Test 5

Na Stomatologickou kliniku LF UK a FN v Plzni byl praktickým zubním lékařem (PZL) doporučen 72letý muž pro zduření ve vestibulu ve frontálním úseku horní čelisti, které bylo příčinou i obličejové asymetrie. Jednalo se o náhodný nález, pacient byl subjektivně bez obtíží.

Po odebrání anamnézy jsme zjistili, že jde o polymorbidního nemocného s chronickými diagnózami: ischemická choroba srdeční, stav po trojnásobném aortokoronárním bypassu, stav po opakovaných infarktech myokardu, lehká systolická dysfunkce dilatované pravé srdeční komory, středně těžká plicní hypertenze, středně těžká mitrální regurgitace, arteriální hypertenze, smíšená hyperlipoproteinemie a diabetes mellitus 2. typu. Pacient užíval jako svoji chronickou medikaci: kyselinu acetylsalicylovou, rosuvastatin, ramipril, bisoprolol, trimetazidin, furosemid, famotidin, isosorbid-mononitrát, amlodipin a metformin. Alergická anamnéza byla negativní a ostatní anamnéza byla nevýznamná.

Při klinickém vyšetření jsme extrao rálně zjistili asymetrii horního rtu vlevo s nadzvihlým nosním křídlem, která byla způsobena rezistencí v ústní předsíni frontálního úseku maxily (obr. 1). Kůže horního rtu byla fyziologického vzhledu. Regionální lymfatické uzliny byly pohmatově nezvětšené. Otvírání úst nebylo omezené. V dutině ústní bylo patrné vyklenutí v ústní předsíni horní čelisti přibližně v rozsahu 13 až 24, které bylo na pohmat pružné, v určitých místech až s hmatnou fluktuací. Sliznice kryjící toto vyklenutí byla nezánětlivého fyziologického vzhledu (obr. 2). Obě čelisti byly dle klinického vyšetření bezzubé. Pacient užíval pouze dolní celkovou snímatelnou náhradu. Zhotovili jsme CBCT vyšetření maxily (obr. 3), (obr. 4), (obr. 5).

Otázky:

1. O jakou diagnózu se s největší pravděpodobností jedná?

2. Jaká je diferenciální diagnostika takto vyhlížejících lézí?

3. Jaká je terapie?

4. Jaké je nejvhodnější „screeningové“ vyšetření v rámci sekundární prevence lézí čelistních kostí?

Test 5 – řešení

Ad 1: Na CBCT je patrná retence maxilárních špičáků v jinak bezzubé čelisti. Korunky obou zubů jsou zavzaty do expanzivně rostoucích, vestibulárně se propagujících homogenních nitrokostních lézí, místy již s chybějícím krytem kortikální kosti. Podle klinického a především zobrazovacího vyšetření je tak nejpravděpodobnější diagnózou retence obou špičáků v horní čelisti s oboustrannými folikulárními cystami.

Folikulární cysta je po cystě radikulární druhou nejčastější odontogenní cystou (1). Vzniká z dentálního folikulu retinovaných nebo vyvíjejících se zubů pravděpodobně nahromaděním tekutiny mezi redukovaným sklovinným epitelem a sklovinou nebo přímo uvnitř sklovinného orgánu (1, 2). Je tak řazena mezi cysty vývojové. Může vznikat i v souvislosti s nadpočetnými zuby nebo odontomem. Klinickými variantami folikulární cysty jsou cysta erupční a paradentální (1). Nejčastější lokalizací výskytu je oblast mandibulárních třetích molárů následována právě maxilárními špičáky (1, 2). Jedná se o expanzivně rostoucí léze, které mohou dosahovat i značných rozměrů. Zpočátku jsou asymptomatické, obtíže činí až v případě infekce. Mohou být i příčinou patologické zlomeniny dolní čelisti nebo maxilární rinosinusitidy. Klinicky je v zubním oblouku patrná absence zubu, z jehož dentálního folikulu cysta vzniká a s nímž je spojena v oblasti cementosklovinné hranice.

Při menších rozměrech jsou folikulární cysty většinou zjištěny jako náhodný nález při vyšetření zobrazovacími metodami, větší cysty se pak projevují vyklenutím kortikální kosti čelistí, kterou postupně ztenčují. U rozsáhlých lézí pak již kostní kryt může zcela chybět a cysta se tak propaguje do měkkých tkání obličeje, což se může projevovat obličejovou asymetrií. Růst cysty je vždy cestou nejmenšího odporu. V horní čelisti často dochází k útlaku maxilárního sinu, který může být cystou i zcela vyplněn. Poruchy čití z postižení senzitivních nervů (především alveolaris inferior, infraorbitalis) jsou přítomny pouze v případě komplikací (infekce, patologická zlomenina).

Radiologicky se folikulární cysta projevuje jako dobře definované a ohraničené unilokulární projasnění spojené s korunkou neprořezaného zubu, který může být růstem cysty dislokován (větev nebo dolní hrana mandibuly, nosní spodina, čelistní dutina apod.). Dochází také k posunům nebo i resorpci kořenů (až v 50 % případů) prořezaných sousedních zubů nebo také dislokaci mandibulárního kanálu (1, 2). U větších cyst je i vzhledem k následnému chirurgickému výkonu výhodné 3D zobrazovací vyšetření (CBCT, CT).

Ad 2: Při zjištěném výše popsaném radiologickém nálezu pomýšlíme v rámci diferenciální diagnózy vzhledem k četnosti výskytu nejdříve na folikulární cystu. Dále musíme zvažovat i keratocystický odontogenní tumor, ameloblastom, v oblasti maxilárních špičáků především u mladých pacientů pak i adenomatoidní odontogenní tumor. Může se samozřejmě jednat i o řadu jiných, ale vzácnějších benigních či maligních lézí. Definitivní diagnóza je stanovena až na základě histologického vyšetření.

Ad 3: Léčba folikulární cysty je chirurgická, spočívající v exstirpaci celé cysty včetně extrakce neprořezaného příčinného zubu s šetřením důležitých okolních anatomických struktur (n. alveolaris inferior, okolní zuby nebo jejich zárodky apod.) (obr. 6), (obr. 7), (obr. 8).

Marsupializace cysty, u níž existuje riziko ponechání nebo vzniku benigní či maligní neoplastické transformace cystické výstelky a u níž dochází i k pomalejšímu hojení, se připouští pouze ve dvou indikacích. První indikací jsou případy, kdy je reálná šance na spontánní nebo ortodonticky asistované prořezání příčinného zubu s jeho funkčním zařazením do zubního oblouku (1, 2). Druhým případem, kdy lze marsupializaci zvážit, je předpokládané vysoké riziko poškození důležitých anatomických struktur při exstirpaci cysty (1). Jedná se však o indikaci relativní, závisející do značné míry i na zkušenostech a schopnostech chirurga. V každém případě je i při tomto způsobu ošetření nutné histologické vyšetření.

Pokud by byla histologicky stanovena jiná diagnóza, další postup by měl být v souladu s doporučovanou terapií pro danou lézi (exstirpace, resekční výkon aj.). Je třeba zdůraznit, že ve většině případů není možné na základě klinického a radiologického obrazu stanovit diagnózu čelistní léze. Proto někteří autoři doporučují u rozsáhlých patologických nálezů (i cystických) nejdříve probatorní biopsii a až po histologickém stanovení diagnózy příslušenou terapii (většinou chirurgickou).

Kompletní odstranění folikulární cysty je kurativní, recidivy jsou vzácné. Hojení kostního defektu po exstirpaci cysty kontrolujeme radiologicky.

Ad 4: Nejvhodnějším vyšetřením v rámci sekundární prevence lézí čelistních kostí, které v podstatě splňuje podmínky vyšetření screeningového, je ortopantomogram. Jedná se o jednoduché, rychlé, levné a dostupné vyšetření s vysokou senzitivitou a nízkou specificitou, která je ale z hlediska čelistních lézí společná i pro další zobrazovací vyšetření. V podstatě každý pacient, který je v péči PZL, by měl mít toto vyšetření zhotoveno. Mohou tak být detekována časná, asymptomatická stádia nejen cyst, ale i ostatních lézí čelistních kostí. Prezentovaný 72letý pacient neměl toto vyšetření nikdy provedeno.

Summary

Dentoalveolar surgery

Test 5: Dentigerous cyst

The author presents a case report of patient with an incidental finding of bilat eral dentigerous cysts associated with unerupted maxillary canines. The eti ol ogy, clinical and radiological signs, differential diagnosis, therapy and prognosis of these lesions are discussed.

Obrazová dokumentace