LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Test 3

Na Stomatologickou kliniku LF UK a FN v Plzni byla praktickým zubním lékařem (PZL) doporučena 57letá žena z důvodu náhodného nálezu rentgenkontrastního útvaru nejasné etiologie na ortopantomogramu, který se projikoval do oblasti pravé čelistní dutiny.

Jednalo se o pacientku s diagnózami: diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze, glaukom obou očí, dyslipidemie a dna. Pacientka užívala jako svoji chronickou medikaci atorvastatin, alopurinol, bisoprolol, kombinovaný přípravek quinaprilu s hydrochlorothiazidem, metformin a latanoprost. Udávala alergickou kožní reakci po amoxicilinu s kyselinou klavulanovou. Příležitostně užívala alkohol, abuzus jiných látek negovala. Ostatní anamnéza byla nevýznamná. Pacientka neměla žádné obtíže v orofaciální oblasti.

Při klinickém vyšetření jsme extraorálně zjistili fyziologický nález. V dutině ústní byl nesanovaný chrup, sliznice byly bez patologického nálezu. Na doručeném ortopantomogramu byl patrný kulovitý stín sytosti kovu projikující se do pravé čelistní dutiny (obr. 1). Pacientka popírala jakýkoliv úraz v této oblasti. Doplnili jsme CBCT vyšetření maxilly (obr. 2), (obr. 3).

Otázky:

1. O jakou diagnózu se s největší pravděpodobností jedná?

2. Jaká je terapie?

3. Je nutná nějaká léčba, když je pacientka bez jakýchkoliv obtíží?

Test 3 – řešení:

Ad 1: Podle výsledků klinického a zobrazovacího vyšetření je v první řadě třeba myslet na aspergilom pravého maxilárního sinu, tedy neinvazivní formu mykotické rinosinusitidy. V druhé řadě a s podstatně menší pravděpodobností pak přichází v úvahu diagnóza cizího tělesa v pravé čelistní dutině (endodontický materiál jako následek ošetření zubu 17) doprovázeného chronickým bakteriálním zánětem. Diagnóza je většinou již zřejmá peroperačně, definitivní potvrzení je samozřejmě až na základě histologického a mikrobiologického vyšetření (viz dále).

V našem případě se tedy jedná o aspergilom, kterým bývá nejčastěji postižena právě čelistní dutina (94 % případů), méně často pak dutina klínová (4 – 8 %), čichové sklípky (3 %, nejčastěji jako progrese maxilární rinosinusitidy) a dutina čelní (2 %) (1). Nemocní bývají zpravidla imunokompetentní jedinci. Prezentovanou pacientku i přes onemocnění cukrovkou je také možno považovat za imunokompetentní, vzhledem k farmakologické kompenzaci choroby.

Aspergilom tvoří 13 – 28,5 % všech chronických maxilárních rinosinusitid (1). Je charakterizován přítomností hlenohnisavých sýrových hmot uvnitř dutiny, které jsou tvořeny hustým konglomerátem mykotických vláken s možností vzniku dystrofických kalcifikací až charakteru antrolitu (nejčastěji jsou prokazovány kalcium fosfátové a sulfátové soli). Důležitým znakem je mikroskopické vyloučení invaze mykotických vláken do sliznice, cév nebo kosti pomocí speciálního histologického barvení pro mykotické organismy. Ve sliznici čelistní dutiny bývají přítomny nespecifické známky chronického zánětu a celulizace, bez výraznějšího zastoupení eosinofilů a přítomnosti granulomů či alergického hlenu. Aspergilom je nejčastěji tvořen vlákny Aspergillus fumigatus (vykultivován v 93 % případů) (obr. 4). Další prokazované mykotické druhy jsou Aspergillus flavus, niger nebo terrus, Scedosporium apiospermum (Pseudoallescheria boydii) a Pleurophomopsis lignicola (1). Proto je výstižnějším názvem pro toto onemocnění termín, který je používán v anglosaské literatuře – „fungus ball“. Kultivace, která může s jistotou určit druh mykotického organismu, je však pozitivní jen v 23 – 50 % případů, pravděpodobně díky nízké viabilitě hub v aspergilomovém uspořádání (1).

Aspergilom se nejčastěji vyskytuje jednostranně. Až v 20 % případů probíhá asymptomaticky a je tak často náhodným nálezem na ortopantomogramu (1). Radiologicky se může projevovat částečným nebo úplným zastřením čelistní dutiny a přítomností radiodenzního tělíska až sytosti kovu, které bývá uvnitř sinu detekováno až v 50 % případů. Většinou se jedná o endodontický výplňový materiál (1, 3). Někdy mohou být patrné i drobné kalcifikace okolo tohoto cizího tělesa. U 4 – 17 % aspergilomů může být zjištěna i mírná osteolýza stěn maxilárního sinu, která je reverzibilní a není známkou invazivní mykotické rinosinusitidy (1). Aspergilom se svými projevy neliší od ostatních chronických maxilárních rinosinusitid, časté jsou exacerbace způsobené bakteriální superinfekcí.

Etiologie aspergilomů se předpokládá trojí – aerogenní, odontogenní a jejich kombinace (1, 2). Mykotické spory jsou všudypřítomné, vyskytují se tedy i ve vzduchu a denně jsou jich stovky vdechovány. Do čelistní dutiny se dostávají přes přirozené ostium. U imunokompetentních jedinců jsou pak v organismu obvykle snadno eliminovány přirozenou imunitní obranou. V čelistních dutinách mohou setrvávat jako saprofyté. Při aerogenní etiologii se předpokládá velké množství houbových spor vdechovaných po dlouhou dobu. Při odontogenní etiologii se uvažuje o vstupu mykotických organismů do maxilárního sinu přes iatrogenní oroantrální komunikaci, nejčastěji při endodontickém ošetření. Až 85 % aspergilomů vzniká v souvislosti s přeplněním endodontického výplňového materiálu do čelistní dutiny (3). Těžké kovy a především oxid zinečnatý, které jsou obsaženy v některých endodontických sealerech, paralyzují mukociliární clearance. Zinek navíc aktivuje metabolismus hub druhu Aspergillus a podporuje jejich růst (1, 2). Eugenol, který bývá také obsažen v endodontických výplňových materiálech, je naopak schopen inhibice růstu této houby, buď samostatně, nebo i pokud je v kombinaci s oxidem zinečnatým (1). Vznik aspergilomu i několik let po endodontickém ošetření pak může být zdůvodněn postupnou ztrátou inhibičního efektu eugenolu s difuzí zinku a stimulací mykotického růstu v čelistní dutině. Význam obstrukce ostiomeatálního komplexu v etiologii aspergilomů není jasný, někteří autoři ji připouští jako rizikový faktor (1).

Ad 2: Terapie aspergilomů čelistní dutiny je primárně chirurgická. Zlatým standardem je funkční endoskopická endonasální chirurgie s cílem kompletního odstranění houbových hmot a odběrem sliznice k histologickému vyšetření k vyloučení invaze mykotických organismů. Vzhledem k tomu, že u čelistních dutin kompletně vyplněných aspergilomem je kromě endoskopické supraturbinální antrostomie často nutný i přístup infraturbinální nebo anteriorní, někteří autoři připouštějí z důvodu snazšího odstranění aspergilomu i modifikovanou operaci dle Caldwella-Luca, někteří ji doporučují jen v případě recidivy (1, 2, 4) (obr. 5), (obr. 6). Úplné odstranění aspergilomu je kurativní, medikamentózní antimykotická terapie není nutná. Imunodeficientní pacienti s tuto chorobou by měli být po výkonu dispenzarizováni (1).

Ad 3: Ano, chirurgická léčba aspergilomů je doporučována i u asymptomatických pacientů. V případě, kdyby došlo u pacienta s aspergilomem k rozvoji imunodeficience (způsobené chorobou, iatrogenně apod.), existuje určité riziko zvratu aspergilomu v invazivní mykot ickou infekci, která má často fulminantní průběh (1). Chirurgický výkon je každopádně nutný pro potvrzení diagnózy. Také nemykotická maxilární rinosinusitida vzniklá jako následek cizího tělesa v čelistní dutině vyžaduje kromě farmakologické léčby i chirurgické odstranění tohoto tělesa. Tyto záněty však většinou nebývají zcela asymptomatické.

Summary

Dentoalveolar surgery

Test 3: Fungus ball of the maxillary sinus

The author presents a case of fungus ball (aspergilloma) of the right maxillary sinus. The etiology, epidemiology, clinical and radiological presentation of this type of mycetoma and also the way of treatment are discussed.

Obr. 1: Ortopantomogram.
Obr. 2: CBCT koronární řez. Je patrné částečné zastření pravého maxilárního sinu s cizím tělesem sytosti kovu (velmi pravděpodobně endodontický výplňový materiál).
Obr. 3: CBCT sagitální řez. Jsou patrné kalcifikace kolem cizího tělesa v pravé čelistní dutině (mediální část).
Obr. 4: Aspergillus fumigatus – kultivace z aspergilomu čelistní dutiny. (Zdroj obr.: MUDr. Lenka Geigerová, Ústav mikrobiologie LF UK a FN v Plzni.)
Obr. 5: Přední antrostomie u modifikované operace dle Caldwella-Luca. V čelistní dutině jsou patrné hmoty aspergilomu.
Obr. 6: Aspergilomové hmoty odstraněné z čelistní dutiny.

Literatura

1. Grosjean P, Weber R. Fungus balls of the paranasal sinuses: a review. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2007, 264(5): 461- 470.

2. Costa F, Polini F, Zerman N, Robiony M, Toro C, Politi M. Surgical treatment of Aspergillus mycetomas of the maxillary sinus: review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2007, 103(6): e23- e29.

3. Hauman CH, Chandler NP, Tong DC. Endodontic implications of the maxillary sinus: a review. Int Endod J, 2002, 35(2): 127 – 141.

4. Matheny KE, Duncavage JA. Contemporary indications for the Caldwell-Luc procedure. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 11(1): 23 – 26.