Souhrn: Incidence a prevalence opotřebení zubů má rostoucí tendenci ve všech věkových skupinách. Za touto situací stojí řada rizikových faktorů a můžeme očekávat, že náš moderní životní styl může spustit další progresi této patologie. Tato kazuistika popisuje minimálně invazivní adhezivní rekonstrukci u pacientky s opotřebením tvrdých zubních tkání ve frontálním úseku.

Klíčová slova: opotřebení zubů, přímá kompozitní dostavba, estetická fazeta

Aesthetic reconstruction of maxillary anterior teeth

Case report

Summary: The incidence and prevalence of tooth wear are showing a growing trend across all age groups. This situation is driven by numerous risk factors, and we can expect that our modern lifestyle may trigger further progression of this pathology. This case report describes a minimally invasive adhesive reconstruction in a patient with tooth wear in the anterior region.

Key words: tooth wear, direct composite restoration, aesthetic veneer

Úvod

Opotřebení zubů je charakterizováno jako ztráta tvrdých zubních tkání, která není důsledkem kazu, traumatu nebo malformace. Na rozdíl od fyziologického opotřebení zubů, které většinou nevede k subjektivním příznakům, je patologické opotřebení zubů atypické pro věk jedince a může způsobovat bolest nebo diskomfort, různé funkční problémy, mezi které patří poruchy temporomandibulárního kloubu, zvýšená citlivost zubů při mastikaci, svalová bolest, bolesti hlavy [1] a má negativní dopad na vzhled. K nejčastějším a nejviditelnějším následkům, které pacient začne vnímat, patří odlamování incizních hran, následné zkrácení zubů a změna průběhu linie úsměvu [3] (obr. 1). Nedávné epidemiologické studie naznačují, že prevalence a závažnost opotřebení zubů se celosvětově zvyšuje, zejména u dětí, dospívajících a mladých dospělých [2]. V literatuře je doporučena celá řada minimálně invazivních i neinvazivních adhezivních technik s dlouhodobě stabilními výsledky [4, 7, 8–12]. Tato kazuistika prezentuje možnost ošetření frontálních zubů se ztrátou tvrdých zubních tkání pomocí adhezivních technik kombinací přímého a nepřímého postupu.

Vlastní pozorování

Na vstupní konzultaci se dostavila 34letá pacientka (obr. 2, obr. 3), nekuřačka, s přáním o zlepšení estetiky horních frontálních zubů. Pacientka si stěžuje na „mizející“ horní frontální zuby a zhoršení celkové estetiky úsměvu. V osobní anamnéze neudávala žádné celkové onemocnění ani medikaci. Nebyla si vědoma příčiny ztráty tvrdých zubních tkání, ale při cílených dotazech jsme dospěli k závěru kombinace eroze způsobené kyselými energetickými nápoji a atrice, kdy pacientka vědomě skřípala zuby při vytrvalostních běžeckých závodech. V současnosti se již sportu nevěnuje a požaduje zlepšení celkové estetiky úsměvu.

Následovalo intraorální vyšetření (obr. 4, obr. 5, obr. 6, obr. 7, obr. 8), pacientka v minulosti podstoupila ortodontickou léčbu s extrakcí zubů 14, 24, 35, 45. Zubní oblouky jsou ve vztahu Angleova I. třída vpravo i vlevo, přítomna je mírná retruze a extruze zubů 11 a 21, zub 46 je ve zkříženém skusu. Doporučenou ortodontickou léčbou by šlo docílit zlepšení pozice frontálních zubů – mírná intruze a vestibulární inklinace zubů 11 a 21, úprava hloubky skusu – ale další ortodontickou léčbu pacientka odmítá. Na horních frontálních zubech nalézáme ztrátu tvrdých zubních tkání postihující vestibulární plochy hlavně v incizální a střední třetině, zbytek chrupu je sanovaný pomocí vyhovujících fotokompozitních výplní. Doplňující rentgenové vyšetření neodhalilo žádné další patologie, na OPG snímku pozorujeme retinovaný zub 48, který je asymptomatický (obr. 9, obr. 10, obr. 11).

Vzhledem k věku pacientky jsme chtěli postupovat minimálně invazivně pomocí adhezivních technik. Pacientce byla navržena možnost přímé fotokompozitní dostavby zubů 12, 11, 21, 22 nebo ošetření pomocí estetických keramických fazet. Nakonec jsme se dohodli na kombinaci ošetření keramickými fazetami u zubů 11, 21 a fotokompozitními dostavbami u zubů 12, 22.

Plánování a terapie

Prvotní fází celého ošetření byla korekce ústní hygieny, která spočívala hlavně v rekalibraci velikosti mezizubních kartáčků, neboť celková úroveň ústní hygieny byla velmi dobrá.

Následně jsme provedli otisk obou čelistí pomocí A-silikonové otiskovací hmoty (Honigum Pro, DMG), vytvořili extraorální a intraorální fotoprotokol a tato získaná data jsme předali zubnímu technikovi pro vytvoření návrhu budoucí rekonstrukce. Návrh úsměvu probíhal digitální cestou v programu Exocad po naskenování sádrového modelu laboratorním skenerem (obr. 12). Po dokončení návrhu byly vytištěny 3D modely s diagnostickou modelací (wax-up) a předány zpět do ordinace.

V další ordinační fázi jsme zhotovili silikonový klíč na horní čelist (Zetaplus, Zhermack) v rozsahu 13–23 a pomocí chemicky tuhnoucího pryskyřičného materiálu (Omnitemp KB, Omnident) jsme razidlovou technikou přenesli situaci z modelu do úst pacientky (obr. 13, obr. 14). S pacientkou jsme hodnotili celkový vzhled, polohu střední čáry, pozici horního řezákového bodu, tvar zubů a fonetiku (obr. 15). Mock-up jsme ponechali v ústech pacientky, aby mohla diagnostický návrh zhodnotit doma. Po schválení ze strany pacientky jsme přistoupili k vlastnímu ošetření.

Abychom maximálně šetřili tvrdé zubní tkáně, zahájili jsme preparaci zubů 11 a 21 přes původní mock-up. Pomocí diamantového drážkovače jsme provedli 0,3 až 0,5 mm hluboké horizontální rýhy v incizální a střední třetině vestibulárních ploch a 1 mm hluboké vertikální zářezy v oblasti incizních hran. Dno orientačních zářezů bylo zvýrazněno pomocí tužky (obr. 16) a následně byly odstraněny veškeré zbytky původního mock-upu. Stopa tužky nám zvýrazní místa, kde je nutná redukce tvrdých zubních tkání pro zajištění prostoru pro budoucí protetickou práci (obr. 17). Proběhla axiální redukce incizální a střední třetiny vestibulární plochy, která byla určená dle hloubky orientačních zářezů, následovala preparace cervikální třetiny s vytvořením paragingivální hranice preparace. Vzhledem k intaktním aproximálním plochám byla hranice preparace ukončena před bodem kontaktu. Na palatinální ploše probíhala preparační hranice nad palatinální konkavitou [4]. Závěrem proběhlo finální vyhlazení ostrých hran a přechodů (obr. 18). Zavedli jsme retrakční vlákna do gingiválního sulku, první neimpregnované o velikosti 000 (UltraPak, Ultradent) a druhé o velikosti 0 impregnované v hemostatickém gelu (ViscoStat, Ultradent). Po 5 minutách jsme druhé vlákno vyjmuli a zhotovili A-silikonový otisk (Honigum Pro, DMG).

V další návštěvě jsme adhezivně fixovali hotové fazety (obr. 19). Fazety byly vyrobené z živcové keramiky, z toho důvodu jsme leptali 5% kyselinou fluorovodíkovou po dobu 90 s (IPS Ceramic Etching Gel, Ivoclar Vivadent), následovalo opláchnutí vodou a ultrazvukové čištění v alkoholu po dobu 5 minut, důkladné vysušení, aplikace silanu (Silane, Ultradent) a nanesení adhezivního systému bez primeru (OptiBond FL, Kerr). Po vytvoření absolutně suchého pole a adhezivní přípravě zubů – pískování Al2O3 o velikosti zrn 25 mikronů, leptání 37,5% kyselinou fosforečnou 30 s, aplikace adhezivního systému bez primeru (OptiBond FL, Kerr) – jsme fixovali adhezivně připravené fazety pomocí flow kompozitu (Inspiro, Edelweiss DR). Ve stejné návštěvě jsme zhotovili přímé fotokompozitní dostavby (Estelite Asteria, Tokuyama Dental) zubů 12 a 22 dle silikonového klíče (obr. 20). Nakonec jsme zkontrolovali statickou a dynamickou okluzi, včetně kontroly řezákového a špičákového vedení, a provedli finální doleštění protetických prací (obr. 21, obr. 22, obr. 23, obr. 24). Na závěr jsme pacientce z preventivních důvodů zhotovili ochrannou nákusnou dlahu (night-guard) na noc.

Diskuze a závěr

Opotřebení zubních tkání je komplexní patologický proces. Je specifický u každého pacienta a liší se z hlediska etiologie, rozsahu a lokalizace. Z tohoto důvodu je třeba vytvořit individuální léčebný plán, který závisí na rozsahu opotřebení [5]. Použití minimálně invazivních adhezivních technik je v současnosti považováno za klíčový postup při řešení těchto stavů. Zubní lékaři by měli včas rozeznat příznaky opotřebení zubů. Nedostatek náležité pozornosti vůči opotřebení zubů vede k dramatickým funkčním a estetickým komplikacím [6]. Závažnější stavy vyžadují časově náročnější a finančně nákladnější postupy ošetření.

Při vlastní rekonstrukci jsme kombinovali digitální i analogový postup. V současné době převažuje tlak na plně digitální postup, což vyžaduje příslušné přístrojové vybavení, čistě analogový přístup je pomalu na ústupu.

Poznámky:

Diagnostickou modelaci a finální protetiku zhotovil zubní technik Jakub Exner (Exner dental design, Olomouc).
Prohlášení k fotodokumentaci: Fotografie obličeje jsou publikovány s písemným souhlasem pacienta.
Publikovaná kazuistika byla zpracována na základě vítězné práce v soutěži České akademie dentální estetiky v roce 2024 v kategorii Malá estetická rekonstrukce.

Obrazová dokumentace