LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Souhrn: Práce shrnuje současné poznatky o problematice gloso- a stomato- dynií. Pod pojem dynie nezahrnujeme jen primárně nepříjemné pocity, ale všechny stavy, kde na „první pohled“ není jasná etiologie potíží v dutině ústní. Jedná se o onemocnění multifaktoriální, jehož jediným společným znakem je nepříjemný pocit v dutině ústní. Je velmi obtížné stanovit nějakou klasifikaci či konkrétní jednotný postup vyšetření a terapie. Cílem práce bylo zaměřit se na rozlišení primární dynie od sekundární. K vyloučení nesprávně stanovené diagnózy z příčin, které by se mohly spolupodílet na vzniku a rozvoji dynie, bude vždy zapotřebí mezioborové spolupráce.

Klíčová slova: glosodynie, stomatodynie, syndrom pálení úst

Glossodynia, stomatodynia in differencial diagnosis

Review article

Summary: This article tries to summarize current knowledge about the matters of glosso- and stomato- dynia. The term of glossodynia does not include only primarily unpleasant feeling but also all states where "at first sight" there is not clear cause of the complaints in oral cavity. It is a multifactorial disease whose only common sign is the unpleasant feeling in oral cavity and, therefore, it is very difficult to set some classification or particular uniform procedure of examination and treatment. The aim is to concentrate on the diagnoses which are necessary to distinguish from primary dynia. To eliminate wrongly determined di agnosis which could participate in formation and development of dynia, interdisciplinary cooperation will always be needed.

Key words: glossodynia, stomatodynia, burning mouth syndrom

Úvod

Stomatodynie je podle mezinárodní odborné společnosti (International Association for the Study of Pain) definována jako: Opakované nebo stálé nepříjemné pocity či bolesti v dutině ústní bez zjevné lokální nebo celkové příčiny trvající déle než půl roku (1).

V současné době se stále častěji setkáváme s pacienty přicházejícími do ordinace s pocity palčivosti nebo bolesti v dutině ústní, které trvají delší dobu. Nejčastěji jsou obtíže lokalizovány v oblasti jazyka, proto je nazýváme glosodynie. Nepříjemné pocity však mohou být kdekoliv v dutině ústní (rty, dásně, tváře, nosohltan, patro) a pak hovoříme o stomatodynii. Pokud se jedná o stav, kde nemůžeme najít žádnou objektivní příčinu (2, 3), označujeme ho jako primární stomatodynie, resp. glosodynie. Léčba se odvíjí od diagnózy. Jestliže zjistíme příčinu, která palčivost nebo bolesti vyvolává, ať již patologické změny v dutině ústní či laboratorní nálezy vysvětlující obtíže pacienta, jde o sekundární dynii a v tomto případě léčíme příčinu.

Stomatodynii je možné chápat jako příznak společný řadě chorobných stavů (1, 2, 4, 5, 6). V odborné literatuře najdeme mnoho dalších výrazů, např. „burning mouth syndrom“ (BMS – pálení v dutině ústní), glossalgie, glossopyrrosis, orodynie, neurózy jazyka, ageuzie a dysgeuzie (2, 7, 4).

Pro skupinu pacientů s glosodynií/stomatodynií je charakteristický věk kolem 60 let. Postiženy jsou častěji ženy (8, 9) – zastoupení žen a mužů se pohybuje v poměru 3 : 1 až 16 : 1 (5, 9, 10), proto se nabízí spojitost s hormonálními změnami (postmenopauzální syndrom). Muži jsou nejčastěji postiženi mezi pátým a sedmým decenniem (11) bez vztahu k hormonálním změnám. Většinou se jedná o pacienty anxiózní, neklidné a velmi často pod vlivem stresu (9). V dětském věku podobné příznaky zatím nebyly popsány.

První zmínky o glosodynii se datují již do poloviny 19. století (2). Ve 2. polovině 20. století se problematice dynií věnoval prof. MUDr. Miroslav Škach, DrSc., jehož popis a klasifikace je nadčasová.

Klasifikace

Klasifikace glosodynií a stomatodynií zatím není jednotná. Klasifikace dle Škacha rozděluje dynie na stomatodynie v širším a užším slova smyslu, v zahraniční literatuře se používá rozdělení na primární a sekundární formu. Obě klasifikace se však vzájemně překrývají.

Klasifikace dle Škacha (2, 8, 11)

1. stomatodynie v širším slova smyslu

místní příčiny

  • mechanické dráždění
  • elektrogalvanické dráždění
  • chemické dráždění

celkové příčiny

  • karenční stavy
  • Sjögrenův syndrom
  • Plummerův-Vinsonův syndrom

2. stomatodynie v užším slova smyslu

  • dynie s psychogenní etiologií
  • dynie na podkladě aterosklerózy
  • dynie z příčin hormonálních
  • dynie při neuroanemickém syndromu

V zahraniční literatuře jsou dynie rozděleny na (1, 13, 14):

1. primární (v užším slova smyslu)

  • neprokáže se žádný lokální nález, karence, celková choroba ani medikace
  • většinou spojeny s neurologickým nebo psychickým postižením

2. sekundární (v širším slova smyslu)

  • komplexním vyšetřením objasníme vyvolávající faktor
  • prokázaná organická nebo léková etiologie

Cílem této práce je uspořádat možné příčiny stomatodynií/glosodynií z hlediska místních (lokálních) a celkových faktorů a napomoci při stanovení diagnózy (Tab. I) a (Tab. II).

Lokální příčiny, stavy působící v oblasti dutiny ústní

Úkolem zubního lékaře je vyloučit lokální příčiny a následně i organický původ obtíží (1, 2, 15) (Tab. I). Jde o faktory mechanické, chemické, dentální a parodontální, včetně zlozvyků, ortodontických anomálií a galvanických proudů. V některých případech se může jednat o alergickou reakci na potraviny či použité dentální materiály.

Podle Balasubramaniama se mezi lokální faktory řadí poruchy salivace a onemocnění slinných žláz, poruchy chuti, porucha ekosystému dutiny ústní původu mykotického, bakteriálního nebo virového, ale také další onemocnění sliznice dutiny ústní (1). Marino mezi lokální faktory řadí i poruchy temporomandibulárního kloubu, sinusitidy, neuralgii trigeminu a refluxní chorobu jícnu (12).

Lokální příčiny

Příčiny dentální, parodontální a ústní parafunkce

Dynie může být ovlivněna nedostatečnou ústní hygienou, parodontálními onemocněními, přítomností semiretinovaných a retinovaných zubů, cystických útvarů nebo karcinomu, též postavením zubů v zubním oblouku či artikulací. Vyloučit je třeba mechanické dráždění ostrými okraji zubů, popřípadě nesprávně zhotovenými a nevyleštěnými výplněmi nebo protetickými pracemi. Další příčinou bývají zlozvyky, jako je bruxismus, vkládání jazyka mezi zuby a přikusování sliznice dutiny ústní a dýchání ústy (1, 16).

Prostředky používané při orální hygieně mohou mít také dráždivý účinek. Je třeba upozornit i na časté a agresivní čištění jazyka (např. škrabkou), užívání některých zubních past, ústních vod či jiných kosmetických a hygienických prostředků.

Galvanismus

O elekrogalvanickém dráždění uvažujeme u nemocných, kteří si stěžují na kovovou pachuť v ústech a brnění jazyka. U takto postižených můžeme zjistit přítomnost různých dentálních slitin kovů. Za průkazný je považován pouze stav pohody následující po odstranění kovů a tím eliminace galvanických proudů.

Galvanismus se nevyskytuje často (4), přesto galvanické proudy mohou u citlivých pacientů vyvolávat zdravotní potíže ve smyslu dynií a souviset se vznikem patologických lézí (např. syndrom bílé plochy) na sliznicích dutiny ústní, nebo mohou být i příčinou celkových zdravotních potíží, např. bolesti hlavy (2, 4, 9, 17).

Je třeba zmínit studie dokládající, že galvanické proudy obdobné intenzity je také možné naměřit u naprosto zdravých jedinců, kteří si na dynické obtíže nikdy nestěžovali (4).

Alergické reakce

V posledních letech přibývá pacientů, u kterých se vyskytují alergické reakce (9). Dutina ústní, včetně sliznice rtů a retní červeně, je prostředím, které je během života permanentně vystaveno velkému množství látek s iritačním či senzibilizačním potenciálem. K lokálnímu dráždění může dojít při nadměrném užívání dezinfekčních prostředků při domácí péči o dutinu ústní (4). Velkou skupinu kontaktních alergenů tvoří esenciální oleje, které jsou součástí nejen zubních past, ústních vod, ale i dentálních materiálů. Využívá se jejich antiseptických a mírných analgetických účinků a též aromatických vlastností (7, 9, 18). Nejčastěji je to skořice, ale také máta nebo eugenol a další potravinové přísady (kyselina citronová, propylen glykol, kyselina benzoová), aromatické látky a barviva. Dráždivé bývají i některé druhy koření (16). Pacienti často uvádějí reakci i na sycené minerální vody.

Mezi dentální materiály, které mohou vyvolat alergickou reakci, patří velmi diskutovaný alergen – rtuť, resp. soli rtuti, dále dentální slitiny, plasty a otiskovací hmoty. K častým alergenům řadíme i nikl, paladium, chrom, kobalt (9), polymethylmetakryláty a epoxidová činidla (1). Alergie se může projevovat jak nejrůznějšími paresteziemi v dutině ústní, tak i slizničními eflorescencemi, nejčastěji lichenoidního charakteru (9). Důvodem výskytu stále častějších alergických reakcí v dutině ústní může být používání nových dentálních materiálů.

Někdy je třeba vyloučit toxickou reakci na preparáty používané příliš dlouhou dobu nebo ve vysoké koncentraci (např. chlorhexidin).

Snímatelné náhrady: Značný počet pacientů nosí akrylátové náhrady bez nejmenších obtíží, i když u nich mohou být přítomny zánětlivě změny na sliznicích, a to v místě přímého kontaktu s protézou (2). Nejčastějšími původci jsou kvasinky (4). Není jasné, proč se za stejných podmínek u některých jedinců dynické pocity objeví, když jiní jsou zcela bez obtíží. Přičítá se to neuropatické a psychické dispozici (11). U akrylátových zubních náhrad se v současnosti spíše předpokládá vliv mechanické iritace a parafunkcí než podíl alergické eti ologie (4).

Poruchy chuti

Mayerovi a kol., kteří se problematikou chuťového vjemu zabývali, se podařilo prokázat zvýšený chuťový práh na různé koncentrace standardních chemických roztoků (sacharózu, natrium chloratum, acidum tartaricum, chininum hydrochloricum) u osob trpících stomatodynií, ale výsledky nebyly proti kontrolní skupině statisticky významné (1, 4, 11).

S vyšším věkem pacientů, u kterých se setkáváme s dynickými potížemi, je nutno zmínit involuční a zánikové jevy. Během stárnutí dochází k úbytku senzorických a motorických schopností. V orofaciální oblasti postupně otupuje čich, rychle ubývá chuťových vjemů v důsledku atrofie houbovitých a hrazených papil jazyka a zmenšení počtu nervových zakončení percipujících chuť (19). Tím dochází k hypogeuzii – např. u karenční glositidy (2, 20).

Bolesti jazyka a poruchy chuti mohou být vyvolány také organickými změnami centrální nervové soustavy a cévními anomáliemi v oblasti hlavy a krku (4, 20).

Následkem korových lézí a přerušení tractus solitarius dochází k úplné ztrátě chuti – ageuzii. Částečné vymizení chuti bývá při nervových lézích uložených periferněji. Také se vyskytuje u silných kuřáků, u lidí zvyklých na horkou, dráždivou stravu a při sníženém vnímání čichových podnětů, např. při viróze (2, 20).

Ztráta chuti v předních dvou třetinách jazyka vzniká jako následek lézí chorda tympani nebo ganglion geniculatum. Nejčastější příčinou bývá zánět středouší, při němž dojde k poškození chorda tympani nebo n. facialis (2, 20). Ke vzniku ageuzie může dojít i při herpes zooster oticus, kdy virus varicella-zooster vyvolá parézu n. facialis (2, 20).

Podněty pro chuťové vjemy mohou přicházet nejen z vnějšího, ale i z vnitřního prostředí organismu. Například při užívání některých léků a jejich přítomnosti ve slině; dochází ke vzniku různých pachutí – dysgeuzie; jde o pocity hořka, slana, kovové či kořeněné chuti apod. (2, 20). Nejčastější příčinou nepříjemných chuťových vjemů bývá přítomnost různých kovů v dutině ústní, které vyvolávají galvanické dráždění. Ale na kovovou pachuť si mohou stěžovat také pacienti při otravách těžkými kovy (např. rtuť, vizmut, arzen) (2). Po odstranění kovů někdy obtíže vymizí, jindy naopak přetrvávají.

Nepříjemné pocity v dutině ústní mohou udávat rovněž pacienti při některých zánětlivých onemocněních ústní sliznice, při hnisavém zánětu nosohltanu, při onemocnění žaludku nebo při lingua villosa nigra (2, 20).

Sicca syndrom

U pacientů s dynickými potížemi často diagnostikujeme xerostomii. Suchá sliznice bývá citlivější (4), ovlivňuje stravovací návyky, hlas, chuť, adhezi zubních náhrad a zvyšuje náchylnost k zubnímu kazu. Podílí se i na rozvoji některých infekcí v dutině ústní, zvláště kandidóz. Může tak negativně ovlivňovat kvalitu života pacientů.

Pocit suchosti v dutině ústní nemusí být vždy vázán na snížení slinné sekrece (3, 4, 6, 21, 22, 23). V ordinaci zubního lékaře můžeme celkem snadno provést sialometrický test, hodnotící salivaci kvantitativně – tzv. Škachův test, kterým objektivně vyšetříme, zda pacient trpí nedostatečnou salivací, či se jedná pouze o subjektivní pocit bez klinického podkladu (9).

Poruchy salivace tak představují pestrou medicínskou problematiku, k jejíž léčbě je zapotřebí spolupráce odborníků z více lékařských oborů (9).

Postižení ústní sliznice

Atrofie sliznice dutiny ústní. U pacientů v pokročilejším věku nalézáme atrofii sliznice dutiny ústní. Při histologickém vyšetření zjišťujeme úbytek drobných slinných žlázek. V důsledku involučních pochodů se snižuje též sekrece velkých slinných žláz a dochází tak ke snížení salivace. Ubývá buněk a elastických vláken, přibývá kolagenního vaziva. Retní červeň je ztenčená a vyhlazená, nalézáme zde často pigmentové skvrny (19).

Orální lichen planus. Postihuje sliznici dutiny ústní – tvářovou a patrovou sliznici, jazyk, gingivu a rty. Subjektivně pacienti udávají pocit drsného povrchu sliznic, pálení, štípání až bolestivost, většinou doprovázené objektivním klinickým nálezem. Etiopatogeneze onemocnění není známá. Předpokládá se imunopatologická reakce vyvolaná různými faktory. Orální lichen planus se řadí k syndromu bílé plochy a má více forem. Diagnózu stanovíme na základě detailní anamnézy, klinického vyšetření a (imuno)histologického nálezu (9).

Lingua geographica. Jedná se o glositidu nejasné etiologie (2) s pravděpodobně familiární nebo vrozenou dispozicí organismu. Jako etiologické faktory bývají uváděny neuropatická konstituce, alergie a další lokální i celkové příčiny. Vyskytuje se poměrně často jak u dětí, tak i dospělých, a má řadu rozmanitých klinických obrazů (2).

Lingua villosa nigra. Jde o hnědočerné zbarvení jazyka. Příčinou je nadměrné rohovatění nitkovitých papil a snížená de skvamace jejich epitelu. Tmavé zbarvení se připisuje bakteriím produkujícím pigment, nebo se může jednat o pigment exogenního původu. Dosti často se vyskytuje u kuřáků se špatnou ústní hygienou. Etiologie však není zcela jasná. Obvykle se uvažuje o spolupůsobení kvasinkové infekce a nejrůznějších antiseptik, zubních past, kosmetiky a některých medikamentů.

Lingua plicata. Rozbrázděná sliznice hřbetní strany těla jazyka nejasné příčiny. Nejčastěji se uvádí rodinná dispozice. Vyskytuje se často u pacientů s psoriázou, Downovým syndromem a u Melkersonova-Rosenthalova syndromu. Někteří jedinci pociťují zvýšenou citlivost až bolestivost jazyka při jídle a při provádění ústní hygieny.

Infekční onemocnění

Vztahy mezi mikrobiálním ekosystémem dutiny ústní a lidským organismem jsou většinou oboustranně výhodné. Jedná se o smíšenou mikrobiální flóru skládající se z bakterií, virů, kvasinek, prvoků, ale součástí mohou být i chlamydie a mykoplazmata. Nacházíme zde jak kmeny aerobní, tak anaerobní. Některé mikroorganismy zjišťujeme pravidelně, jiné jen příležitostně. Při poruše ekosystému v dutině ústní se často objevují parestezie (4, 7).

Bakteriální infekce dutiny ústní představuje narůstající problém v mnoha zemích. Populace stárne, přibývá pacientů s řadou celkových systémových onemocnění a s rozsáhlou a pestrou medikací, čímž se zvyšuje riziko oportunních infekcí (9). Příčinou je nejčastěji podávání antibiotik a dlouhodobá aplikace kortikoidů. Rovněž celkové choroby mohou narušit rovnováhu mikrobiálního osídlení dutiny ústní a tím potencovat rozvoj například kandidové infekce. Kvasinky je nutno považovat za podmíněné patogeny. Zejména Candida albicans má schopnost adherence na slizniční receptory a může vyvolat klinický obraz orální kandidózy (9). Důležitým faktorem může být i druhová specifikace rezistentních kmenů candidy jako Candida glabrata (6). Druhým nejčastějším patogenem je Aspergilus (9).

Orální kandidóza je poměrně častou oportunní infekcí ústní sliznice, vznikající u dočasně nebo trvale disponovaných osob při narušení jejich obranyschopnosti. Klinický obraz slizničního postižení může být typický, tj. provázený tvorbou bělavých pseudomembrán, lpících na zarudlé sliznici, nebo atypický, manifestující se pouze erytémem ústní sliznice jako tzv. erytematózní kandidóza (akutní i chronická, tzv. atrofická forma) (9).

Zdrojem potíží v dutině ústní nemusí být vždy nutně patologické přemnožení orálních bakterií. Může se také jednat o osídlení nebo přestup infekce při chronických onemocněních z dolních cest dýchacích, při zánětu středouší, chronických tonzilitidách, ale i o šíření kandidózy z dutiny ústní do jícnu a plic. V takových případech je lokální léčba neúspěšná a je nutná interdisciplinární spolupráce se specialisty z různých lékařských oborů (9).

Jiné příčiny, stavy působící v oblasti dutiny ústní

Onemocnění temporomandibulárního kloubu

Do této skupiny je nutno zařadit bolestivé pocity v ústní dutině a v čelistech, jež jsou vázány na poškození čelistního kloubu traumatického původu nebo vadami skusu, které vedou k dysfunkčním obtížím (2, 4, 19, 21). Onemocnění čelistního kloubu způsobuje řadu symptomů, jako jsou bolesti hlavy, tinitus, závratě, neuralgiformní bolesti a glosodynické obtíže, a bývá označováno jako Costenův syndrom. Podobné symptomy jsou i při tzv. Trotterově syndromu, u něhož je navíc popisována hluchota a kontraktura čelistí a který je vyvolán růstem tumoru v nasofaryngu (2, 4).

Sinusitis (rhinosinusitis)

Jde o zánětlivé onemocnění vedlejších čelistních dutin. Akutní sinusitida trvá 7 dní až 4 týdny. Nejvýraznějšími příznaky jsou bolest hlavy, přítomnost patologické sekrece z nosu, snížení čichové funkce, onemocnění obvykle bývá doprovázeno horečkou. Chronická sinusitida trvá déle než 12 měsíců a její příznaky nebývají příliš výrazné. Projevuje se trvalou patologickou nosní sekrecí a sníženou průchodnost dýchacích cest. Někdy může být provázena ronchopatií (chrápáním), případně zvýšenou teplotou, zejména navečer.

Dráždění v oblasti nervové soustavy

Neuralgie. V rámci diferenciální diagnózy je třeba zmínit primární neuralgii trigeminu (1), pro kterou je charakteristická vystřelující, záchvatovitá bolest. Typická je přítomnost spouštěcí zóny – trigger zone – a absence jiných poruch (čití, svalů apod.) v dané oblasti. Ve většině případů je bolest lokalizovaná jednostranně.

U sekundární neuralgie jsou bolesti dlouhodobější, mírnějšího stupně a rovněž záchvatovité. Neurologický nález prokazuje snížení čití a korneálního reflexu, bolestivé výstupy nervů apod. (2). Sekundární neuralgii provází diagnostikovatelný patologický proces. Často se jedná o kompresi nervu cévou nebo chorobným procesem či novotvarem v zadní jámě lební. Vyskytnout se může i po herpetické infekci, tzv. postherpetická neuralgie trigeminu. Příčiny mohou být i centrální – například infarkty mozkového kmene, RS (roztroušená skleróza) nebo Parkinsonova choroba.

Pokud sympatalgie naváže druhotně na neuralgii, vzniká kombinace příznaků obou těchto onemocnění (2).

Sympatalgie v oblasti n. trigeminus a n. glossopharingeus. Sympatalgie je atypická obličejová bolest typu neuralgie. Jedná se o vegetativní projevy s převahou bolestivých příznaků.

Při sympatalgii v oblasti nervus trigeminus jsou pocity lokalizovány nejčastěji do hrotu jazyka nebo dásní (2, 19, 21). Sympatalgie v oblasti nervus glossopharingeus mají projevy lokalizovány v oblasti tonzil, na bazi jazyka a někdy vyzařující do ucha, nosu a šíje. Jindy pacient vnímá nepříjemný pocit cizího tělesa ve faryngu nebo chuťové pseudohalucinace. Objektivní nález prokazuje sekreční a vasomotorické poruchy (2, 19). Někdy může být přítomna chronická tonzilitis nebo hypertrofická tonzila lingualis (2). Podobné nepříjemné pocity bývají popisovány při onemocněních středouší (neurinom akustiku) (2).

Spondylóza krční páteře. Spondylotické a prespondylotické zánětlivé změny mohou způsobit iritaci periarteriálního krčního sympatiku a dosáhnout prostřednictvím cév i oblasti trigeminu (2). Na základě chronického dráždění krčního sympatiku, při patologických změnách krční páteře a jejím pojivovém aparátu byl popsán vznik stomatodynie (2, 4, 19, 21).

Refluxní choroba jícnu

Při refluxní chorobě jícnu dochází k návratu žaludeční kyseliny do dutiny ústní (1, 23). Hlavním příznakem je pálení žáhy (pyróza), což bývá spojeno s hořkokyselým pocitem v ústech, který může imitovat pocity při dyniích.

Celkové příčiny

Po vyloučení lokálních příčin dynií je nutno také vyloučit řadu celkových příčin, které nemají klinicky viditelný projev v dutině ústní, ale přesto pacienti subjektivně udávají potíže (Tab. II).

Situace je komplikovaná zejména u starších osob, u nichž je nutné počítat nejen s involučními změnami, ale i stoupajícím počtem systémových onemocnění (4, 24).

Laboratorní změny a nutriční deficity

Jako možná etiologie dynie se udává karence železa, zinku, kyseliny listové (vitamin B9), thiaminu (vitamin B1), riboflavinu (vitamin B2), pyridoxinu (vitamin B6) a kobalaminu (vitamin B12). Laboratorní vyšetření krve je tak základem pro stanovení změn hladin těchto látek v krvi (1, 2, 6, 7).

Hormonální nerovnováha a endokrinní poruchy

Dynii mohou vyvolávat i onemocnění související s poruchami endokrinního systému a metabolismu, zvláště dekompenzovaného diabetu mellitu, nebo onemocnění štítné žlázy vyvolávající další hormonální změny v organismu (1).

Dynie z hormonálních příčin postihuje ženy v období klimakteria (19). Často se hovoří o tzv. postmenopauzálním syndromu (9) nebo o klimakterických potížích (11). Vyskytují se též po gynekologických operacích, zvláště po hysterektomii a ovarektomii. Tento typ dynií bývá často kombinován s kancerofobií (19).

Vliv celkových onemocnění a jejich medikamentózní léčby

Nežádoucí účinky léků

S dynickými obtížemi pacientů mohou souviset nežádoucí účinky léků užívaných např. při léčbě hypertenze (ACE inhibitory = inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu) (1, 3, 7, 19). Parestezie obličeje a jazyka mohou být vyvolány podáním antiglaukomatik (diclofenamid), imunosupresiv (cyklosporin) a cytostatik (9). Do této skupiny patří také řada dalších medikamentů, které způsobují suchost v ústech, např. antidepresiva (tricyklická) (1), antihistaminika, diuretika, antiretrovirotika nebo některá antibiotika (25).

Celková onemocnění

Ateroskleróza a hypertenze. Jakým způsobem se podílí ateroskleróza na vzniku stomatodynií, není úplně objasněno (2). Pálení v dutině ústní se nejčastěji přičítá následkům organických změn, a to jak centrálních, tak periferních, ale i funkčních (11).

Dynie na podkladě aterosklerózy mohou být kombinované s hypertenzí (22). Jedná se pravděpodobně o trombotizaci drobných cév CNS. U hypertoniků jde o dráždění vegetativního nervstva (8, 19) a dynie tak bývají často prvním příznakem hypertenze (19). Po terapii některými antihypertenzivy se u pacientů můžeme setkat s palčivými pocity v ústech bez jakýchkoliv objektivně zjistitelných patologických změn. Po vysazení léku (jeho záměně jiným typem) dochází ve většině případů k rychlé úpravě (19).

Neurologická onemocnění. Z neurologického hlediska jsou dynické potíže považovány za vegetalgie nebo sympatalgie (2, 4, 21). Převažuje-li dráždění sympatických vláken vegetativního nervového systému, převládá pocit palčivosti až bolestivosti. Jsou-li drážděna převážně vlákna parasympatická, nemocný pociťuje pachuti různých kvalit (2, 4, 19).

Onemocnění a poruchy imunitního systému. Imunodeficitní a autoimunitní onemocnění postihující pojivovou tkáň, jako jsou například Sjögrenův syndrom nebo systémový lupus erytematodes, vyvolávají suchost v dutině ústní a s tím i vyšší riziko vzniku kvasinkové infekce, která bývá také příčinou pálení v dutině ústní (1). Dalšími autoimunitními chorobami, u kterých se mohou objevit dynické potíže, jsou pemfigus a pemfigoid (26). Také alergické reakce mohou být provázeny paresteziemi v dutině ústní i celkovými příznaky – únavou, bolestí hlavy, nadměrným pocením a nevolností (9).

Onemocnění a poruchy zažívacího ústrojí. Někdy je stomatodynie doprovodným symptomem postižení horního oddílu zažívacího ústrojí. Diagnosticky velmi cenným objektivním příznakem bývá atrofická glositis, bolavé ústní koutky a xerostomie. Při vážném nedostatku železa, hypaciditě, anemii a ko ilonychii (lžičkovité nehty) mluvíme o tzv. Plummerově-Vinsonově syndromu, kdy je pálení jazyka příznakem glositidy (2).

Vznik glosodynií bývá též připisován změnám žaludečního chemismu. Tato skupina dynií je doposud nejméně objasněná. Uvažuje se o tzv. vago-sympatiko-trigeminovém syndromu jako o možné dráze vedoucí podráždění ze žaludku do oblasti trigeminu (2).

Nádorová onemocnění. Prvním příznakem maligního nádorového bujení může být právě diskomfort v dutině ústní (6, 12).

Idiopatické příčiny

Vzrůstá počet pacientů s bolestmi nebo pálením v dutině ústní, ale i v jiných oblastech lidského těla. Parestezie v dutině ústní může být spojena s jinými dyniemi. Jedná se o skupinu idiopatických dynií s predilekcí v orocervikální a urogenitální oblasti, jako je například vulvodynie. Význam a závažnost těchto spojení však dosud zůstává nejasný.

Stanovení diagnózy

Ke stanovení správné diagnózy jsou nutné:

  1. Podrobná anamnéza.
  2. Důkladné stomatologické vyšetření, vyloučení lokálního dráždění, sicca syndromu.
  3. Eliminace souvislosti s celkovými onemocněními a jejich medikací.
  4. Rentgenologické vyšetření, případně histologie, PIF (přímá imunoflorescence), PCR (polymerázová řetězová reakce/Polymerace Chain Reaction), ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay).
  5. Interní vyšetření gastrointestinálního traktu a krve, ORL, imunologické, endokrinologické, alergologické, neurologické a psychiatricko-psychologické vyšetření.

Jako návod lze použít informace uvedené v Tab. III – vyšetření pacienta se stomatodynií – nebo upravený Scullyho algoritmus (1, 8, 5, 6, 27) (schéma 1).

Terapie

Terapie stomatodynií je velmi obtížná a je založená na mezioborové spolupráci (8). Nemůže být univerzální, ale musí být přísně individuální vzhledem k variabilní kombinaci různých etiologických faktorů. Podaří-li se nám jednoznačně určit původ obtíží, je cílem ho odstranit. Základem terapie je tedy stanovit typ stomatodynie.

Terapie bývá obvykle zaměřena na tlumení jednotlivých symptomů. Obecně je podmínkou úspěšného zvládnutí problému komplexní ovlivnění všech možných etiologických faktorů, které se nám podařilo diagnostikovat. Lze užít farmakoterapii, psychoterapii, psychiatrické metody nebo fyzioterapii (1, 5). Metody lze mezi sebou vzájemně kombinovat. V rámci farmakoterapie se podávají vitaminy, minerály, hormony, látky s antimykotickým a antibakteriálním působením, kortikoidy, sialogoga, antihistaminika, analgetika a psychofarmaka. Léčba může být lokální nebo celková (6).

Za základní metodu léčení primární stomatodynie či stomatodynie s psychogenním podkladem je považována psychoterapie. Pomáhá udržet nebo obnovit kompenzaci poruchy a je nutná u pacientů v životní krizi. Její plný efekt však nemůžeme očekávat tam, kde vyvolávající příčina přetrvává, nebo je těžce odstranitelná. Psychoterapii je velmi často nutno doplnit psychofarmaky, která ordinuje psychiatr, nebo dalšími léky, jež předepisuje internista.

Alternativní způsoby ovlivnění stomatodynií rezistentních na farmakoterapii představují metody fyzioterapeutické. Je popisována možnost elektrostimulace se současnou farmakoterapií nebo nasální novokainová iontoforéza (4).

Závěr

Kritéria pro diagnostiku stomatodynií/glosodynií nejsou jednotná. Terapie dynií je založená na mezioborové spolupráci. Při léčbě je hlavním úkolem zubního lékaře vyloučit organický původ obtíží a hlavně lokální příčiny. U pacientů se stomatodynií, kteří přicházejí do zubní ordinace již po celkovém vyšetření internistou, bývají obtíže často spojeny s problémy v oblasti psychické.

Při zjištění příčiny je léčba kauzální. Léčení primární dynie je často velmi obtížné. Pacienta je nutno řádně stomatologicky vyšetřit a seznámit s problematikou onemocnění, její příčinou a možnostmi odstranění palčivého pocitu v dutině ústní. Mnohdy je třeba řešit stresové situace, které pacienta sužují. Pacienti velmi často považují potíže za důsledek stomatologického ošetření nebo dokonce vyžadují stomatologické ošetření (extrakci zubu). Vždy bychom se měli snažit najít příčinu společně a hledat možnosti ke zmírnění potíží, které lze doporučit na základě podrobné anamnézy a vyšetření.

Tabulka I: Lokální příčiny, stavy působící v oblasti dutiny ústní (upraveno podle R. Balasubramaniama a R. Marina)
Tabulka II: Celkové příčiny (upraveno podle R. Balasubramaniama a R. Marina)
Tabulka III: Doporučená vyšetření pacienta se stomatodynií Schéma 1: Algoritmus diferenciální diagnostiky stomatodynií/glosodynií (upraveno dle Scully)
Schéma 1: Algoritmus diferenciální diagnostiky stomatodynií/glosodynií (upraveno dle Scully)

Literatura

1. Balasubramaniam R, Klasser GD, Delcanho R. Separating oral burning from burning mouth syndrome: unravelling a diagnostic enigma, Australian Dental Journal, 2009; 54: 293–299.

2. Škach M, Švejda J, Liška K. Onemocnění ústní sliznice. 2. vydání, Avicenum, Praha, 1975.

3. http://www.aafp.org/afp/2002/0215/p615.html

4. Píšová A. Příspěvek k soudobému názoru na problematiku stomatodynií. Česká stomatologie a Praktické zubní lékařství, 1999, 99/47(4): 124 – 129.

5. Fedele S, Fricchione G, Porter SR, Mignogna MD. Burning mouth syndrome (stomatodynia). QJM, 2007, 100(8): 527–530.

6. Torgerson RR. Burning mouth syndrome. Dermatologic Therapy, 2010, 23: 291–298.

7. http://www.mayoclinic.com/health/burning-mouth-syndrome/DS00462

8. Nedvědová M. Glossodynie a stomatodynie. Diagnóza. Časopis pre spoluprácu klinických a paraklinických odborov, 2001, 4(2): 11.

9. Kaprálová S. Nejčastější příčiny stomatodynií našich pacientů. Česká stomatologie a Praktické zubní lékařství, 2011, 111 – 59(4): 78 – 84.

10. Grushka M, Epstein JB, Gorsky M. Burning mouth syndrome. Am. Fam. Physician, 2002, 65(4): 615–622.

11. Mayer J, Mayerová D, Houba R, Tesinska J. Gustatorické prahy u osob trpících stomatodynií. Československá stomatologie, 1986, 86(3): 211 – 217.

12. Marino R, Torretta S, Capaccio P, Pignataro L, Spadari F. Different therapeutic strategies for burning mouth syndrome: preliminary data. Journal of Oral Patology and Medicine, 2010, 39: 611–616.

13. Ueda N, Kodaky Y, Hori H, Umene W, Sugita A, Nakano H, Yoshimura R, Nakamura J. Two cases of burning mouth syndrome treated with olanzapine. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 2008, 62: 359–361.

14. Mores M, Amaral Bezerra BA, Rocha Neto PC, Oliveira Soares ACA, Pereira Pinto L, Lisboa Lopes Costa A. Randomized trials for the treatment of burning mouth syndrome: an evidence-based review of the literature. J Oral Pathol Med, 2012, 41: 281–287.

15. Dřízhal I, Zapletálková J, Hübsch T, Slezák R. Příspěvek k problematice stomatodynií. Československá stomatologie, 1989, 89(4): 289 – 292.

16. Rivinius C. Burning mouth syndrome: Identification, diagnosis, and treatment. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 2009, 21, 423–429.

17. Vavřičková L, Dostálová T, Vahalová D, Šrámková J. Koroze dentálních slitin. Praktické zubní lékařství, 2007, 55(5): 87–93.

18. Dobešová J, Ditrichová D. Burning mouth syndrom. XII. Luhačovické dny, 11. – 12. 3. 2005. Lázně Luhačovice, 2005.

19. Slivka T, Dúbravská E. Stomatodynie ve stáří. Československá stomatologie, 1992, 92(6): 344 – 346.

20. Cowart BJ. Taste dysfunction: a practical guide for oral medicine. Oral Diseases, 2011, 17: 2–6.

21. Nešpor E, Škach M. Glossodynie z pohledu neurologa. Čs. neurologie, 1969, 32(1): 14 – 19.

22. Zábrodský S, Škach M. Léčba stomatodynií panergonem a tranxiliem. Československá stomatologie, 1984, 84(6): 393 – 397.

23. Košut V, Sazmová V. Příspěvek k léčení stomatodynií. Československá stomatologie, 1988, 88(1): 31 – 35.

24. Dřízhal I, Zapletálková J, Hübsch T, Slezák R. Příspěvek k problematice stomatodynií. Československá stomatologie, 1989, 89(4): 289 – 292.

25. Bartáková V, Houba R, Zemen J. Rukověť zubního lékaře, ošetřování pacientů s komplikujícím zdravotním stavem. 1. vydání, ČSK, Praha, 2005, 182 – 207.

26. Mock D, et al. Burning Mouth Syndrome, Int J Oral Sci, 2010, 2(1): 1–4.

27. Gadolfo S, Scully C, Carrozzo M. Oral Medicine. Elsevier, Philadelphia, 2010.

18. 1. 2015

LKS 01/2015

Print: LKS. 2015; 25(2): 8 – 15

Autor:

Fotografie

  • Markéta Libánská

Rubrika:

Téma: