedná se o cigaretový kouř (ostatní formy užívání tabáku jsou podstatně méně rizikové až zpochybňované), etylakohol (kokarcinogen, synergizace s cigaretovým kouřem), onkogenní viry (především HPV, a to hlavně 16, 18), chronickou iritaci (mechanická, chemická, zánětlivá, žvýkání betele aj.), nutriční faktory (deficit antioxidantů, železa aj.), imunodeficienci (vrozená, získaná, iatrogenní), ionizující záření (především radioterapie), genetické faktory (aktivace proonkogenů a inaktivace tumorsupresorových genů) a u spinaliomů retní červeně se uplatňuje i UV záření. Riziko vzniku spinaliomů stoupá s věkem (vrchol v 5. a 6. dekádě života).

Spinaliom orální části jazyka (ventrálně od hrazených papil) představuje 75 % všech karcinomů tohoto orgánu a je i nejčastější orální malignitou (2). Může vznikat de novo nebo na podkladě prekanceróz, většinou na jazykových hranách. Klinicky se projevuje jako vřed, exofytický tumor nebo jen barevná změna charakteru leuko- či erytroplakie nebo jejich kombinace. Hmatná indurace je projevem invaze nádoru do hlubších tkání. Bolest je variabilně se vyskytujícím příznakem, většinou je spojená se zánětem nebo progresí nádoru do bohatě senzitivně inervovaných tkání u pokročilého onemocnění. V některých případech může být nádor endofytický s intaktní sliznicí na povrchu, což může činit problém v časné diagnostice. Takový tumor není klinicky patrný, je pouze palpačně hmatný a v pokročilejších stadiích dochází při plazení jazyka k jeho uchylování na postiženou stranu.

Spinaliomy jazyka jsou zhoubné nádory s tendencí k lokoregionálnímu šíření, přičemž bohaté lymfatické zásobení umožňuje častý a časný vznik metastáz v regionálních lymfatických uzlinách (dle lokalizace i oboustranně). Vzdálené metastázy (hematogenní šíření) vznikají většinou až u pokročilých či recidivujících nádorů v 5 – 25 % případů (plíce, méně často kosti, mozek, játra). Prognóza závisí na rozsahu onemocnění (staging), stupni diferenciace nádoru (grading), tloušťce nádoru, perineurální invazi, lymfangio- a intravaskulární invazi, celkovém zdravotním stavu nemocného a radikalitě léčby. Nejsilnějším prediktorem prognózy jsou metastázy v regionálních lymfatických uzlinách, kdy v případě jejich přítomnosti klesá přežití o 50 %. Pětileté přežití časných stadií spinaliomu jazyka (I. a II.) se udává 50–70 %, u pokročilých stadií pak 15 – 30 % (3). Nejčastější příčinou smrti je neschopnost vyživit organismus při léčebně neřešitelných lokoregionálních recidivách nebo vzdálených metastázách, což je dáno systémovým působením nádoru. Další příčinou úmrtí může být exsanguinace, asfyxie, následek komorbidit nebo komplikace léčby.

Diagnózu spinaliomu potvrdíme histopatologickým vyšetřením. Vzorek tkáně získáváme probatorní biopsií (incisional biopsy), nejlépe na rozhraní zdravě vyhlížející a patologické tkáně. Malé léze (stejně jako v prezentovaném případě) raději rovnou odstraňujeme celé s bezpečnostním okrajem zdravé tkáně (excisional biopsy). Výsledek histologie v prezentovaném případě zněl: excise kryta z části dlaždicovým rohovějícím a z části dlaždicovým nerohovějícím epitelem. V jejich přechodu je zastižena dysplazie epitelu se zvratem v invazivní mírně rohovějící středně diferencovaný dlaždicový karcinom, který nedosahuje okrajů ani spodiny excise. Výsledky imunohistochemického vyšetření exprese proteinu p16 prokázaly pozitivitu v ojedinělých nádorových buňkách, tj. výsledek je negativní.

Ad 3: Pro léčbu zhoubných nádorů nejen dutiny ústní je mimo jiné nutné znát typing (stanovení histologického typu nádoru), grading (stanovení stupně diferenciace nádoru, eventuálně i proliferační aktivity nádorových buněk) a staging (stanovení rozsahu a klinické pokročilosti onemocnění, určení klinického stadia). U spinaliomů jazyka se kromě nádorem postižené oblasti musí vyšetřit i regionální lymfatické uzliny, a to nejen klinicky, ale i pomocí zobrazovacích metod (ultrasonografie, CT, MR). U časných stadií si k vyšetření vzdálených metastáz většinou vystačíme jen se skiagramem plic, u pokročilých stadií pak volíme celotělové vyšetření, ideálně PET/CT nebo PET/ MR s 18F -FDG nebo 18F-FLT. Klinické stadium určíme podle TNM klasifikace (T – rozsah primárního nádoru, N – nepřítomnost/přítomnost a rozsah metastáz v regionálních mízních uzlinách, M – nepřítomnost/přítomnost vzdálených metastáz) (obr. 3).

Léčba je primárně chirurgická. Jejím principem je radikální odstranění celého nádoru s dostatečným lemem okolní zdravé tkáně (1 – 1,5 cm, nejlépe s pe roperačním histologickým vyšetřením negativity okrajů) a preventivní či terapeutické odstranění lymfatické tkáně krku při současném zachování životně důležitých anatomických struktur. Nutná je i následná rekonstrukce operované krajiny (obr. 4), (obr. 5), (obr. 6), (obr. 7).

Při nepřítomnosti klinicky prokazatelných metastáz v regionálních krčních lymfatických uzlinách (N0) je u nádorů ≥T2 nebo při histologicky prokázaném intravaskulárním, peri- či intraneurálním šíření nebo lymfangioinvazi indikována elektivní (preventivní) krční disekce, a to selektivní v rozsahu I–III, eventuálně I–IV. Dle lokalizace nádoru se krční disekce provádí i oboustranně. Rozdělení krčních uzlinových oblastí znázorňuje obr. 8. Elektivní krční disekce jsou obecně indikovány z důvodu odstranění okultních uzlinových mikrometastáz, a to při riziku výskytu více než 15 – 20 % (4). Podle výsledků recentních studií by elektivní krční disekce měly být upřednostňovány před postupem „wait and see“ (watchful waiting) (5). To znamená před konzervativním postupem, jehož principem je pravidelné sledování pacienta (klinicky i pomocí zobrazovacích vyšetřovacích metod), a v případě průkazu uzlinových metastáz (N+) pak provedení terapeutické krční disekce (viz dále). Selektivní krční disekce představuje odstranění pouze fibrotukové a lymfatické tkáně z 3 až 4 na sebe navazujících oblastí s šetřením ostatních anatomických struktur. V poslední době je diskutován význam elektivních krčních disekcí i u T1 spinaliomů jazyka (předvším tloušťky ≥3 mm) stejně jako rozsah těchto preventivních chirurgických výkonů (např. nutnost disekce IIb oblasti, superselektivní krční disekce apod.) (6, 7).

V případě klinicky prokázaných metastázách v regionálních krčních lymfatických uzlinách (N+) je indikována terapeutická krční disekce, a to při postižení N1 v oblasti Ib jako selektivní (rozsah I–III, eventuálně I–IV). V ostatních případech (N2, N3) je pak indikována některá z modifikovaných radikálních krčních disekcí (odstranění fibrotukové a lymfatické tkáně z oblastí I–V při současném šetření všech nebo jen některých z následujících nelymfatických struktur: vena jugularis interna, musculus sternocleidomastoideus, nervus accessorius) (obr. 9). V případě extrakapsulárního šíření uzlinových metastáz je indikována radikální krční disekce (stejný rozsah jako modifikovaná radikální včetně odstranění všech výše popsaných nelymfatických struktur) nebo extendovaná krční disekce (stejný rozsah jako radikální, navíc odstranění jiných skupin lymfatických uzlin i jiných nelymfatických struktur).

Onkologická léčba, většinou radioterapie (zevní radioterapie, brachyterapie, jejich kombinace) nebo konkomitantní chemoradioterapie, je indikována u pokročilého inoperabilního lokoregi onálního onemocnění nebo jako adjuvantní 6 – 8 týdnů po chirurgickém výkonu v indikaci: T3/T4 spinaliom jazyka, pozitivita/blízkost resekčních okrajů, metastázy ve více lymfatických uzlinách, extrakapsulární šíření uzlinových metastáz, intravaskulární, peri- či intraneurální šíření, lymfangioinvaze a pokud nebyla provedena elektivní krční disekce v případech její indikace (elektivní radioterapie) (1, 2, 3). Dá se využít i jako neoadjuvantní před chirurgickým výkonem s cílem zmenšit nádor. Je třeba podotknout, že v časných stadiích má radioterapie výsledky srovnatelné s léčbou chirurgickou, té se ale ve většině případů, pokud nejsou kontraindikace, dává přednost. Bioradioterapie, radioterapie v kombinaci s protilátkami proti receptoru pro epidermální růstový faktor (např. cetuximab), stále není standardní léčbou. Samotná chemoterapie (kombinovaná nebo monoterapie) je diskutabilně indikována jako neoadjuvantní nebo jako paliativní při vyčerpání ostatních léčebných možností u pacientů v dobrém celkovém stavu. V případě recidiv se využívá záchranné chirurgické a onkologické léčby.

Ostatní léčebné modality lze považovat za doplňkové (např. hypertermie, paliativní kryo- a laserová chirurgie aj.), nestandardní či experimentální (např. metoda sentinelové uzliny).

Ad 4: Úloha PZL jako lékaře první linie je v onkologické prevenci orofaciálních novotvarů významná a nezastupitelná. Úspěšná však může být pouze při dobré spolupráci pacientů. Onkologická prevence je stále jedním z mála přístupů, který vede k podstatnému zlepšení výsledků u onkologicky nemocných.

PZL se podílí především na primární a sekundární prevenci. V rámci primární prevence informuje a motivuje pacienty k dosažení co nejlepší úrovně orálního zdraví a apeluje na ukončení zlozvyků podílejících se na karcinogenezi i jiných postižení dutiny ústní (kouření cigaret, abusus alkoholu aj.). Snaží se eliminovat všechny lokálně iritující faktory (kariézní rozpadlé zuby, radixy, osamocené zuby v jinak bezzubých čelistech, nevyhovující výplně a protetické práce, piercing, chronická zánětlivá ložiska včetně slizničních a kožních píštělí aj.) i odstraňovat ve spolupráci se stomatochirurgem léze, které potenciálně mohou malignizovat (prekancerózy, benigní nádory, cysty apod.).

V rámci sekundární prevence při preventivních prohlídkách aktiv ně pátrá

po prekancerózách a raných bezpříznakových stadiích zhoubných novotvarů, především pak u pacientů s předpokládaným zvýšeným rizikem jejich vzniku (včasná diagnostika, depistáž). Výhodou je většinou přehledný terén pro vyšetření a četnost preventivních prohlídek (dvakrát ročně). Nevýhodou jsou často nespecifické projevy zhoubných nádorů, které se neliší od jiných onemocnění orofaciální oblasti, což klade nároky na erudici PZL. Ostatní části onkologické prevence (např. dispenzarizace, terciární prevence) jsou většinou zajišťovány vyššími pracovišti.

Summary

Dentoalveolar surgery

Test 10: Malignant tumor of oral cavity – Squamous cell carcinoma of the tongue

The author demonstrates the diagnostic and therapeutic approach for the management of squamous cell carcinoma of the tongue by the example of patient suffering from such a malignancy. The role of the general dental practitioner in the prevention of this malignant tumor is emphasized.

Obrazová dokumentace