Test 7 – 8

Pacientka ve věku 11 let byla doporučena praktickým zubním lékařem (PZL) na naši kliniku s žádostí o vyšetření a eventuální léčbu pro neprořezání zubů 41 a 42. K vyšetření donesla zapůjčené OPG od PZL. Dle matky byla v minulosti provedena extrakce blíže neurčeného stálého zubu v levém dolním kvadrantu.

Dívka byla po interní stránce celkově zdráva, bez trvalé medikace, očkována byla dle očkovacího kalendáře, neměla žádné alergie a ani v minulosti vážněji nestonala. Informace z rodinné anamnézy neměly souvislost se současným onemocněním. Provedli jsme klinické vyšetření, zevně v oblasti hlavy a krku byl nález fyziologický. V ústech jsme shledali pozdně smíšený chrup, zuby 42, 41 a 31 nebyly patrné, zub 32 byl částečně prořezaný. Chyběly též zuby 13 a 23, stejně tak i zub 36, který byl dle doprovodu pacientky již dříve extrahován, perzistoval dočasný zub 63. Byl přítomen hluboký skus a zub 35 byl eruptován distálně – v místě 36. Hygienu dutiny ústní jsme zhodnotili jako nedostatečnou se zvýšenou tvorbou plaku hlavně v krčkových oblastech a chrup nebyl zcela sanován. V oblasti 16 a 26 jsme nalezli zkřížený skus. Sliznice dutiny ústní měla fyziologický vzhled. Dle dodaného OPG byl patrný stín ve frontálním úseku dolní čelisti nad neostře zobrazenými zadrženými zuby 42, 41 a 31, které měly nejspíše již dokončený vývoj kořene. Dodané OPG s horší kvalitou zobrazení, které nebylo bohužel v elektronické podobě, poskytovalo pouze omezenou představu o situaci ve frontálním úseku dolní čelisti. Proto bylo zhotoveno nové OPG (obr. 1).

Otázky:

1) Je potřeba doplňující vyšetření?

2) Jaká je pravděpodobná příčina retence dolních řezáků?

3) Jaká je léčba?

Test 7 – 8 – řešení

Ad 1: Na nově zhotoveném OPG (obr. 1) byl patrný nález dobře ohraničené multilokulární denzní struktury zhruba v oblasti mediální roviny v horní polovině výšky čelisti. Z OPG bylo dále patrné, že okolní retinované zuby 42, 41 a 31, jak již bylo řečeno výše, měly zcela dokončený vývoj kořene a nevykazovaly zjevné morfologické abnormality. Zuby 13 a 23 dle OPG nebyly přítomny, extrahovány v minulosti také nebyly, a tudíž se jednalo o agenezi zmíněných zubů. Vzhledem k potřebě získat trojrozměrnou představu o patologickém ložisku bylo doplněno CBCT vyšetření dolní čelisti. Tato vyšetřovací modalita je dostatečně přesná pro potřeby důkladné diagnostické a léčebné rozvahy zobrazované patologie, oproti klasickému CT však míra ozáření není tak vysoká. Zejména u dětí, u kterých je 2 – 3x větší riziko vzniku stochastických následků ozáření než u dospělých, je metoda CBCT výhodnější.

Na tomto trojrozměrném zobrazení byl vidět shluk kulovitých útvarů různé velikosti (největší partikule o průměru přes 7 mm) o denzitě odpovídající zhruba dentinu až sklovině. Celý shluk byl ostře ohraničen tenkým hypodenzním lemem od okolní kosti a retinovaných zubů, pravděpodobně vazivovým pouzdrem. Umístění patologického procesu bylo téměř v centru čelisti ve směru anteroposteriorním a výškově v úrovni alveolární kosti. Nebyly přítomny známky expanze ani infiltrace do okolí. Dále bylo patrné, že zub 41 je deformován – měl výrazně angulovanou korunku vůči radixu a i radix byl deformován (obr. 2). Ostatní zobrazovací techniky (USG, MR), byť méně zatěžující, nejsou k vyšetření podobných intraoseálních patologických nálezů vhodné.

Ad 2: Na základě provedených vyšetření jsme stanovili diagnózu smíšeného odontomu, který byl příčinou retence výše zmíněných zubů. Odontomy jsou řazeny mezi benigní odontogenní nádory vzniklé na podkladě epitelomezenchymových derivátů. Patří k nejčastějším odontogenním nádorům (tvoří 22 % všech odontogenních nádorů) a vyskytují se často v oblasti premaxily, ale i jinde v obou čelistech. Jedná se o vývojovou abnormalitu (hamartom), nejčastěji jsou diagnostikovány u mladých lidí a dětí jako náhodný nález na rentgenovém snímku (1). Jsou většinou dlouhou dobu bez klinických projevů, na svoji přítomnost mohou upozornit mimo typický RTG nález poruchou v prořezávání zubů, nebo mohou samy začít prořezávat přes sliznici do dutiny ústní (2).

Z hlediska histologického rozlišujeme dva typy odontomů, zavedená klasifikace však nemá vliv na prognózu ani léčbu onemocnění. Prvním typem je komplexní odontom, který je tvořen amorfním shlukem tkání dentinu, skloviny, cementu a pojiva ve vazivovém pouzdře, bývá častěji v distálním úseku dolní čelisti. Druhý typ – složený odontom – je tvořen shlukem různě velkých částic, které svojí stavbou odpovídají zubu – obsahují sklovinu, dentin i pulpu, bývá častěji ve frontálním úseku dolní čelisti a v oblasti premaxily. Mnohočetný výskyt složeného odontomu může být jedním z příznaků Gardnerova syndromu (3). Rentgenologický nález pro tento typ tumoru je poměrně typický, přesto však mohou v určitých případech vzniknout diagnostické pochyby.

Diferenciálně diagnosticky lze pomýšlet na deformované retinované zuby či nadpočetné zuby (hranice mezi nadpočetným zubem a odontomem není zcela ostrá, předpokládá se podobný histomorfologický základ). Dále je možná záměna za cementoblastom, který je nepoměrně vzácnější, bývá nejčastěji v dolní čelisti v přímém kontaktu s radixem druhého premoláru či prvního moláru, který může částečně resorbovat a má expanzivní růst, na rentgenovém snímku je oproti odontomu více homogenní. Dále je možná záměna za ameloblastický fibroodontom, který má všechny znaky ameloblastického fibromu a navíc je přítomna dentinová a sklovinná složka. Bývá často v molárové oblasti dolní čelisti v souvislosti s neprořezaným zubem. Na rentgenu se zobrazuje jako dobře ohraničená radiolucentní struktura s ložiskovými denzními strukturami. Podobně může vypadat i odontoameloblastom, který je však častěji lokalizován distálně od špičáků v horní i dolní čelisti a svým lokálně agresivním chováním je blíže spíše ameloblastomu, a to i ve smyslu prognózy (4, 5). Je řada dalších patologických intraoseálních procesů, které mohou činit diagnostické obtíže (některé benigní fibrooseální léze, idiopatická periapikální osteoskleróza apod.), složený odontom by však se svými typickými projevy měl být poměrně snadno diagnostikován.

Ad 3: Na základě výše zmíněné diagnózy jsme naplánovali chirurgické odstranění léze z dolní čelisti. Před výkonem bylo ještě doplněno ortodontické vyšetření, neboť se dalo předpokládat, že ortodontická léčba bude nezbytná ke správnému zařazení retinovaných zubů. Závěr ortodontického vyšetření zněl: oboustranně I. A třída, zkřížený skus zubů 16, 15, hluboký skus, dále již dříve popisovaná anomální erupce zubu 35 a tremata v horním frontálním úseku.

Při chirurgickém odstraňování léze bylo dále doporučeno extrahovat deformovaný retinovaný zub 41 a perioperačně fixovat ortodontické attachmenty na zbývající retinované zuby.

Výkon jsme provedli dle plánu a bez komplikací, patologická léze byla odstraněna v celém rozsahu, nález byl naprosto typický pro složený odontom, a proto histologické vyšetření nebylo v tomto případě doplňováno (obr. 3). Na zub 42 byl nalepen attachment s vyvedením tahu marginálně k zubu 43 a v kosti byla vypreparována erupční dráha k usnadnění pohybu zubu, korunka zubu 31 byla zpřístupněna do dutiny ústní. Po dohojení chirurgických ran byla zahájena ortodontická léčba pomalým tahem za postižené zuby. Postupem času došlo k zařazení dolních frontálních zubů do okluze (obr. 4), (obr. 5), další fáze ortodontické léčby a konečná protetická sanace chrupu budou provedeny po dokončení skeletálního růstu.

Summary

Dentoalveolar surgery

Test 7 – 8: Compound odontoma

The authors present a case of a compound odontoma in a girl. The compound odontomas are the most often occurring odontogenic tumours of the jaws. They can be undetected for a long time and are commonly found as an incidental finding on an OPG. The way of treatment of this girl and the results are presented in our report.

Obrazová dokumentace