Navýšení úhrad a textové změny

Prvotní nabídka pojišťoven na růst úhrad v roce 2025 byla žertovných 0 %. Ta byla poté oproti ostatním segmentům navýšena pro stomatologii o jedno procento. V průběhu dalších jednání jsme se dostali, vzhledem k možnostem, na přijatelné navýšení. To bylo letos kvůli nedostatku finančních prostředků směřováno nikoliv plošně, ale bylo koncentrováno jen do části kódů, s nejvyšším nárůstem především v konzervační stomatologii a v loni ministerstvem zablokovaných úhradách speciálních kódů 00976 až 00979. Těsně před podpisem dohody v závěru DŘ došlo ještě k domluvě o navýšení preventivních prohlídek o cca 150 milionů Kč. Ministerstvo zdravotnictví úhrady dohodnuté v DŘ akceptovalo a publikovalo v úhradové vyhlášce pro rok 2025 (Vyhl. MZ č. 314/2024 Sb.).

Pro rok 2025 tak byly navýšeny úhrady kódů 00901, 00903, 00904, 00906, 00907, 00908, 00924, 00931, 00938, 00944, 00946, 00950, 00951, 00824, 00825 a 00826. K procentuálně největšímu nárůstu pak došlo u kódů 00920 (z 1077 na 1600 Kč), 00922 (z 549 na 610 Kč), 00925 a 00926 (z 901 na 1001 Kč), 00959 (z 212 na 240 Kč), 00961 (z 96 na 120 Kč), 00973 (z 91 na 110 Kč), 00976 (z 615 na 678 Kč), 00977 (z 739 na 815 Kč), 00978 (z 1194 na 1421 Kč) a 00979 (z 893 na 1160 Kč). V ortodoncii byly navýšeny všechny kódy, a to stejným poměrem.

V textech jednotlivých výkonů (kromě několika formálních úprav, které nemají dopad na výši úhrad) došlo ke změnám u tří kódů, které jsou uvedeny v tabulce 1. Změna u kódu 00921 vychází z DŘ a je vysvětlena v dalším textu (viz kódy 00828 – 00830). Zbylé dvě úpravy se týkají jen nemocnic a byly doplněny ministerstvem. Znamenají však hrubý zásah do principu sítě stomatochirurgických pracovišť s možnými vážnými dopady – např. rozkolísání až zánik sítě, riziko úniku peněz ze segmentu ambulantní stomatologie do nemocnic, přechod vykazování ambulancí nemocnic na seznam s bodovými hodnotami, pravděpodobné zablokování plánované tvorby obdobných sítí v dalších oblastech stomatologie a jiné.

Nové kódy

Prvním novým kódem je 00827 (Premedikace/profylaxe před stomatologickým ošetřením). Má pomoci zamezit především plýtvání antibiotiky a růstu mikrobiální rezistence na ně. Typicky bude sloužit v antibiotické profylaxi při ošetření např. pacienta ohroženého infekční endokarditidou, kde současná praxe znamená předepsat pacientovi celé balení léku. Pacient si pak před výkonem vezme např. dvě tablety a pokud se ono zubní ošetření nebude v brzké době opakovat, zbytek balení nejspíše vyhodí nebo zbylé léky spotřebuje ve vlastní laické indikaci na nějaký banální infekt.

Nově to bude vypadat takto: zubní lékař koupí na žádanku v lékárně požadované antibiotikum a před ošetřením pacientovi s poučením vydá bez jakéhokoliv receptu potřebný počet tablet a vykáže kód 00827, který má ve své úhradě již zakalkulovánu průměrnou cenu dávky potřebných léků. Zbytek balení pak použije pro své další pacienty. V případě nutnosti přejít po výkonu na terapeutické dávkování již může použít recept.

Skupina kódů 00828, 00829 a 00830 (Signální kód zhotovení výplně...) bude sloužit k rozlišení rozsahu výplně. Souvisí s připravovanou novelou zákona č. 48/1997 Sb. a vyšším ohodnocením za zhotovení nově definovaných výplní. Zdravotní pojišťovny zvažují rozlišit úhradu plně hrazených výplní podle velikosti tak, jak to u nás bylo do roku 1997 a v současnosti je v okolních zemích (např. Německo, Rakousko, Slovensko...). Pro přípravu výše úhrad jednotlivých výplní u nás neexistuje statistika jejich rozdělení podle počtu plošek a prosté převzetí informací od okolních zemí je vzhledem k možným odlišným zvyklostem rizikové. Proto bylo dohodnuto zmapování situace v ČR pomocí zmíněných signálních kódů.

Signální kód odpovídající počtu plošek zhotovené výplně stálého zubu se s lokalizací vykáže spolu s kódem 00921, vždy jeden z kódů 00828 – 30 na jeden kód 00921. Aby byly získané statistické údaje co nejvíc vypovídající, muselo se přistoupit ke dvěma opatřením:

1. Ke každému kódu 00921 musí být přiřazen příslušný signální kód, jinak nebude zhotovení výplně proplaceno.

2. Cena signálních kódů je bez ohledu na počet plošek totožná, aby nedocházelo k ekonomicky motivovanému zkreslování výsledků.

Tyto nové signální kódy bezesporu přinášejí drobný administrativní úkon navíc, ale jaksi vykoupený milým automatickým navýšením úhrady výplně o 50 Kč navíc. Signální kódy jsou určeny pouze pro spojení s kódem 00921, při spojení s kódem jiné výplně proplaceny nebudou. Blíže tabulka 2.

Závěrem

V době přípravy tohoto článku ještě probíhá intenzívní jednání se zdravotními pojišťovnami a Ministerstvem zdravotnictví o navýšení úhrad plně hrazených stomatologických výrobků, které by mohlo přinést např. u základních snímatelných náhrad nově do systému až 50 milionů korun. Stomatologické výrobky stojí mimo DŘ a jejich cena se stanovuje dvojím způsobem – u plně hrazených (kategorie I) určuje úhradu MZ svým cenovým rozhodnutím, u výrobků hrazených částečně (kategorie C) je v současnosti změna úhrady možná jen zákonem. To je velmi nepružné, a proto je v připravované novele zákona č. 48/1997 Sb. nastavena změna, která by umožňovala změny úhrady stomatologických výrobků dohodovacím řízením jako u výkonů.

Podrobné informace o vykazování stomatologických výkonů hrazených ze zdravotního pojištění v příštím roce budou v brzké době opět zveřejněny v publikaci Stomatologické výkony v roce 2025, volně dosažitelné na webových stránkách Komory. Ve stejné době bude konečně předložena očekávaná publikace týkající se vykazování stomatologických výrobků, opět připravená ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami.

Fotogalerie