Co přivedlo budoucího protetika ke stomatologii?

Je to trošku barvitý příběh. Dědeček z maminčiny strany se znal s akademikem Charvátem, primářem Trefilem... S jistou úsměvnou lítostí jsem si vzpomněl na tyhle věhlasné pány s určitě nepřehlédnutelným vlivem teprve tehdy, když mě nevzali na všeobecnou medicínu a já šel studovat stomatologii. Naštěstí mě náš obor opravdu zaujal a zuby se staly mým osudem.

Absolvoval jsem a měl namířeno do Českého Krumlova. Tam jsem také nastoupil na vojnu. Krumlov byl krásný a primář Kopal by si mě tam býval asi rád vzal na polikliniku. Nabízel se mi také krásný byt – prostě paráda, která v roce 1976 byla v Praze jen snem. Vykonával jsem tam službu mladšího lékaře pluku, to nebylo pro zubní lékaře tehdy nic výjimečného, ale zároveň jsem chodil ošetřovat zuby i na místní polikliniku. Pořád jsem se učil něco nového a měl jsem i poměrně volnou ruku v tom, do čeho se pustím. Vlastně už na fakultě jsem chodil k doc. MUDr. Václavu Haberzettelovi, CSc., takže jsem třeba ještě jako student uměl uzavřít oroantrální komunikaci.

V Českém Krumlově jsem ale nezůstal. Jeden kolega v Praze, který měl namířeno na druhou zubní, neudělal státnice, a já jsem tak dostal šanci a nastoupil na II. stomatologickou kliniku 1. LF UK a VFN v Praze. Tehdy ji vedl prof. MUDr. František Urban, DrSc., později vystřídaný prof. MUDr. Josefem Kufnerem, DrSc. Asi půl druhého roku jsem strávil na obličejové a čelistní chirurgii, kde byl přednostou prof. MUDr. Vladislav Borovanský, DrSc. Začátky byly drsné, když mi pan profesor jako by nic řekl: Charvát, ty jsi kos a kos je u mě vůl. Svěřil jsem se s tím kolegovi MUDr. Petru Jandlovi, CSc., že to asi budu mít špatný. Ten mě ujistil, že naopak: Kdeže, když ti to takhle řekl, tak už tě bere za svého.

Pana profesora jsme velice respektovali a vážili si ho. Naučil mě spoustu věcí, byl to bohem nadaný obličejový chirurg, všeobecně medicínsky vzdělaný, vynikající učitel, který byl navíc velmi disciplinovaný – což také očekával od nás. Vyžadoval dokonalé popisy stavů u přijímaných i propouštěných pacientů. Klepali jsme se, zda naše latina a čeština jsou bez chyb. Následovalo přezkoušení z gramatiky. A když jsme byli přísedícími a zkoušený nevěděl, tak pan profesor prostě a dobře začal zkoušet nás.

Přenesme se teď o půl století dál – jak vidí zubní lékař po desítkách let práce a zkušeností dnešní moderní protetiku?

Je to neuvěřitelně dynamický obor, kde to, co bylo loni, už často napřesrok neplatí. Nejen naše generace zažívá skutečnou revoluci v oboru. Samozřejmě my, kteří jsme ještě na fixní náhrady otiskovali sádrou a termoplastickou hmotou, si to velmi intenzivně uvědomujeme. AI, CAD/CAM technologie, odklon od otiskování ke skenování, od lití slitin dentálních kovů k jejich tištění a frézování, úžasné virtuální plánování i mezioborová spolupráce. Čelistní a dentoalveolární chirurgie, čelistní ortopedie, parodontologie, konzervační, endodoncie, onemocnění sliznic, ale i choroby ze všeobecné medicíny, včetně genetiky. Všechny tyhle souvislosti musíme mít na paměti při protetické rekonstrukci chrupu jako celku. Při komplexním ošetření vycházíme z klinického, rentgenologického vyšetření a úrovně spolupráce s pacientem. V mnoha případech nám pomůže přesné vyhodnocení 3D rtg snímků. Nikdy ovšem nesmíme opomenout stav hygieny a schopnost pacienta udržovat ji i v budoucnosti. Pokud máme rtg vyšetření z minulých let, můžeme lépe odhadnout prognózu a životnost námi navrhovaného ošetření. Jsem potěšen, když mohu propojovat svoje zkušenosti s novými technologiemi, s novými materiály. Ty nám totiž mimo jiné umožňují minimálně invazivní preparaci tvrdých zubních tkání. Mým heslem je zachovat maximum zdravé zubní i kostní tkáně alveolárního výběžku – a to co nejdéle.

Vždyť jaké možnosti v protetických rekonstrukcích přinesl jen rozvoj implantologie! Nemám na mysli pouze fixní rekonstrukce zubních oblouků, ale především využití implantátů u bezzubých čelistí, kde jistě mnozí z nás řeší problémy s nestabilními celkovými náhradami především v dolní čelisti. Ale ani implantáty nejsou všespasitelným řešením. Mohou stát u zrodu mnohých komplikací. Proto považuji za povinnost každého z nás vynakládat veškeré úsilí na zachování třeba i posledního životaschopného kořene pod hybridní náhradou. Nikoliv jen převádět pacienty do stavu celkové bezzubosti. Co myslíme tím pojmem životaschopný kořen zubu? Je to kořen endodonticky ošetřený, který u starších seniorů při postupné abrazi může být i vitální, samozřejmě parodontologicky a konzervačně ošetřený – tedy s kompozitní výplní na povrchu nebo s kořenovou čepičkou. Neméně důležité je naučit pacienta už v ordinaci prakticky a dokonale čistit kořen zubu. Ztrátou posledního zubního kořene přicházíme o speciální receptory uložené v jeho periodonciu. Tím se změní i kvalita žvýkacího cyklu. Dnes existují studie dokazující, že senioři vyživováni tuhou stravou vykazují zpomalení nástupu demence, Alzheimerovy nemoci i Parkinsonovy choroby proti seniorům vyživovaným mixovanou stravou.

Popelkou v rekonstrukcích zubních oblouků jsou kvalitní částečné snímatelné náhrady s nejrůznějšími způsoby kotvení na přirozených zubech. Tady máme spolu se zubními techniky veliký dluh v oboru. Snímatelnou náhradou, na rozdíl od implantátů, můžeme totiž řešit prakticky jakýkoliv protetický defekt.

Můžeme si popsat workflow praktického zubního lékaře na venkově nedaleko Prahy, který se ovšem celý život intenzivně vzdělává, přednáší na fakultě a kongresech, publikuje?

V současné době pracuji ve své ordinaci tři dny v týdnu, tedy v součtu 24 hodin. Musím však poctivě přiznat, že u nás se pracovní doba často přetahuje. Komplikované případy jako speciální rekonstrukce na implantáty – kdy já se zabývám protetikou a implantáty pro mě zavádějí kolegové – často řeším na konci pracovní doby, a tak končívám i po sedmé hodině večerní. Vlastnit ordinaci v domě není jednoduché. Večer zvoní oteklý pacient nebo rodiče s dítětem s úrazem, a my samozřejmě pomůžeme, a to s mojí obětavou ženou, která je dentální hygienistkou. V úterý se vzdělávám, čtu nové publikace online, přednášky od odborníků z EPA a mám i čas na návštěvu zubních laboratoří. Pátky patří výuce mediků na klinice, přednáškám a seminářům. Od letošního roku převzal organizaci výuky protetického zubního lékařství na Stomatologické klinice 1. LF v Praze můj syn, MDDr. Jindřich Charvát, Ph.D. Ten v mojí venkovské ordinaci pracuje tři dny v týdnu. Společně řešíme obtížné protetické případy, obturátory, stavy po explantacích.

Během dovolené se vždy snažím podívat v zahraničí do ordinace, co a jak dělají, využívám při tom svoje tamní kolegy. Často se i něčemu novému přiučím. Každoročně se aktivně účastníme kongresu EPA. Ve volném čase jezdím na kole, starám se o zahrádku u domu. Do svých osmašedesáti jsem jezdil pravidelně na koni. To už mi ale rozmluvili, tak se o dovolené a ve volném čase věnuji svým pěti vnoučatům.

Současná stomatologie, jakkoliv někdy vyhraněně specializovaná, je týmovou prací. Jak organizovat a využívat takové kolektivní pojetí medicíny?

Nikdo z nás nemá patent na rozum, i když jsme o tom či onom řešení, terapii, více či méně přesvědčeni – tedy že právě tudy vede ta správná cesta k dobrému výsledku. Já mám svoje dvě milé kolegyně, doc. MUDr. Marii Bartoňovou, CSc., a doc. MUDr. Hanu Hubálkovou, Ph.D. Vzájemně se radíme, občas něco spolu napíšeme či odpřednášíme na EPA kongresu. Všichni tři jsme byli vychováváni v tom duchu, že bez konzilia a výměny zkušeností, názorů či individuálních pohledů na léčbu pacienta to prostě nefunguje.

Dnes potřebujeme zubní lékaře, které náš obor bude bavit. V Česku máme pár kolegů, kteří dělají špičkovou, doslova světovou protetiku. A nejen to. Viděl jsem operaci čelistního kloubu v Německu a srovnatelný výkon v Praze na stomatologické klinice 1. LF UK. Náš MUDr. et MUDr. Vladimír Machoň byl v tomto pomyslném souboji skvělý. Zmínil bych i MDDr. Markétu Janovskou, FAAOM, která se léta zabývá změnami na sliznici v dutině ústní. Když něco potřebuji vědět, obratem mi pošle svůj názor – jsem na ni pyšný, byla to moje studentka.

Když jsem zmínil to Německo. Pořád nám může být v mnoha ohledech vzorem či inspirací. Respektují tam například přesný návod, co vše je nutné si pro dané ošetření připravit. Dodržování standardů zejména v ordinacích s více lékaři je velmi důležité. Obsah zásuvek nemá být rébusem, má sledovat zavedený systém. Přejdete z jedné ordinace do druhé a v prvním šuplíku najdete to, co jste zvyklí tam najít. V Čechách někdy podléháme jakési nespoutané kreativitě, i v rámci jednoho stomatologického zařízení nejsou tyhle standardy dodržovány.

Vzpomenul bych na svoje začátky coby privátního stomatologa. V roce 1992 jsem si otevřel malinkou praxi. Jedno křeslo tady na venkově ve Statenicích kousek za Prahou. Ve svém domě. Čekárnička, rentgen, takové první krůčky, když pro zubní lékaře vznikla možnost postavit se na vlastní nohy.

S ordinací mi radila vrchní sestra Brita Gilström ze zmíněného Karolinska Institutet. Objevila pro mě spoustu praktických věcí, zprostředkovala mi první nákupy materiálů a nástrojů. Bylo to skvělé, nemusel jsem objevovat Ameriku.

Nevyhnutelná otázka na závěr: Jak se tedy dnes jeví budoucnost stomatologie očima protetika?

Je asi velikou utopií doufat, že osvěta dosáhne takové úrovně, aby si lidé začali vážit svých přirozených, přírodou zadarmo nadělených zubů do té míry, že o ně budou dokonale pečovat a my zůstaneme takřka bez práce. Samozřejmě budeme řešit poškození zubů jako následek kousnutí do něčeho tvrdého, v cereální tyčince apod. Také při úrazech zubů nebo stavech spojených s vrozenými či získanými poruchami vývoje chrupu. Další léčba bude při ortodontických vadách. Že by se však dnešní až příliš častá celková bezzubost stala brzy minulostí, tak na tenhle zázrak nevěřím.

Budoucnost stomatologie ovlivní také genetika. Jak psal v časopisu TÉMA doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc., člověk má zárodky třetích, čtvrtých i pátých zubů. O tom, proč nám další dentice nevyrostou, rozhoduje jeden konkrétní gen USAG-1. Dnes medicína hledá způsoby, jak tělu vrátit podobné sebeopravující schopnosti. Vědci už umí pomocí metody CRISPR-Cas9 vystřihnout chybný úsek genu a nahradit ho novou, lepší verzí. V EU ale není dovoleno genetickou informaci libovolně upravovat či opravovat a nejspíš to tak ještě dlouho zůstane.

Rozhodně do oboru výrazně vstoupí AI. Při diagnostice, při komunikaci s pacientem či syntéze rentgenů a skenů, plánování a návrhu ošetření. Umím si představit i robotické ošetřování v celé stomatologii. Ale tak či onak – právní a profesní odpovědnost je a zůstane na vzdělaném a zkušeném lékaři, který bude všechny tyhle procesy a výkony řídit a kontrolovat.