Test 2

Na Stomatologickou kliniku LF UK a FN v Plzni byl praktickým zubním lékařem (PZL) doporučen 43letý muž s žádostí o odstranění části zubního kořene z pravé čelistní dutiny, tedy s diagnózou radix in antro.

K této komplikaci mělo údajně dojít při extrakci zubu 16 u PZL před pěti dny. Dle žádanky se během extrakce tohoto zubu odlomil palatinální radix, který byl při pokusu o vybavení zatlačen do čelistní dutiny. Jednalo se o pacienta s léčenou arteriální hypertenzí a diabetem mellitem 2. typu, který byl léčen perorálními antidiabetiky. Alergická anamnéza byla negativní.

I přes relativně dlouhou dobu mezi vznikem této komplikace a vyšetřením na našem pracovišti nebyl pacient profylakticky zajištěn antibiotiky. V dutině ústní byla patrná extrakční rána v místě 16, která byla klidná, bez exsudace. Valsalvův i Lucův test byly negativní. Vestibulárně i palatinálně od extrakční rány byla intaktní sliznice bez zánětlivých změn. Alveol měl normální konfiguraci, bez patrného vyklenutí. Zuby 15 a 17 reagovaly vitálně. Pacient byl afebrilní, bez klinických známek kolemčelistního zánětu či rinosinusitidy, subjektivně bez větších obtíží. K ozřejmění pozice radixu zubu 16 bylo zhotoveno CBCT vyšetření horní čelisti (obr. 1), (obr. 2), (obr. 3).

Otázky:

1. Jedná se opravdu o komplikaci extrakce zubu typu radix in antro? Jaká je správná diagnóza?

2. Jaká je terapie?

3. Jaké byly pravděpodobně příčiny chybné diagnózy?

Test 2 – řešení

Ad 1: Podle výsledků CBCT vyšetření je zřejmé, že se jedná o menší reziduální cystu horní čelisti v místě zubu 16, která roste expanzivně do pravé čelistní dutiny. Do cysty je zatlačena část palatinálního kořene zubu 16, který má endodontickou výplň. Nejedná se tedy o komplikaci typu radix in antro.

Odontogenní cystu lze od pouhých hyperplazií sliznice čelistní dutiny rozlišit díky kostnímu lemu, který vzniká expanzivním růstem cysty z oblasti alveolu a kterým je cysta alespoň z počátku oddělena od maxilárního sinu (červené šipky na obr. 1 a obr. 2). V našem případě jsou přítomny i reaktivní slizniční hyperplazie pravé čelistní dutiny kraniálně od reziduální cysty (zelené šipky na obr. 1 a obr. 2).

Reziduální cysta je odontogenní zánětlivá cysta, která je v podstatě cystou radikulární, jež neinvoluje po endodontické terapii nebo extrakci příčinného zubu (1). V odborné literatuře je však pod tímto termínem většinou chápána cysta radikulární, která není odstraněna po extrakci příčinného zubu a dále pokračuje ve svém růstu (1). Radikulární (kořenová) cysta je nejčastější cystou orofaciální krajiny vznikající zánětlivou stimulací v periodontální štěrbině přítomných Malassezových epiteliálních zbytků, které pocházejí z Hertwigovy epiteliální pochvy kořene. Cystická stěna je spojena s periodontální membránou a apexem nevitálního zubu, který tak nezasahuje do lumen cysty. Radikulární cysta se vyskytuje v každém věku, jen v dočasném chrupu je existence těchto cyst vzácná až sporná.

Na 2D skiagrafickém vyšetření (intraorální rentgenogram, ortopantomogram) nebo při menších rozměrech je radikulární cysta neodlišitelná od periapikálního granulomu (většinou dobře ohraničené kulovité projasnění). V našem případě byl na CBCT jasně patrný expanzivní charakter léze vylučující periapikální granulom. Diagnózu ovšem nelze stanovit pouze na základě grafického a klinického vyšetření, neboť podobně se může projevovat řada nejen benigních, ale i maligních lézí čelistních kostí. Diagnóza reziduální cysty tak byla stanovena, respektive potvrzena až histologickým vyšetřením.

Ad 2: Jedinou možnou terapií je chirurgická intervence ve smyslu exstirpace reziduální cysty včetně části kořene zubu, který obsahuje. Výkon byl proveden ambulantně v lokální anestezii z vestibulárního přístupu po odklopení mukoperiostálního laloku. Nedošlo ke vzniku oroantrální komunikace. Rána byla následně primárně uzavřena mobilizovaným lalokem dle Wassmunda. Nutností je histologické vyšetření exstirpované léze. V případě větších cyst, kdy je přítomna pouze tenká kostěná přepážka mezi cystou a čelistní dutinou, se tato odstraňuje a po exstirpaci cysty jsou tak obě dutiny spojeny.

Ad 3: S největší pravděpodobností nebylo před extrakcí zubu zhotoveno rentgenové vyšetření, které by odhalilo přítomnost ohraničeného, expandujícího periapikálního projasnění, v tomto případě tedy radikulární cystu. To je také asi nejčastější příčina, proč diagnóza reziduální cysty vůbec existuje. Neboť pokud před extrakcí zubu detekujeme zobrazovacími metodami takový patologicky nález, je samozřejmě lege artis ošetřením jeho chirurgické odstranění a histologické vyšetření.

Druhým důvodem chybné diagnózy bylo nezhotovení zobrazovacího vyšetření po domnělém zatlačení radixu zubu do čelistní dutiny. Pokud totiž při pokusu o extrakci zalomeného kořene v laterálním úseku horní čelisti zjistíme jeho nepřítomnost v extrakční ráně a jsme si jisti, že se nedostal vně této rány, neznamená to automaticky, že je zubní kořen přítomen v čelistní dutině. Může například dojít k jeho zatlačení pod patrový mukoperiost nebo pod sliznici maxilárního sinu, aniž by došlo k její perforaci. Na Valsalvův i Lucův pokus sloužící ke zjištění přítomnosti či nepřítomnosti oroantrální komunikace se nelze vždy spolehnout. Mohou být negativní i v případě komplikace typu radix in antro, pokud jsou v čelistní dutině slizniční hyperplazie zabraňující proudění vzduchu mezi sinem a ústní dutinou. Sinoskopické vyšetření (přes přední stěnu maxilárního sinu, přes oroantrální komunikaci nebo endonasálním přístupem) sice umožňuje vizualizaci radixu zubu v čelistní dutině i jeho následné odstranění, ale jedná se již o invazivní výkon, který by měl být indikován až po jasně stanovené diagnóze radix in antro.

Z výše popsaných důvodů je zřejmé, že k verifikaci přesné pozice zubního kořene, který byl zatlačen kraniálním směrem při extrakci zubu v laterálním úseku horní čelisti, by mělo být primárně provedeno vyšetření zobrazovací, a to nejlépe s 3D zobrazením.

Za předpokladu, že by se v prezentovaném případě jednalo o diagnózu radix in antro, nebyl správný ani postup následného ošetření po vzniku extrakční komplikace. Zubní kořen v čelistní dutině je nutné považovat za potenciální zdroj infekce a možnou příčinu rinosinusitidy. Přichází v úvahu dva způsoby ošetření – okamžité a odložené. V prvním případě se vybaví kořen přes extrakční ránu již přítomnou perforací do čelistní dutiny, eventuálně po jejím rozšíření. Nejsou-li na daném pracovišti podmínky k provedení výkonu, je nutné pacienta co nejdříve odeslat na pracoviště vyššího řádu. Pokud je radix výrazněji dislokován od vzniklé oroantrální komunikace, odstraňuje se (opět co nejdříve) přístupem přes přední antrotomii. Není-li přítomen zánět čelistní dutiny, uzavírá se současně i oroantrální komunikace. V opačném případě se provádí sekundární uzávěr až po zaléčení akutní fáze rinosinusitidy antibiotickou terapií a lokálními výplachy maxilárního sinu přes oroantrální komunikaci. Sekundární uzávěr je možno provést v kombinaci s funkční endoskopickou endonasální chirurgií (především pokud jsou zánětem postiženy i další vedlejší nosní dutiny) nebo s modifikovanou operací dle Caldwella-Luca (2, 3, 4). V případě odloženého způsobu ošetření se oroantrální komunikace uzavírá primárně (není-li přítomna maxilární rinosinusitida) a pacient se zajišťuje profylakticky antibiotiky. Zubní kořen se vybavuje až po zhojení, nejlépe minimálně invazivním způsobem, tzn. sinoskopicky.

Summary

Dentoalveolar surgery

Test 2: Unusual complication of tooth extraction in the upper jaw

The author presents a case of an unusual complication of the first maxillary molar extraction, which was considered to be the root fragment in the maxillary sinus. Based on CBCT the correct di ag nosis was the displacement of the palatal root tip into the residual cyst. The way of treatment and probable reasons leading to misdiagnose of this complication are discussed.

Obrazová dokumentace