LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Docent MUDr. Jiří Ramba, DrSc., se připravoval na dráhu pilota. V rodných pražských Košířích navštěvoval jedenáctiletku, aby pro svůj sen získal potřebné studijní základy. Ovšem jeho kamarád Radim Šrám, později významný genetik, používal v nepřítomnosti svého otce, primáře ve Františkových Lázních, jeho domácí lékařskou pracovnu jako čekací halu pro návštěvy – a tam byl mladý Jiří ozářen medicínskými paprsky. V roce 1958 si podal přihlášku na pražskou lékařskou fakultu. Svět letadel ho nakonec zachránil při opakovaných, doplňujících zkouškách na medicínu o rok později, když examinátorům, zkoumajícím společensko-politický profil budoucího lékaře, do detailu popsal leteckou válku v Severní Koreji. A ze studia všeobecné medicíny se nakonec stalo – jak to tahle generace lékařů často zažila – studium stomatologie.

doc. MUDr. Jiří Ramba, DrSc.

Jak jste se, pane docente, dostal k chirurgii čelistního kloubu?

Peripetie téhle cesty by vydaly na román. Takže jen stručně. Vystudoval jsem stomatologii. Ale už ve čtvrtém ročníku pacient na protetice Viktor Pínes odhalil moji touhu stát se chirurgem a vyslal mě na praxi za svým spolužákem z gymnázia dr. Křehlíkem do Ústřední vojenské nemocnice v Praze na oddělení ústní a čelistní chirurgie. Mimochodem, pracoval jsem tam vedle MUDr. Ludvíka Součka, polyhistora, později legendárního představitele českého sci-fi románu a také autora několika knížek o fotografii. Od něho jsem se hodně naučil, ambulantní chirurgii ovládal perfektně. A jednoho dne jsem se konečně osobně seznámil se zmíněným MUDr. Alešem Křehlíkem. Sloužil tehdy na lůžkovém oddělení sám a já jsem pro něj byl, i když jako student, reálnou posilou. Hned mě unesl kolegovi Součkovi a já strávil první tři týdny svého života na vysněné ústní a čelistní chirurgii. Když se vrátil prof. Kufner ze zahraničí, domluvil jsem se s ním, že tam během pátého ročníku budu docházet na stáž. V Košířích jsem sedl na kolo a za chvíli byl ve Střešovicích.

Jako promovaný zubní lékař jsem ovšem dostal umístěnku a na podzim 1964 skončil nikoliv v Praze, ale v Lounech. Tehdy také zasáhl osud. Zjistil jsem, že mi to nasedání na moje oblíbené kolo nějak nejde. Bolest v kyčlích, počínající koksartróza. Pro stomatologa katastrofa. Nakonec se mi podařilo doplnit si pro každý případ studium všeobecné medicíny, kdy jsem podle plánu B uvažoval o tom, že bych jako lékař pokračoval vsedě, nejlépe jako rentgenolog. Tedy ve specializaci, které mi přirostla k srdci a často jsem ji pak ve své práci chirurga využíval.

Nakonec vše dobře dopadlo a když dr. Křehlík přešel k prof. Komínkovi na nově zbudovanou kliniku v Motole jako primář lůžkového oddělení, následoval jsem ho. Prvního srpna 1971 jsem nastoupil do Motola k prof. MUDr. Jaroslavu Komínkovi, DrSc., a setrval tam tři desetiletí. Jako první klinický úkol jsem dostal, jak jinak, čelistní kloub. A tak jsem se začal zapracovávat na lůžkovém a současně i dětském oddělení motolské stomatologie. Nakonec se mi podařilo v r. 1974 završit studium všeobecné medicíny.

Předpokládám, že o problematice čelistního kloubu se toho před půl stoletím tolik nevědělo...

Nejdřív mě zajímalo, jak ten kloub vůbec funguje. Domluvil jsem se proto na spolupráci s dr. Horskou, mimochodem manželkou dr. Vladimíra Horského, jednoho ze spoluzakladatelů Komory. Ordinovala na poliklinice v Holešovicích a nabídla mi, že během jejích pravidelných kontrol školních dětí mohu přijít a vyšetřit je pro svoje bádání. První poznatky jsem zvládl shromáždit během měsíce. Smyslem mého úsilí bylo pochopit pohyb dolní čelisti, naučit se vyhmatat kloub, poslechnout si ho stetoskopem a také se podívat, jak ty děti koušou, tedy jak konkrétní kloub pracuje. Zjistit poměry skusu, indikovat anomálie, včetně např. anomálií boltců. Sklidil jsem pochvalu prof. Komínka – a samozřejmě děkoval velkorysosti kolegyně Horské.

Všiml jsem si tehdy především nadměrné mobility obou kloubů. Děti neměly stanovenou fixační dráhu. Otevíraly pusu, jak se jim to hodilo. Po vyšetření jsem je po očku sledoval v čekárně, např. když kousaly do jablka, smály se apod. Vznikl tak nový projekt, který přímo směřoval k tématu funkční diagnostiky poruch čelistního kloubu. Vše se odvíjelo od toho, jak vypadají maximálně otevřená ústa pacienta. Tam se projevují všechny odchylky a nepravidelnosti a promítá se tam také vliv kloubního hrbolku, který považuji za počátek i konec všech obtíží, jež se v této oblasti hlavy projevují. Kdybychom kloubní hrbolek neměli, podobně jako třeba psi, spousta problémů by nevznikla. Žádné bolesti, žádné škrábání, lupání apod. Z anatomické reality člověka tedy vyplývá, že je třeba zejména upravit způsob, jakým pacient s dosavadními obtížemi ústa otvírá. Mimo jiné proto, aby při vychylování čelisti do strany nedocházelo v místě dotyku kloubní hlavice s kloubním hrbolkem k deformacím, často nepříjemným a bolestivým.

Rád bych zmínil, že v dubnu roku 2018 jsme s kolegyní MUDr. Jarmilou Úlehlovou připravili v Písku školení, kde se zubní lékaři učili, jak vyšetřit pacienta s obtížemi v oblasti čelistního kloubu a jaké jsou možnosti léčby.

V roce 1990 jsem v Avicenu publikoval titul Zlomeniny obličejových kostí u dětí. Snad bych se pochlubil, že snímek v téhle knížce uvedený, tedy fotografie maximálně otevřených úst, jsem používal k osvětlení této problematiky už nějakých deset, dvanáct let předtím...

Jak vaše bádání v oblasti temporomandibulárního kloubu pokračovalo?

Zvláštní kapitolu samozřejmě představovaly úrazy, typicky zlomeniny. Zapojil jsem se tehdy do základního plánu státního výzkumu na téma biomechanika člověka s podúkolem biomechaniky obličeje. Sledoval jsem poúrazový vývoj v orofaciální oblasti. Ve spolupráci s kolegou dr. Stanislavem Malíkem prof. Milan Doskočil využil analýzy fétů, kde na základě nálezu prokázal velmi zajímavý fakt, a sice že v nitroděložním životě lidského plodu se zakládá pruh tzv. zbytkové neboli sekundární chrupavky, který v podstatě osifikuje směrem ke kloubnímu výběžku – a teď přijde ten dětský zázrak – když se dostane do krčku pro kloubní hlavici, osifikace jakoby přeskočí do hlavice a v krčku zůstává pouze chrupavka. Pokud je chrupavka zachovaná, je organismus schopen absolutní regenerace nové kloubní hlavice. Čili když se původní hlavice rozpustí úrazem, naroste nová. Stejně tak když kloubní úlomky zůstanou v kontaktu, kloubní výběžky se velmi rychle napřímí.

Díky biomechanice jsem vlastně přišel na to, že je potřeba postiženou stranu po úrazu či zlomenině zatěžovat. Pacienti ji intuitivně naopak odlehčují a po úrazu začnou kousat na opačné straně. To je špatně. Dokonce bych místo slova zatěžovat použil výstižnější termín přetěžovat. Pak se léčba ubírá správným směrem.

K tomuto účelu jsem proto vyvinul speciální aparát, do kterého se kouše. Zároveň jsem zpracoval souhrn pacientů proti kontrolní skupině pacientů, které před lety zkoumal prof. Kai Lund – jeho monografii i s věnováním mám dodnes. Na základě jím sestaveného souboru dětí jsme stanovili, že naše remodelace, tedy napřímení či zregenerování původně skloněného a deformovaného kloubního výběžku, se docílí právě díky přetěžování za daleko kratší dobu, a také dokonaleji. Navíc není nutné tolik rentgenování. Prof. Lund potřeboval ke kontrole pacienta šest snímků, nám stačí dva. V době zlomeniny a pak za dva, tři měsíce po jejím zhojení, kdy už je vidět, jak se kloubní výběžek napřimuje. Potom už není potřeba nic víc, než výběžek nahmatat a zkontrolovat, zda je vše, jak má být.

Profesor Doskočil nás inspiroval k tomu, že jsme se začali věnovat vývoji kloubu jako takového.

Vypracoval jsem tehdy triviální metodu, kdy se pacient naučí méně otvírat ústa. Změří se mu tzv. fyziologické otevření a následně se odstraní hypermobilita čelisti nácvikem jiného vzorce otvírání. Je nutné najít pozici mezi supermaximálním a fyziologickým otevřením úst a naučit pacienta, aby ústa neotvíral víc, než je nutné. Změří se to šuplerou a pak se s pomocí dřevěného nebo silikonového špalíku před zrcadlem nacvičuje optimální otevírání úst. Zhruba za šest týdnů svaly ztuhnou, kloubní vazy se ustálí a pacient nemůže ústa víc otevřít. Samozřejmě se o to nesmí nějak násilně snažit. Je to trénink jako každý jiný. Vytváří se návyk toho, aby nemocný neotvíral ústa víc, než je žádoucí.

Později jsem vymyslel ještě jednodušší metodu. Po příslušném změření naskládáte dřevěné lopatky a pacient si je opakovaně vkládá mezi zuby, dívá se do zrcadla, zapamatuje si to – celá procedura trvá jednu, dvě minuty. Pak lopatky vyjme z úst a zkusí to naslepo. Se zavřenýma očima, mimo zrcadlo. Při troše soustředění se běžný člověk při nácviku např. jednoho a dvou centimetrů trefí s přesností plus minus jeden milimetr.

Zdá se to být jednoduché. Ovšem je to výsledkem mnohaletých pozorování a zkušeností. Najde-li se ovšem nadšení pro věc, pochopení souvislostí a potřebné soustředění, dá se velkého pokroku v této oblasti diagnostikování a léčby dosáhnout už po intenzivním týdenním školení. Jde o standardní funkční diagnostiku, která je založena na jednoduchých úkonech a poznatcích, i když k tomu patří také kvalifikované vyhodnocování RTG snímků, jež se nespokojuje s pouhým popisem problému, ale vyhodnocuje i funkční důsledky.

Můžete stručně připomenout svoje historicko-antropologická bádání s profesorem Vlčkem?

Slavné české lebky. Tak se jmenovala moje druhá publikace. K této práci jsem se dostal náhodou, také přes našeho přednostu prof. Komínka, který s prof. Emanuelem Vlčkem na tomto bádání dříve spolupracoval. V LKS jsme o těchhle výzkumech už několikrát psali, takže se s nimi mohou čtenáři seznámit. Stejně jako s mými publikacemi, kde bych snad zmínil souborné dílo z roku 2015 s názvem Tajemství Karla IV. – Čeští panovníci ve světle antropologicko-lékařských zkoumání.

Pocity, které jsem prožíval při této badatelské práci, byly zcela výjimečné. Ať už to bylo zkoumání lebky Bedřicha Smetany, nebo nezapomenutelné zážitky, když jsem byl pozván na Pražský hrad k ukládání ostatků Václava IV., Jiřího z Poděbrad či Eleonory, mladší sestry Rudolfa II, jejichž lebky jsme zkoumali. Také spolupráce s profesorem Vlčkem, okamžiky jeho vážného onemocnění a šťastného uzdravení, vnesly do mého života cosi nevyslovitelně významného.

Na srdci mi však leží i přítomnost a budoucnost zubního lékařství, zejména pedostomatologie, které jsem se celoživotně věnoval. Dělám si o ni starosti, a jak vyplývá z rozhovorů s dalšími kolegy, nejsem sám. Věřím, že čeští stomatologové zde vyvinou potřebné úsilí a deficit péče o dětský chrup, který u nás nastal, brzy překonáme ke spokojenosti malých pacientů i jejich rodičů – a v neposlední řadě zubních lékařů.

Doc. MUDr. et MUDr. Jiří Ramba, DrSc., nositel Čestného uznání České stomatologické společnosti Jana Evangelisty Purkyně z let 1986 a 1988, nositel čestného titulu ČSK Osobnost české stomatologie z r. 2017.

15. 2. 2020

LKS 02/2020

Print: LKS. 2020; 30(2): S24 – S25

Autor:

Fotografie

  • Ladislav Šolc

Rubrika:

Téma: