LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Souhrn: Horní řezáky spolu se rty nejvíce poutají pozornost v dolní třetině obličeje, proto je nezbytný jejich přirozený vzhled. Poúrazové stavy, vývojové anomálie či nevhodné předchozí ošetření mohou estetiku narušit. Keramické fazety představují jednu z možností, jak navodit žádoucí estetiku při úsměvu. Tato kazuistika popisuje ordinační postup zhotovení nepřímých keramických fazet od plánování přes preparaci a otisky včetně jejich fixace.

Klíčová slova: estetika, keramické fazety, digitální plánování úsměvu, adhezivní fixace

Esthetic reconstruction of upper front teeth with ceramic veneers

Case report

Summary: The upper incisors together with the lips attract the most attention in the lower third of the face so their natural appearance is essential. Post-traumatic conditions, developmental anomalies, inappropriate previous treatment can disrupt the esthetics. Ceramic veneers are one of the ways to induce the desired esthetics when smiling. This case report describes treatment by indirect ceramic veneers from planning through preparation and impression including their adhesive cementation.

Key words: esthetics, ceramic veneers, digital smile design, adhesive cementation

Úvod

Přirozený úsměv a harmonická estetika obličeje přispívá k pohodě každého člověka. Nejdůležitějším cílem estetické rekonstrukce je, aby konečný výsledek naplňoval medicínsky přijatelná očekávání pacienta.

V současné době se nabízejí různé techniky, jak pacientovi navrátit možnost přirozeného úsměvu bez zábran, a tím i zvýšit jeho sebevědomí. Jednu z nich představují přímé kompozitní dostavby pomocí dnes dostupných vysoce estetických kompozitních materiálů. V případě úzké spolupráce s laboratoří, o které víme, že je schopna zhotovit keramické práce špičkové úrovně, můžeme zvolit cestu nepřímou.

Při rozhodování o způsobu ošetření je zapotřebí zvažovat mnoho faktorů, kterými jsou věk, estetické očekávání, finanční možnosti, spolupráce, schopnosti ošetřujícího lékaře i zubního technika, kvalita tvrdých tkání, ale i vzájemné vztahy mezi zubními oblouky.

Výhody přímé techniky zhotovení estetických fazet pomocí kompozitních materiálů jsou opravitelnost, snadná korekce barvy a tvaru, kratší ordinační čas, minimální až nulová preparace, menší investice, modul elasticity použitého materiálu je bližší dentinu. Naproti tomu stojí technika nepřímá, časově náročnější a vyžadující dalšího člena ošetřujícího týmu – zubního technika. Její zásadní výhodou je však zpravidla lepší estetický výsledek a jeho dlouhodobá stálost [1].

Za zmínku stojí porovnání kompozitních a keramických materiálů z hlediska jejich fyzikálních vlastností. Za ideální náhradu dentinu lze považovat hybridní kompozita, která mají podobný modul pružnosti, kolem 10 – 15 GPa. Keramické materiály jsou na druhé straně blíž vlastnostem skloviny, např. fyzikální veličinou pevnosti v tahu (tab. 1).

Materiálem první volby by měl být kompozit v případě rekonstrukcí v rozsahu III., IV., V. tříd, na mírné korekce tvaru, na přímé fazety u mladých a dospívajících (např. korekce ortodontických anomálií). Keramické náhrady, u kterých můžeme garantovat stálost ošetření v čase, bychom měli ponechat pro rozsáhlé ošetření nebo esteticky náročné pacienty [1, 2] (tab. 2).

V našem případě jsme plánování léčby provedli pomocí digitálního návrhu úsměvu (DSD – digital smile design). Jedná se o plánovací nástroj, ve kterém se esteticky hodnotí vztah mezi zuby, dásní, rty a obličejem pomocí čar a referenčních linií, jež jsou kresleny na fotografii obličeje i na fotografie intraorální [3].

Následující text popisuje plánování a provedení estetické rekonstrukce pomocí nepřímo zhotovených keramických fazet.

Vlastní pozorování

V červnu 2018 se dostavila na konzultaci 29letá pacientka, nespokojená s neestetickými kompozitními dostavbami na zubech 12 až 22, které byly opakovaně předělávány. Jiné obtíže s uvedenými zuby neuváděla.

Chrup měla částečně sanovaný, kazy malého až středního rozsahu se vyskytovaly na 3 zubech. Nedostatky jsme našli v ústní hygieně. Plak byl přítomen zejména v mezizubních prostorech, v krčkových oblastech vestibulárně i orálně, hlavně u dolních distálních zubů. Při sondáži bylo přítomno krvácení ve většině mezizubních prostor, ale hloubka gingiválních sulků nepřesahovala 3 mm.

Při klinickém vyšetření zaměřeném na horní řezáky jsme našli esteticky nevyhovující kompozitní dostavby. Pacientka měla dostavby pouze vestibulárně, bez zásahu na palatinální plochy zubů, dle jejích slov šlo o korekci poúrazového stavu v dorostovém věku. Dostavby měly své nedostatky ve tvaru, povrchové textuře i marginálním opracování. Cervikálně byla přítomna gingivitida ve zjevné spojitosti s převislými kompozitními dostavbami. Dalším rušivým elementem byly nesymetrické gingivální zenity na horních řezácích (obr. 1a–d, 2a–e). Všechny zuby reagovaly vitálně na zkoušku chladem, na intraorálních rentgenových snímcích jsme nezjistili žádný periapikální patologický proces.

Terapeutická rozvaha

Naším prvním úkolem bylo vyřešit nevyhovující hygienu. Toho jsme docílili absolvováním několika návštěv dentální hygieny. Pokračovali jsme sanací kazivých lézí. K plánování problémové oblasti jsme se dostali začátkem roku 2019. Pacientce byly nabízeny varianty přímého i nepřímého řešení. Vzhledem k předchozím opakovaně neúspěšným fotokompozitním dostavbám si pacientka přála co nejestetičtější a nejtrvalejší výsledek.

Plánování a terapie

Před samotným začátkem ošetření je potřeba důkladně naplánovat finální délku a tvar zubů. Nezbytný k tomu je základní fotoprotokol, který slouží jako komunikační kanál mezi pacientem, lékařem a zubním technikem (obr. 1a), (obr. 1b), (obr. 1c), (obr 1d), (obr. 2a), (obr. 2b), (obr. 2c), (obr. 2d), (obr. 2e). Plánování probíhá dle základních pravidel estetiky (obr. 3) [4, 5, 6].

Po standardizaci fotografií jsme přistoupili k jejich úpravě formou digitálního plánování úsměvu. Tato metoda přináší informace, které nám slouží jako výchozí bod pro voskovou dostavbu (wax-up) a následně pro její přenesení do dutiny ústní pacienta (mock-up). Naše prosba na zubního technika byla zhotovení neaditivního wax-upu a prodloužení korunek gingiválním směrem, které se nabízelo kvůli nutné korekci linie červeno-bílé estetiky, za dodržení délky zubu 11 (obr. 4a), (obr. 4b). V případě prodloužení korunek incizálním směrem by vznikla esteticky nevyhovující rekonstrukce, hluboký skus a do budoucna eventuální odštipování keramiky (chipping).

V následujícím kroku jsme odstranili veškerý kompozitní materiál, který byl během předchozích let postupně přidáván. Incizální zkrácení a pigmentová skvrna na středních řezácích jsou pravděpodobně následkem dřívějších úrazů (obr. 5a). Místa, kde došlo k odhalení dentinu, jsme adhezivně připravili a zakryli flow kompozitem (immediate dentin sealing-resin coating). Zakrytím dentinové rány okamžitě po jejím odhalení zajistíme nejvyšší míru adheze, zabráníme citlivosti zubů během provizorní fáze a také kontaminaci povrchu dentinu. V případě, že bychom dentinovou ránu adhezivně připravili až ve fázi finální fixace, mohlo by při dosazení náhrady na povrch zubu dojít ke kolapsu leptáním odhalených kolagenních vláken, a tím ke snížení adhezivní vazby [7].

Ve stejné návštěvě jsme se snažili docílit korekce gingiválních zenitů. Při estetické rekonstrukci frontálního úseku je nezbytné věnovat dostatek času i červené estetice. Po naměření vzdálenosti okraje marginální gingivy od kosti (bone sounding) jsme našli nadbytek měkkých tkání, proto prodloužení korunek proběhlo pouze pomocí vysokofrekvenčního proudu. Ostektomii jsme provádět nemuseli, jelikož vzdálenost plánovaného gingiválního okraje od marginální kosti nikde nebyla menší než 3 mm. Další důležitý aspekt je šířka keratinizované gingivy. Ta po gingivektomii musí zůstat alespoň 2 mm. V případě, že by nám situace nedovolila dodržet tato pravidla, museli bychom přistoupit k ostektomii nebo ostektomii spojené s apikálně posunutým lalokem [8, 9].

Jako užitečná pomůcka pro gingivektomii nám sloužila šablona vytvořená podle wax-upu, kopie plánované krčkové oblasti fazet. Zhotovili jsme ji z bisakrylátového materiálu používaného pro registraci skusu (Luxabite, DMG, DE). Šablona by měla zasahovat až do oblasti premolárů, abychom zajistili dostatečnou stabilitu v dutině ústní (obr. 5b).

Na konci návštěvy jsme zhotovili provizorní kompozitní dostavby a čekali na hojení měkkých tkání.

Při další návštěvě jsme zjistili, že gingivektomie u zubu 21 byla nedostačující a gingivální zenity nebyly symetrické (obr. 6). Přesto jsme přistoupili k preparaci s dodatečnou úpravou gingivy pouze u zubu 21.

V adhezivní protetice se nemusíme držet retenční formy preparace. Návrh a tvar je přizpůsoben dané situaci a také výsledku, kterého chceme dosáhnout. V našem případě se nejednalo o komplikovaný stav, kde bychom potřebovali uzavřít mezery mezi zuby. Mohli jsme se proto soustředit zejména na vestibulární a incizální redukci.

Pro zajištění stejnoměrné redukce jsme začali vytvořením referenčních zářezů přes provizorní kompozitní dostavby, zhotovené dle wax-upu (obr. 7). Jednotlivé zářezy vedené kolmo na povrch zubu jak vestibulárně, tak incizálně, jsme následně spojili červeným diamantovým válcem velikosti 012. Snažili jsme se držet doporučení odborné literatury, dle které minimální incizální redukce je 1,5 mm a vestibulární 0,5 mm. Cervikální preparaci jsme ukončili zaobleným schůdkem ve sklovině, který kopíroval naplánovaný obrys gingivy [10]. Aproximální preparaci jsme ukončili těsně před aproximálními kontakty. Zde nacházející se tkáň narušenou demineralizací jsme odstranili pomocí perforované diamantované pásky (Komet, DE). Veškeré vnitřní hrany jsme zaoblili. Patrovou redukci jsme ukončili cca 1,5 mm od incize, daleko nad palatinální jamkou, která je místem, kde na okraj protetické práce působí největší tahové napětí během funkce. Právě proto je příznivější tento okraj ukončit rovně. To umožní modelaci dostatečně silného a mechanicky odolného okraje. To vše platí v rozsahu nebezpečné červené zóny (obr. 8). V „bezpečné“ zelené zóně musíme myslet na průběh sklovinných prizmat. V případě, že prizmata budou nařezána naší preparací pod nízkým úhlem (30 stupňů), klesá síla vazby. Právě proto probíhá ideální linie preparace této oblasti lehce šikmo na palatinální povrch, případně lze vytvořit i jemný schůdek. Obecně dosáhneme nejsilnější vazby při fixaci na kolmo preparovaná sklovinná prizmata [4] (obr. 8).

Během preparace jsme neustále kontrolovali míru redukce pomocí silikonového klíče zhotoveného ze silikonové otiskovací hmoty typu C (Zetalabor, Zhermack, DE) (obr. 9).

Následně jsme do gingiválního sulku opatrně zavedli retrakční vlákno velikosti 0 (SilTrax AS, Pascal International, USA) (obr. 10a). Po dostatečné době působení jsme vlákno vytáhli (obr. 10b) a provedli jednodobý dvoufázový otisk pomocí A silikonové otiskovací hmoty (Virtual 380, Ivoclar Vivadent, LI). Na konci návštěvy jsme zhotovili provizorní fazety pomocí bisakrylátového kompozitního materiálu (Protemp 4, 3M, USA) (obr. 11). Materiál jsme nanesli do silikonového klíče zhotoveného dle wax-upu, nasadili na napreparované pahýly, které jsme předchystali formou bodového naleptání vestibulárních plošek. Materiál jsme nechali chemicky zpolymerovat, následně jsme přebytky odstranili pomocí scaleru a diamantované špičky.

Výběr odstínu proběhl dle fotodokumentace v kompozici napreparovaných pahýlů a vzorníku dentinového jádra od Ivoclar Vivadent (IPS Natural Die Material, Ivoclar Vivadent, LI).

Po dodání hotové práce z laboratoře následovala fixace. Jelikož jsme dodrželi zásady miniinvazivní preparace v rozsahu skloviny, měli jsme vynikající podmínky pro adhezivní tmelení.

Následovalo sejmutí provizorií, očištění povrchu a zkouška fazet. Prozatímní fixace pro fotografování a prohlédnutí jsme dosáhli glycerinovým gelem (obr. 12). Finální barvu fixované fazety v největší míře ovlivní barevný podklad pahýlu. Ani jeden z preparovaných zubů nebyl odlišně zabarven, výběru barvy tmelicího cementu pomocí try-in past jsme nevěnovali příliš času [11, 12]. Během zkoušky je potřeba zaznamenat a předem se rozhodnout o pořadí nasazení. V tomto případě se nám jako nejvhodnější jevilo nejprve tmelit fazety na střední řezáky (každou fazetu zvlášť), následně fazetu na zub 22 a jako poslední na zub 12.

Suché pracovní pole jsme zajistili kofferdamem s retrakcí krčkových oblastí pomocí zubní nitě fixované k rámečku a pomocí teflonu (obr. 13). Povrch zubu jsme opískovali (oxid hlinitý o velikosti 25 mikronů), naleptali kyselinou fosforečnou a adhezivně připravili (OptiBond FL, Kerr, USA). Mezitím asistentka připravila fazety pro adhezivní tmelení. Po naleptání povrchu 9% kyselinou flourovodíkovou (Porcelain Etch, Ultradent, USA) po dobu 20 sekund následovalo očištění v UZV lázni destilované vody na 5 minut. Po důkladném osušení a aplikaci silanu (Silane, Ultradent, USA) jsme nanesli bond. Samotné tmelení jsme provedli pomocí flow kompozitu (Inspiro Direct, Edelweiss DR, CH). Po 60sekundové polymeraci ze všech stran jsme odstranili přebytky a zhotovili kontrolní intraorální rentgenové snímky (obr. 14).

Pacientka se dostavila na kontrolu po 3 a 6 měsících bez jakýchkoliv potíží a velice spokojená s výsledkem (obr. 15a), (obr. 15b), (obr. 15c).

Diskuze a závěr

Díky digitálnímu plánování úsměvu v kombinaci s voskovou dostavbou (wax-up) jsme měli celý proces ošetření pod kontrolou a vytvořili jsme komunikační kanál mezi pacientem, zubním technikem a lékařem. Tato metoda práce zvyšuje předvídatelnost výsledku a snadněji tak dokážeme splnit očekávání pacienta.

V moderní stomatologii máme k dispozici řadu technik i materiálů pro miniinvazivní rekonstrukci úsměvu. Vzhledem k jejich různému složení a fyzikálním vlastnostem se liší i jejich dlouhodobá funkce a stálost. Keramické fazety mají díky vysokému obsahu skla přirozený vzhled a splňují tak požadavky esteticky nejnáročnějších pacientů. Dříve daleko více používané fazety z živcové keramiky měly nevýhodu ve snadnějším vzniku mikroprasklin během leptání kyselinou fluorovodíkovou. Pevnost keramiky se podařilo zvýšit přidáním leucitu do skelné matrix, vznikl tak poměrně delší dobu široce užívaný materiál, emax (IPS e.max, Ivoclar Vivadent, LI). Pevnost vazby adhezivního komplexu mezi keramikou, fixačním materiálem a preparovaným povrchem skloviny se pohybuje kolem 63 MPa, kdežto pevnost vazby kompozitu na sklovinu je kolem 31 MPa [13].

Klinická retrospektivní studie od Beier et al. z roku 2012 potvrdila, že v případě správného zhotovení je míra přežití keramických fazet po 10 letech až 93,5 % [14].

Zhotovení kompozitních fazet, ať už přímo, nebo nepřímo, je méně časově náročné, tím pádem levnější, avšak fazety jsou náchylnější k zabarvení, ztrátě lesku a opotřebování. Dle retrospektivní studie z roku 2010 byla míra přežití po 5 letech kolem 80 % [13].

V dané kazuistice lze konstatovat, že se podařilo očekávání pacientky naplnit. Na fotodokumentaci z kontrolního vyšetření po 6 měsících si lze povšimnout optimálního zhojení dásní, harmonie měkkých tkání a fazet v cervikální oblasti a obnovení jejich ideálního vzájemného vztahu dle pravidla „high-low-high“ (obr. 15a–c).

Poděkování: Autoři děkují za skvělou spolupráci zubnímu technikovi Tomášovi Ščurkovi – Forejtek Dental Lab.

Obr. 1a: Fotografie obličeje v počáteční situaci: maximální úsměv zepředu.
Obr. 1b: Fotografie obličeje v počáteční situaci: střední úsměv zepředu.
Obr. 1c: Fotografie obličeje v počáteční situaci: střední úsměv z profilu.
Obr. 1d: Fotografie obličeje v počáteční situaci: maximální úsměv z profilu.
Obr. 2a: Mírný úsměv.
Obr. 2b: Střední úsměv.
Obr. 2c: Maximální úsměv.
Obr. 2d: Pohled z okluze.
Obr. 2e: Fotografie s kontrastorem.
Obr. 3: Základní pravidla estetiky: 1. inklinace os zubů od vertikály se zvětšuje směrem distálním, 2. gingivální zenity sledují pravidlo „high-low-high“ – na středních řezácích se nacházejí mírně distálně od dlouhé osy zubu, 3. embrassures – interincizální úhel se zvětšuje směrem distálním, 4. změna polohy bodu kontaktů – body kontaktů předních zubů se posouvají apikálním směrem, 5. dolní ret při úsměvu kopíruje průběh incizních hran horních frontálních zubů. (Převzato a upraveno z Magne P, Belser U. Bonded porcelain restorations in the anterior dentition. A biomimetic approach. Chicago: Quintessenze; 2002, 59).
Obr. 4a: Digitální návrh úsměvu – plánování tvaru a velikosti finální práce.
Obr. 4b: Digitální návrh úsměvu – plánování tvaru a velikosti finální práce.
Obr. 5a: Vzhled pahýlů po odstranění původní dostavby.
Obr. 5b: Pahýly s adaptovanou šablonou.
Obr. 6: Provizorní kompozitní dostavby.
Obr. 7: Referenční zářezy kolmo na preparovaný povrch.
Obr. 8: vlevo: uprostřed červené zóny na okraj protetické práce působící tahové napětí může být až 100 MPa; vpravo: červeně označenou čárou vidíme ideální patrové ukončení, cca 1,5 mm od incizálního okraje, lehce skloněno na palatinální povrch; bílé šipky označují sklon sklovinných prizmat dané oblasti; červené šipky značí rovné ukončení preparace; čísla popisují velikost úhlu mezi průběhem sklovinných prizmat a rovným ukončením preparace [4].
Obr. 10a: Preparace se zavedeným vláknem do gingiválního sulku.
Obr. 9: Silikonový klíč na kontrolu stejnoměrné vestibulární redukce.
Obr. 10b: Po vyjmutí vlákna.
Obr. 11: Razidlově zhotovené provizorní fazety.
Obr. 12: Zkouška fazet – dočasná fixace na glycerinový gel.
Obr. 13: Zajištění suchého pracovní pole.
Obr. 14: Kontrolní rentgenové snímky.
Obr. 15a: Kontrola po 3 měsících.
Obr. 15c: Porovnání stavu před a po ošetření.
Obr. 15b: Kontrola po 6 měsících.
Tabulka 1: Srovnání fyzikálních vlastností kompozitních materiálů a keramiky (Převzato a upraveno z Magne P, Belser U. Bonded porcelain restorations in the anterior dentition. A biomimetic approach. Chicago: Quintessenze; 2002, 53)
Tabulka 2: Srovnání výhod a nevýhod přímé a nepřímé metody

Literatura

1. Vanini L, Mangani F, Klimovskaia O. Conservative restoration of anterior teeth. Italy, Viterbo: ACME; 2005, 52 – 63.

2. Dietschi D. Optimising aesthetics and facilitating clinical application of free-hand bonding using the ‚natural layering concept‘. Br Dent J. 2008; 204(4): 181 – 185.

3. Coachman C, Calamita M. Digital smile design: a tool for treatment planning and communication in esthetic dentistry. Quintessence. 2012; 35: 1 – 9.

4. Magne P, Belser U. Bonded porcelain restorations in the anterior dentition. A biomimetic approach. Chicago: Quintessenze; 2002.

5. Garcia PP, da Costa RG, Calgaro M, Ritter AV, Correr GM, da Cunha LF, Gonzaga CC. Digital smile design and mock-up technique for esthetic treatment planning with porcelain laminate veneers. J Conserv Dent. 2018; 21(4): 455 – 458.

6. Chu SJ, Tan JH, Stappert CF, Tarnow DP. Gingival zenith positions and levels of the maxillary anterior dentition. J Esthet Restor Dent. 2009; 21(2): 113 – 120.

7. Magne P. Immediate dentin sealing: a fundamental procedure for indirect bonded restorations. J Esthet Restor Dent. 2005; 17(3): 144 – 154.

8. Zuhr O, Hürzeler M. Plastic-esthetic periodontal and implant surgery: a microsurgical approach. London: Quintessenz; 2012; 408 – 427.

9. Silva CO, Soumaille JM, Marson FC, Progiante PS, Tatakis DN. Aesthetic crown lengthening: periodontal and patient-centred outcomes. J Clin Periodontol. 2015; 42(12): 1126 – 1134.

10. Yu H, Zhao Y, Li J, Luo T, Gao J, Liu H, Liu W, Liu F, Zhao K, Liu F, Ma C, Setz JM, Liang S, Fan L, Gao S, Zhu Z, Shen J, Wang J, Zhu Z, Zhou X. Minimal invasive microscopic tooth preparation in esthetic restoration: a specialist consensus. Int J Oral Sci. 2019; 11(3): 31.

11. Dozic A, Tsagkari M, Khashayar G, Aboushelib M. Color management of porcelain veneers: influence of dentin and resin cement colors. Quintessence Int. 2010; 41(7): 567 – 573.

12. Xu B, Chen X, Li R, Wang Y, Li Q. Agreement of try-in pastes and the corresponding luting composites on the final color of ceramic veneers. J Prosthodont. 2014; 23(4): 308 – 312.

13. Alothman Y, Bamasoud MS. The success of dental veneers according to preparation design and material type. Open Access Maced J Med Sci. 2018; 6(12): 2402 – 2408.

14. Beier US, Kapferer I, Burtscher D, Dumfahrt H. Clinical performance of porcelain laminate veneers for up to 20 years. Int J Prosthodont. 2012; 25(1): 79 – 85.