LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Souhrn: Druhé sdělení ze seriálu Ergonomie v ordinaci zubního lékaře pojednává o pravidlech pro typy a rozmístění nástrojů a pomůcek v okolí pracovního pole lékaře. Hlavní zásadou je zajištění dostupnosti nástrojů. Velmi významnou úlohu pro správné držení těla při práci hraje pracovní stolička lékaře. Hlavní zásadou pro ergonomicky vhodné zubní křeslo je vedle pohodlí pacienta i lehké ovládání a tvar křesla. Ruční i rotační nástroje by měly být lehké a dobře vyvážené. Ostré nástroje a jejich držení způsobem modifikovaného držení pera (pen grip) snižují zatížení prstů ruky a zápěstí. Ergonomické práci lékaře významně napomáhá dobré osvětlení a zvětšení pracovního pole. Pro každodenní pobyt lékaře v ordinaci je třeba dbát na příznivé pracovní prostředí a volit správný pracovní oděv a ochranné pomůcky. Kromě práce u zubního křesla by měl lékař dbát i na správné umístění počítače s příslušenstvím a držení těla při práci s ním. Závěr druhé části tvoří opět desatero pravidel.

Klíčová slova: ergonomie, zubní lékař, pracovní prostředí, pracovní pomůcky

Ergonomics in the dental office / Part II.

Review article

Summary: The second article of the series Ergonomics in the dental office deals with the recommendations concerning the types and layout of the instruments and equipment around the dentist’s working field. The accessibility of the instruments is essential. The dentist’s stool plays an important role in holding the correct work posture. Ergonomically appropriate dental chair should be comfortable for the patient, easily controlled and suitably shaped. Both hand and rotary instruments should be light-weight and balanced. Sharpness of the instruments as well as holding them by modified pen grip decreases loading of the fingers and wrist. Good lighting and operation field magnification are helpful. As the attendance at the workplace is every-day, it’s important to maintain a favourable work environment and to choose suitable working clothes and personal protective equipment. The correct posture should be held also during the work with a computer, which should be suitably laid out. The conclusion of the second part again brings ten basic recommendations.

Key words: ergonomics, dental practitioner, work environment, equipment

Úvod

V první části našeho sdělení [LKS, 2015, 25(4): 82 – 87] jsme se krátce dotkli historie ergonomie, pracovních pozice lékaře, polohy pacienta a popsali jsme správné držení těla (posturu) lékaře při práci. V druhé části se zaměříme na úlohu ergonomie při uspořádání pracoviště zubního lékaře, rozmístění a dostupnosti nástrojů, volbě pracovních pomůcek, vytváření ergonomicky správného pracovního prostředí.

Rozmístění a dostupnost nástrojů

Základním pravidlem je umístění instrumentária v zorném poli lékaře a zajištění jeho dostupnosti bez překročení maximálních limitů při pohybech rukou, paží, hlavy a trupu.

Umístění instrumentária mimo zorné pole lékaře vyžaduje vždy zbytečný pohyb očí, následovaný pohybem hlavy a následně rotací trupu. Zorné pole pro umístění nástrojů se nachází v rozmezí 30° na obě strany od sagitální roviny těla lékaře (1).

Pro rozmístění nástrojů a přístrojů lze v zubní ordinaci využít některé z těchto typů (2) (obr. 1):

  • Umístění instrumentária i mikromotorů za hlavou pacienta (rear delivery).
  • Umístění instrumentária i mikromotorů vedle pacienta (side delivery).
  • Umístění instrumentária i mikromotorů nad pacientem (split unit/cart).
  • Umístění instrumentária a motorů přes hrudník pacienta (transthorax delivery).

Umístění nástrojů i mikromotorů za pacientem (rear delivery) je koncipováno pro čtyřruční práci s plnou asistencí. Systém ponechává dostatek místa pro vstup pacienta na zubní křeslo. Nepřekáží zde systém přípojných hadic, lze jej konvertovat pro levorukého lékaře. Pacient nevidí na používané nástroje. Systém však eliminuje práci v pozici 12, neumožňuje použití mikroskopu. Je také zcela nevhodný pro práci lékaře s minimální asistencí, neboť vyžaduje rotace těla lékaře při dosahování pomůcek a mikromotorů a jejich uchopování nedominantní rukou s přesunem do ruky dominantní.

Umístění nástrojů i mikromotorů vedle pacienta (side delivery) je systém spojený s tradičním „dolním vedením“. Je vhodný pro lékaře pracující převážně samostatně, s minimální asistencí. Omezuje prostor pro vstup pacienta na křeslo. Fixuje lékaře do jedné pozice, každá změna pozice kolem hlavy pacienta vyžaduje torzní pohyby trupu lékaře. Je tolerována pro ošetřování dětských pacientů. Čtyřruční práci s plnou asistencí nebo ošetření s mikroskopem tento systém umožňuje jen velmi obtížně. Je využíván při pozici lékaře vsedě i vstoje.

Umístění nástrojů a mikromotorů nad pacientem (split unit/cart), je nejčastější způsob, nazývaný kontinentální, nebo též jako systém „bičového horního vedení“. Je vhodný pro částečnou i plnou čtyřruční práci. Umožňuje volný pohyb lékaře kolem hlavy pacienta vstoje i vsedě. Instrumentárium dostupné pro lékaře může být na pohyblivém tácku nad pacientem nad dlouhým, pohyblivým ramenem nesoucím mikromotory, instrumentárium podávané asistencí je na pojízdném stolku na straně asistence vedle od hlavy pacienta. Nevýhodou systému je, že pacient vidí na instrumentárium, pozicí pojízdného ramena s motory a instrumenty je „uzavřen“ v zubním křesle, což může být problematické u malých dětí, starších pacientů a těhotných žen. Systém je méně vhodný pro výškově malé lékaře s krátkými pažemi a velmi závisí na kvalitě, délce a plynulém pohybu bičů nesoucích motory. Tento systém je velmi variabilní.

Umístění nástrojů a mikromotorů přes hrudník pacienta (transthorax delivery), je modifikací systému nad pacientem. Jednotka s mikromotory s kontinentálním „bičovým vedením“ je na pohyblivém rameni před pacientem vlevo na straně asistence. Zde je i podnos pro instrumentárium. Tento systém je určen pro plnou čtyřruční práci s asistencí s podáváním mikromotorů, instrumentária a materiálů asistentkou. Umožňuje volný vstup pacienta na zubní křeslo, lékaři ponechává volný prostor na jeho pracovní straně pro konverzační posazení proti pacientovi, pacienta „neuzavírá“ v zubním křesle.

Výběr vhodného systému rozmístění a uspořádání nástrojů a mikromotorů je dán zejména volbou způsobu práce a podílem asistence při provádění jednotlivých výkonů. Souvisí s „návykem“ lékaře na určitou pracovní pozici vůči hlavě pacienta. Úlohu při něm hrají také antropometrické parametry lékaře, prostorové možnosti v dané zubní ordinaci i ekonomické možnosti provozovatele. Nejvíce variabilním uspořádáním pro práci s plnou či částečnou asistencí je systém kontinentálního „bičového vedení“ s umístěním nad pacientem (split unit/cart), případně systém transthorax.

Profesní vybavení zubní ordinace

Důležitým vybavením ordinace zubního lékaře jsou z hlediska ergonomie práce zejména pracovní stolička, zubní křeslo, ruční instrumentárium, násadce pro rotační nástroje, osvětlení a zvětšení pracovního pole, rentgenový přístroj pro intraorální snímkování a počítač.

Pracovní stolička

Z hlediska ergonomie je pro zubního lékaře nejdůležitější pojízdná otočná stolička s bederní opěrkou, případně též s opěrkami předloktí. Stolička musí mít pět měkkých, lehce pohyblivých koleček, nastavitelný sedák a nastavitelnou opěrku zad. Sedák musí být dostatečně, ale přiměřeně široký a hluboký. Při sedu hýžděmi maximálně dozadu musí být mezi okrajem sedáku a zadní stranou kolena prostor pro 2 – 3 prsty. Doporučována je stolička se sklonem přední části sedáku 6° – 10°. Sedák též musí být nastavitelný na výšku, která umožňuje zajistit pozici kyčlí lékaře výše, než jsou jeho kolena. Opěrka zad musí být dostatečně široká a nastavitelná na výšku dosahující maxima bederní lordózy, nastavitelná na sklon proti zádům sedícího. Povrch tvrdšího polstrování musí být omyvatelný a neklouzavý.

Alternativou pro použití v zubním lékařství je sedačka typu „koňské sedlo“ (obr. 2a), (obr. 2b). Je určena pro extrémní antropometrické parametry lékaře. Nevyžaduje opěrku zad, zvětšuje úhel ohnutí v koleni. Váha je více přenesena do plosek nohou, napomáhá udržení optimálního zakřivení bederní páteře obdobně jako při stoji. Sedátko umožní přiblížení lékaře k pacientovi, zejména pokud nelze zasunout dostatečně kolena pod zádovou opěrku zubního křesla. Tento typ sedátka je možno použít individuálně po poradě s odborníkem u lékařů již trpících obtížemi s bederní páteří (3, 4).

Výběr vhodné pracovní stoličky pro lékaře je zcela individuální, závisí na vlastním vnímání aktivního stabilizovaného sedu. Výběru stoličky je však potřeba věnovat nejvyšší pozornost. Nevhodná stolička může velmi negativně ovlivnit rozvoj a intenzitu WRMSDs (Work-related Musculoskeletal Disorders) a naopak. Doporučenou, ale ekonomicky náročnou variantou, je střídavé použití obou typů stoličky.

Zubní křeslo

Hlavním ergonomickým kritériem pro volbu vhodného zubního křesla není pohodlí pacienta, nýbrž pohodlí zubního lékaře. Křeslo musí být lehce ovladatelné a jednoduše nastavitelné do potřebné výšky pro práci vsedě i vestoje. Podhlavník musí být nastavitelný na potřebnou vzdálenost od zádové opěrky a flexibilní pro nastavení pozice hlavy pacienta. Opěrka zad musí být úzká, aby nebránila pohybu lékaře v rozmezí poloh 9 – 12, a tenká bez ovládacích šroubů, aby umožnila vsunutí kolen pod opěrku. Područky pro pohodlí pacienta by měly být odnímatelné. Podstavec pro stabilizaci křesla musí být co nejmenší, dovolující pohyb nohou při manipulaci s nožním ovladačem křesla. Povrchová úprava polstrování křesla musí být snadno omyvatelná. Textura by měla minimalizovat klouzání pacienta v křesle.

Ruční instrumentárium

Design zubního instrumentária hraje velice důležitou roli v prevenci negativního vlivu práce zubního lékaře na nadměrné zatížení prstů a zápěstí. Pro minimalizaci tohoto zatížení musí být ruční instrumentárium vyvážené, duté, odlehčené na hmotnost menší než 15 g. Z ergonomického hlediska je vhodnější okrouhlý tvar rukojetí ručních nástrojů s průměrem 10 – 11 mm. Povrchová úprava je vhodnější hrubší, neklouzavá, matná. Je výhodné používat nástroje oboustranné, pro přehlednost odlišené barevným kódem. Pro snížení námahy drobných svalů ruky je podmínkou, aby nástroje byly ostré a tím i dostatečně efektivní při vynaložení menší síly (5).

Při práci s ručními nástroji je kladen velký důraz na správné držení nástroje. Pro různé typy nástrojů a způsoby jejich použití rozeznáváme držení jako pero, modifikované držení pera – tzv. pen grip (obr. 3), a držení nástroje v dlani. Pro zmírnění námahy svalů ruky a prevenci vzniku syndromu karpálního tunelu se doporučuje pro práci se zubním instrumentáriem držení způsobem modifikovaného držení pera s oporou prstů (6).

Násadce pro rotační nástroje

Pro výběr násadců platí pravidla obdobná jako při výběru ručního instrumentária. Násadce musí být vyvážené, opatřené neklouzavým povrchem, se snadnou manipulací potřebnou pro uchycení preparačního rotačního nástroje. Pro přehled operačního pole jsou vhodnější násadce světelné, je třeba však počítat s jejich větší váhou. Násadce též musí být dostatečně výkonné. Pro minimalizaci vibrací je třeba dodržovat maximální velikost a průměr preparačních rotačních nástrojů v souladu s počtem otáček v příslušném násadci a mikromotoru.

Osvětlení pracovního pole

Pozice světla pro osvětlení pracovního pole může významně ovlivnit posturu lékaře během ošetřování. Světelný svazek operačního světla by měl být paralelní se směrem pohledu a nesmí nevytvářet stín. Světlo operační lampy musí mít dostatečnou intenzitu v rozsahu 8000 – 20 000 luxů. Rameno nesoucí operační světlo musí být dostatečně dlouhé a pohyblivé ve třech směrech. U pravorukého lékaře je operační světlo umístěno z levé strany nad hlavou lékaře ve směru pohledu očí na operační pole. Kombinace světelných zdrojů v ordinaci, od světla v místnosti přes operační světlo až po světlo v preparačním násadci mikromotoru, by mělo vytvářet celkové osvětlení příznivé pro zrakovou i psychickou pohodu lékaře (7).

Zvětšení pracovního pole

Zvětšení operačního pole s použitím zvětšovací optiky nesené úchytem kolem hlavy, lupových brýlí nebo mikroskopu napomáhá kromě detailního rozlišení také udržení ergonomicky žádané stabilizované aktivní pozice lékaře při ošetření. Výběr vhodného způsobu zvětšení je zcela individuální. Závisí na přizpůsobivosti, vůli a trpělivosti lékaře i na jeho ekonomických možnostech. Výběr lupových brýlí i operačního mikroskopu musí být veden odborně a zodpovědně příslušným specialistou. Nejdůležitějším parametrem je správná pracovní vzdálenost, která umožní maximální přehled operačního pole, přičemž hlava pacienta je udržována v hodnotách maximálního limitu sklonu 25° (8, 9).

Rentgenový přístroj pro intraorální snímkování

Ve snaze zlepšit dostupnost všech přístrojů a pomůcek k vyšetření i ošetření pacienta převládá v moderních zubních ordinacích způsob umístění rentgenového přístroje (případně i s obrazovkou k přenosu digitalizovaného obrazu) v blízkosti zubního křesla. Tato provozně komfortní kombinace však z pohledu ergonomie podporuje dlouhodobé setrvávání lékaře v jedné poloze kolem zubního křesla nejen při vyšetření a ošetření, ale i při pořizování rentgenových snímků. Umístění obrazovky závisí na poloze pacienta, při které obraz demonstrujeme. Při konzultaci by měl být střed obrazovky ve výši očí sedícího pacienta, jestliže pacient při ošetření leží, obrazovka je příslušně skloněna nad hlavou pacienta.

Počítač v zubní ordinaci

Většina zubních lékařů v současnosti používá při vedení zdravotní dokumentace počítač. Pro práci s ním platí shodná pravidla stabilizovaného aktivního sedu, který umožňuje nejen individuální vnímání vlastní pozice, ale i správné umístění komponent patřících k práci s počítačem (obr. 4). Obrazovka musí být umístěna ve výši očí při přímém pohledu. Její střed je ve středu těla lékaře, klávesnice se nachází ve výši lokte. Ve stejné horizontální rovině umístíme myš po pravé či levé straně klávesnice. Pro přirozenou pozici zápěstí je doporučena podložka zápěstí. Dostupnost všech komponent by měla být v rozsahu maximálních limitů pohybu rukou a paží. Pro stabilizovaný aktivní sed je možno v zubní ordinaci použít i při práci s počítačem pojízdnou otočnou stoličku.

Pracovní prostředí a hygienické požadavky

Práce vsedě představuje nižší energetický výdej a menší množství vytvářeného tepla než práce vstoje. Podle toho je nutné pro patřičné prokrvení zatížených svalů udržovat v ordinaci optimální teplotu, která by měla činit 20–23 °C. Dostatečná výměna vzduchu by měla být zajištěna pravidelným nárazovým větráním. Při vybavení zubní ordinace klimatizací je třeba věnovat pozornost odborné instalaci klimatizačních jednotek a směru chlazeného vzduchu, a to s ohledem na staticky zatížené svalové skupiny při práci u zubního křesla (10).

Nepříznivý vliv na lidské zdraví má i nadměrná intenzita hluku. Pro osmihodinovou pracovní dobu je přípustnou hodnotou hluku 85 dB. Po překročení této hodnoty dochází ke ztrátě duševní pohody a může docházet i k problémům typu nespavosti či bolestí hlavy (11). V ordinaci zubního lékaře, zejména při práci na více zubních křeslech umístěných v jediné místnosti, může docházet k překračování přípustných hodnot hluku. Nadměrný hluk může vznikat i při provozu sterilizátoru, autoklávu a dalších přístrojů umístěných v ordinaci.

Při ergonomickém návrhu pracoviště je třeba zohlednit i barvy v interiéru. Fyziologicky nejpříznivěji působí žlutozelená barva. Vhodné jsou zejména kombinace barev zelená, šedá, žlutá, hnědá, světle modrá, růžová (11). V průběhu pracovní doby, zejména v letních měsících, je nutné zajistit dostatečný příjem tekutin. Pro tzv. pitný režim jsou vhodné nesycené vody s obsahem minerálních látek nižším než 500 mg/l. Množství tekutin přijímaných během pracovní doby je individuální.

Z ergonomického hlediska je třeba nahlížet i na ochranné pracovní pomůcky. Ochranné pracovní rukavice je třeba správně zvolit nejen s ohledem na kontaktní alergii, ale i s ohledem na dostatečné prokrvení a volnou pohyblivost prstů a ruky v zápěstí. Rukavice musí být patřičné velikosti, elastické a ohebné, pečlivě nasazené, nesmí být těsné a shrnuté v zápěstí. Pro déle trvající výkony se doporučují rukavice v rozlišení levá/pravá, které, na rozdíl od rukavic nerozlišených, nebrání volnému pohybu palce při uchycení nástrojů. Dobře volené pracovní rukavice jsou preventivním opatřením vzniku syndromu karpálního tunelu (4).

Další ochrannou pomůckou, která hraje důležitou roli, jsou brýle. Brýle dioptrické i ochranné je třeba udržovat čisté. Volíme je co nejlehčí a dobře nastavitelné. U lékařů s dioptrickými brýlemi jsou nutné pravidelné kontroly zraku odborným lékařem. Dobře volené brýle jsou prevencí bolestí hlavy z námahy zraku a napomáhají k udržení polohy hlavy v rozmezí přípustných limitů.

Pracovní oděv lékaře musí být pohodlný, volný v pase, kolem ramen a paží. Ženám se doporučuje jako prevence lokálního zatížení svalů ramen osobní prádlo se širokými raménky. Vhodné není ani nošení tašky na jednom rameni. Pracovní obuv musí umožňovat snadnou práci s nožním ovladačem zubního křesla a bezpečný pohyb kolem hlavy pacienta vsedě i vstoje. Měla by být uzavřená, s páskem kolem paty a nesmekavou podrážkou s klínem vysokým cca 2 cm. Pracovní ponožky pro snadné prokrvení dolních končetin musí mít široký a volný lem, podkolenky jsou méně vhodné.

Závěr části II – ergonomické desatero

Také v závěru druhé části našeho sdělení nabízíme důležité ergonomické desatero:

  1. Typ zubní soupravy volíme dle svého způsobu práce a podílu asistence.
  2. Věnujeme velkou pozornost výběru pracovní stoličky.
  3. Instrumentárium vybíráme odlehčené, okrouhlé.
  4. Dbáme na dokonalé osvětlení pracovního pole.
  5. Ergonomické pozici těla napomáháme i vhodně voleným zvětšením operačního pole.
  6. Dodržujeme ergonomická pravidla i při práci s počítačem.
  7. Dbáme na teplotu místnosti, větrání a vhodné umístění klimatizace.
  8. Eliminujeme nadbytečný hluk v ordinaci (autokláv, sterilizátor).
  9. Volíme v pracovních místnostech příznivé barvy a jejich kombinace.
  10. Vybíráme vhodné pracovní pomůcky a pohodlný oděv.
Obr. 1: Schéma způsobů rozmístění nástrojů a přístrojů.
Obr. 2a: Otočná stolička typu „koňského sedla“.
Obr. 2b: Otočná stolička typu „koňského sedla“.
Obr. 3: Modifikované držení pera (pen grip).
Obr. 4: Pozice lékaře při práci s počítačem.

Literatura

1. Hokwerda O, Wouters J, de Ruijter R, Zijstra-Saw S. Ergonomic reguirements for dental equipment[online]. 2007 [cit. 22. 2. 2014]. Dostupné z: <http://www.optergo.com/.../Ergonomic_req_april2007.pdf.>

2. Finkbeiner BL, Mucsari M. Let ergonomics and tru four – haned dentistry help you. Todays, FDA, 2011, 23(1): 34 – 37.

3. Valachi B, Valachi K. Operator Seating: the tall and short of it. Dent Today, 2005, 24(1): 108 – 110.

4. Valachi B. Practice Dentistry Pain-Free: Evidence-Based Strategies to Prevent Pain and Extend Your Career. Posturedontics Press. 2008, Portland, OR 97298.

5. Dong H, Loomer P, Baar A, Laroche C, Young E, Rempel D. The effects of tool handle shape on hand muscle load and pinch force in a simulated dental scaling task. Applied Ergonomics, 2007, 38(5): 525 – 531.

6. Kovaľová E, Wittnerová M. Ergonómia práce v zubnej ambulancii. DentalCare magazín, 2004, 3 – 4: 15 – 20.

7. Dudla M. Světlo není pouze odstín. StomaTeam, 2011, 2: 49 – 52.

8. Hokwerda O, de Ruijter R, Shaw S. Adopting a healthy sitting working posture during patient treatment. Universitair Medisch Centrum Groningen, 2006.

9. Dental Clinical Ergonomics: study module. University of British Columbia [online]. 2008 [cit. 22. 2. 2014] Dostupné z: <http://www.dentistry.ubc.ca/ergo/>

10. Other safety issues [online]. [cit. 23. 2. 2014]. Dostupné z: <http://www.dentalclinicmanual.com/docs/SafetyIssues.pdf>

11. Marek J, Skřehot P. Základy aplikované ergonomie. Praha, VÚBP, 2009.