Souhrn: Patologický úpon horní retní uzdičky a s ním související diastema je častým problémem nejen dětí ve školním věku. Jeho řešení většinou vyžaduje multidisciplinární spolupráci, která však nezřídka naráží na odlišný přístup odborníků různých specializací. Následující text nabízí rešerši dostupné odborné literatury týkající se indikací, vhodného načasování a volby chirurgické metody provedení horní retní frenulektomie.

Klíčová slova: frenulektomie, diastema, laser, pedostomatologie, chirurgie měkkých tkání

Upper lip frenectomy: Indication and surgical technique

Review article

Summary: Pathological insertion of upper lip frenum and related diastema is a common problem not only in school-age children. It´s solution usually requires multidisciplinary therapy, which often encounters a different approach of experts of various specializations. The following text offers an overview of available literature related to indications, appropriate timing and choice of surgical method to perform upper lip frenectomy.

Key words: frenectomy, diastema, laser, pediatric dentistry, soft oral tissue surgery

Úvod

Retní uzdička je slizniční duplikatura upínající se na jedné straně do tkání horního rtu a na straně druhé do alveolární sliznice v horním vestibulu. Její přítomnost je fyziologická v průběhu celého života jedince, úpon však může být i patologický a v takovém případě přichází ke zvážení možnost terapie.

Mezi odbornou veřejností však panují neshody či určité diagnostické rozpaky ohledně indikace chirurgického výkonu k odstranění horního retního frenula, vhodného věku k provedení výkonu i ohledně souslednosti frenulektomie a ortodontické terapie. V klinické praxi se tak často setkáváme s odlišným přístupem lékařů různých odborností, ať již je to praktický zubní lékař, ortodontista, stomatochirurg nebo parodontolog.

Hojně diskutovanou je v poslední době také volba vhodné chirurgické metody, s rozvojem laserové stomatologie se nabízejí i alternativy k metodám klasické chirurgie.

Cílem této práce je provést literární rešerši problematiky indikace a provedení horní retní frenulektomie a formulovat „evidence based“ doporučení pro klinickou praxi.

Frenulum – anatomie, histologie, fyziologie

Retní uzdička (lat. frenulum labiale, ang. labial frenum) je slizniční řasa trojúhelníkového tvaru, která spojuje ret s alveolárním výběžkem horní čelisti.

Vzniká během vývoje vestibula zhruba v 6. týdnu intrauterinního vývoje, kdy se labiogingivální lišta rozestupuje na gingivální val a základ budoucího rtu. Malý úsek labiogingivální lišty zůstane a spojuje výběžek horního rtu s patrovým výběžkem, někdy je tento úsek označován také jako tektolabiální řasa, u novorozenců je velmi výrazný a často vede přes alveolární výběžek až na sliznici tvrdého patra, kde se upíná do palatinální papily. Během růstu čelistí a erupce zubů dochází k relativnímu posunu frenula apikálně a jeho úpon se za fyziologických podmínek posouvá na mukogingivální hranici [1, 2].

Histologicky se jedná o pojivovou tkáň krytou sliznicí s dlaždicobuněčným epitelem, která je tvořena vazivovými, svalovými či vazivovými i svalovými vlákny. Svalová vlákna jsou nejčastěji horizontální a příčná vlákna z m. orbicularis oris [2, 3].

V literatuře se můžeme setkat hned s několika klasifikacemi horních retních uzdiček. V našich podmínkách je nejvíce rozšířená klasifikace, kterou popsali poprvé v roce 1974 Placek et al. Dělí uzdičky dle úponu na [4]:

•    mukózní – vlákna se upínají na mukogingivální hranici či výše ve vestibulu,

•    gingivální – vlákna se upínají do oblasti připojené gingivy,

•    papilární – vlákna se upínají do oblasti volné gingivy mezizubní papily,

•    papilou procházející – vlákna přecházejí přes alveolární výběžek a upínají se až v oblasti papila palatina.

Pakliže je úpon gingivální, papilární či papilou procházející, hovoříme o hlubokém úponu horního frenula [5].

V dočasném chrupu lze i hluboký úpon považovat za fyziologický, ve stálém chrupu (po erupci stálých horních špičáků) hodnotíme úpon jako patologický, pakliže je gingivální, papilární či papilou procházející a zároveň je přítomna diastema, ústup dásně či subjektivní příznaky jako rušivá estetika či překážka v ústní hygieně [6].

Úpon horního frenula může být hluboký primárně, bývá vrozený a je způsobený opožděnou atrofií tektolabiální řasy. Sekundárně hluboký úpon horního frenula můžeme pozorovat jako následek úrazu, operace či pokročilé parodontitidy [5].

Méně rozšířenou je klasifikace dle Oliviho z roku 2006, který rozlišuje pět tříd:

I. třída – normální frenulum, úpon na mukogingivální hranici,

II. třída – normální frenulum, úpon pod mukogingivální hranicí, ale nad úrovní krčku zubu,

III. třída – anomální frenulum, úpon na mezizubní papile,

IV. třída – anomální frenulum, úpon v úrovni palatinální papily,

V. třída – abnormální frenulum, uzdička hypertrofická, mohutná, vějířovitá zdvojená s úponem normálním či anomálním.

Olivi neoznačuje žádný stav uzdičky a priori jako patologický, nýbrž doporučuje individuálně posuzovat dle biotypu gingivy, přítomnosti diastemy, úrovně hygieny, přítomnosti gingiválních recesů, estetiky a dalších faktorů [7].

Chirurgické výkony na horní retní uzdičce

Typy výkonů

Běžně jsou rozlišovány dva typy výkonů, frenulektomie a frenulotomie. Odstranění uzdičky (lat. frenulektomie, ang. frenectomy) je chirurgický výkon, během kterého se kompletně odstraní celá uzdička včetně úponu k periostu.

Protětí uzdičky (lat. frenulotomie, ang. frenotomy) je méně radikální chirurgický výkon, kdy se nezasahuje do úponu frenula, ale uzdička se pouze protne. Frenulotomie má vzhledem k častým recidivám a horším estetickým výsledkům omezené indikace [8].

Indikace frenulektomie

Horní retní frenulektomie může být indikována z důvodů ortodontických, parodontologických, protetických, estetických či kombinovaných [9].

•    Ortodontické důvody

Hluboký úpon horního frenula bývá často doprovázen ortodontickou vadou zvanou diastema. Jedná se o mezeru mezi horními středními řezáky, která je v dočasném a smíšeném chrupu považována za fyziologickou, ve stálém chrupu však diastema představuje estetický hendikep a bývá důvodem, proč pacienti žádají ortodontickou léčbu [1]. Bolas-Colvee ve své recentní studii s 250 respondenty udává zhoršení estetického dojmu u pacientů s diastemou oproti referenčnímu obličeji bez diastemy o 79,2 %, což je výrazně více než u ostatních sledovaných jevů. „Gummy smile“ dle zmiňované studie snižuje výsledný estetický dojem o 4,2 %, černý trojúhelník mezi horními středními řezáky o 35,5 % a asymetrie gingivy v oblasti horních řezáků o 19,6 % [10]. Podobné výsledky prezentoval i Rosenstiel, který pracoval s více než 2100 respondenty ze 45 zemí světa. Nejvíce rušivými shledal právě diastemu a posun střední čáry [11]. Estetické preference jsou však velice individuální, a proto je na místě používat pojem estetický hendikep v souvislosti s diastemou velmi obezřetně.

Názory na vztah diastemy a hlubokého úponu horního frenula se však v odborné literatuře liší. Rozsáhlou přehledovou studii na toto téma publikovaly v roce 2011 Grégrová a Černochová, avšak ani ony nedospěly k jednoznačnému závěru [12].

Neshody panují v otázce, zdali je hluboký úpon horního frenula příčinou vzniku diastemy či jejím důsledkem. Většina autorů se přiklání spíše k omezenému vlivu frenula na vznik diastemy, Hotz považuje hluboký úpon frenula za důsledek divergentní erupce středních řezáků, kdy nedojde k přirozenému přerušení úponů a následné atrofii celého frenula [13, 14].

Heidmann zároveň přiznává, že hluboký úpon frenula může představovat překážku pro ortodontické sblížení zubů či zapříčiňovat recidivu diastemy po ortodontické léčbě [15].

Jiní autoři naopak tvrdí, že frenulum může spontánně zaniknout během ortodontického uzávěru diastemy [16].

Najdou se však i autoři, kteří hluboký úpon horního frenula považují za jednu z hlavních příčin vzniku a perzistence diastemy [17].

Dostupná literatura se shoduje, že provedení frenulektomie v případě hlubokého úponu frenula podporuje stabilitu výsledku po ortodontickém uzavření diastemy. Někteří autoři na základě svých studií doporučují provést frenulektomii před započetím ortodontické terapie, aby úpon uzdičky nenarušoval přestavbu alveolární kosti a nekomplikoval tak pohyb zubů [15, 18].

Větší část autorů však naopak vyslovuje obavy před zjizvením tkáně, které může komplikovat ortodontické pohyby zubů či přispívat k recidivě, a doporučují tak provedení frenulektomie až po sblížení a zafixování horních řezáků [13, 16, 17, 19, 20, 21].

Byly však popsány i případy, kdy došlo ke spontánnímu uzávěru diastemy bez frenulektomie [22] či kde naopak došlo ke spontánní atrofii patologického frenula během ortodontického uzávěru diastemy [23].

Naprostá většina autorů jako vhodný věk pro provedení frenulektomie považuje období po plném prořezání horních řezáků [14, 20, 22, 23] či dokonce až po erupci špičáků [7, 15, 23].

Po prostudování dostupné literatury jsme dospěli k závěru, že provedení frenulektomie v případě hlubokého úponu frenula může pozitivně ovlivnit rychlost i stabilitu ortodontického uzávěru diastemy, vždy je však potřeba posuzovat každý případ individuálně a s výhodou využít multidisciplinární spolupráci mezi praktickým zubním lékařem a ortodontistou, v případě potřeby i chirurgem či parodontologem.

Co se týče načasování výkonu, autoři se v podstatě shodují, že horní retní frenulektomii je vhodné provádět nejdříve po erupci postranních stálých řezáků, případně až po erupci špičáků na základě ortodontické konzultace. V dočasném chrupu není frenulektomie z ortodontických důvodů indikována.

K obdobnému závěru dospěly i Grégrová a Černochová, které doporučují především pečlivě zhodnotit příčiny diastemy, zvážit možnosti spontánní atrofie hlubokého úponu frenula během ortodontické léčby, případně indikovat výkon s ohledem na požadavek rychlosti uzávěru diastemy a následné retence [12].

•    Parodontologické důvody

Hluboký úpon retní uzdičky se může podílet na vzniku a progresi parodontopatií tím, že její úpon může být překážkou při řádném provádění dentální hygieny a může tak přispívat ke kumulaci plaku v oblasti horních řezáků.

Zejména v případě úponu papilárního či papilou procházejícího můžeme často pozorovat přenos pohybů horního rtu i na mezizubní papilu, do níž se frenulum upíná. Tento stav představuje riziko vzniku gingiválních recesů a v případě již vytvořených parodontálních chobotů mechanicky působí na jejich stěnu a přispívá k jejich prohlubování [2].

V klinické praxi se k posouzení tahu frenula na mezizubní papilu používá test anemizace papily (obr. 1). Prakticky postupujeme tak, že oddálíme ret od alveolu, čímž se uzdička napne. Poté na ni přiložíme parodontologickou sondu podélnou stranou kolmo na uzdičku a aplikujeme jemný tlak. Pozorujeme, zdali dojde ke zbělání papily, které naznačuje její animizaci (v české literatuře toto bývá označováno jako symptom tahu). V některých případech dojde k viditelnému pohybu papily, případně jejímu oddálení od zubů (někdy bývá označováno jako syndrom tahu) [26].

Za indikaci k chirurgickému odstranění uzdičky z parodontologických důvodů považujeme situaci, kdy je přítomen syndrom tahu, gingivální recesus, parodontální chobot či překážka při řádném provádění dentální hygieny [2, 7].

Frenulektomie bývá také prováděna jako součást rozsáhlejších výkonů mukogingivální chirurgie jako například prohloubení vestibula, krytí recesů či lalokové operace.

•    Protetické důvody

K indikaci horní retní frenulektomie z protetických důvodu přistupujeme zejména v případech, kdy hluboký úpon frenula představuje překážku pro retenci horní částečné či celkové snímatelné náhrady. Někdy bývá tento výkon rovněž prováděn v rámci prohloubení vestibula [9, 13, 19].

•    Ostatní důvody

Mezi ostatní důvody můžeme řadit například důvody estetické, kdy pacienti sami vnímají hluboký úpon frenula jako esteticky rušivý a mají zájem o jeho odstranění i v případě, že uzdička nezpůsobuje žádné objektivní obtíže [6].

Dále sem můžeme řadit důvody logopedické, v některých případech může hluboký úpon frenula představovat problém pro řádný rozvoj řeči. Tato situace vyžaduje řešení zpravidla v nižším věku dítěte, než je ideální věk pro provedení frenulektomie (tedy po prořezání stálých řezáků, event. i špičáků), jistá obezřetnost je tedy na místě. Výkonu by měla předcházet kompletní logopedická terapie a po výkonu by měla být pečlivě sledována erupce stálých zubů, zda nedojde k problémům způsobeným zjizvením tkáně po výkonu v nízkém věku [9].

Někteří autoři uvádějí mezi indikace frenulektomie i problémy se sáním a doporučují odstranění uzdičky v těchto případech i u dětí ve věku pouhých několika týdnů [7].

Metody provedení

Horní retní frenulektomii můžeme provést několika způsoby. Vedle konvenčních chirurgických postupů můžeme zvolit i odstranění uzdičky pomocí elektrokauteru či laseru, což je odvětví medicíny, které se v posledních letech velmi rychle rozvíjí. V této kapitole se pokusíme shrnout výhody, nevýhody, indikace a postup provedení u jednotlivých metod na základě dostupné literatury.

Metody konvenční chirurgie

•    Klasická frenulektomie

Nejstarší a nejjednodušší metodu odstranění horní retní uzdičky popsali Archer a Kruger v 60. letech 20. století. Metoda spočívá v excizi celé uzdičky a důkladném uvolnění úponu svalových a vazivových vláken [2].

Ke znecitlivění operačního pole s výhodou použijeme lokální anestetikum s vasokonstrikční přísadou, abychom snížili krvácení během operačního výkonu. Poté uchopíme uzdičku (obr. 2a) do peánu (obr. 2b) a pomocí skalpelu či malých ostrých nůžek vedeme řez nad peánem a pod peánem, dokud se celý peán i s excidovanou uzdičkou trojúhelníkovitého tvaru neuvolní. Následně pomocí raspatoria uvolníme úpon vazivových a svalových vláken až na periost (obr. 2c) a provedeme suturu rány (obr. 2d). Sutury odstraňujeme za 7 – 10 dní, nejsou-li vstřebatelné (obr. 2e).

Mezi hlavní výhody této metody patří její jednoduchost a rychlost provedení, tedy vyšší tolerance výkonu ze strany pacientů, zejména dětských. Mezi nevýhodami bývá udáváno neestetické zjizvení na sliznici alveolárního výběžku i rtu či výrazné oploštění mezizubní papily [2, 27].

•    Millerova technika frenulektomie

Drobná modifikace klasické metody, která má za cíl eliminovat vznik esteticky nepříznivé jizvy. Poprvé byla popsána Millerem v roce 1985 a původně byla navržena k podpoření retence pro pacienty po ortodontické terapii, kde již je ukončený pohyb zubů, avšak ortodontický aparát ještě není sejmut [28].

Po infiltraci operačního pole lokálním anestetikem uchopíme uzdičku do peánu a kompletně ji excidujeme podobně jako u metody klasické včetně rozvolnění úponu pomocí raspatoria. Poté provedeme horizontální incizi a uvolníme oboustranně stopkatý lalok, který mobilizujeme a přišijeme o něco mediálněji.

Hlavní výhodou této modifikace je výrazně menší jizva ve střední části, nevýhodou je o něco vyšší náročnost výkonu a také větší ranná plocha [2].

•    Z plastika

Dle literatury je metoda Z plastiky (obr. 3) vhodná obzvláště v případech, kdy se hypertrofické frenulum upíná hluboko do interdentální papily a je přítomna výrazná diastema [29].

Po znecitlivění operačního pole lokálním anestetikem excidujeme frenulum včetně úponu a poté vedeme horizontální nářezy pod úhlem 60° až 90° na obou koncích vzniklé rány v délce, která zhruba odpovídá délce rány po excizi úponu uzdičky. Poté oba uvolněné laloky šetrně mobilizujeme a reponujeme tak, aby došlo k horizontálnímu uzavření vertikální incizní rány, a opatříme suturou.

Výhodou Z plastiky je překrytí plochy vzniklé po excizi rozsáhlé uzdičky pomocí mobilizovaného laloku, čímž nezůstává obnažený periost, hojení je tak rychlejší, pacienti zpravidla pociťují nižší subjektivní pooperační obtíže a zlepšuje se estetický výsledek [31].

•    V–Y plastika

Tato metoda (obr. 4) je doporučována v případě velmi krátké a těžko přístupné uzdičky, kromě retní uzdičky ji můžeme s výhodou použít i u uzdiček v premolárové oblasti [32].

Po znecitlivění operačního pole uchopíme uzdičku podél rtu do peánu a provedeme incizi ve tvaru písmena V pod spodní stranou peánu, poté raspatoriem rozrušíme úpon vazivových a svalových vláken k periostu a labiální konec frenula reponujeme mírně apikálně, z incize ve tvaru V tímto pohybem získáme ránu ve tvaru Y, kterou opatříme suturou. Stehy je opět vhodné odstranit za 7 – 10 dnů.

Výhodou oproti klasické metodě je zejména to, že zde nedochází ke vzniku výrazné jizvy a patologických tahů zjizvené tkáně na parodont zubů. Ve srovnání se Z plastikou je metoda jednodušší a s menší rannou plochou [2].

Elektrokauterizace

Frenulektomii lze provést i pomocí elektrokauteru, tato možnost je doporučována u pacientů s poruchami krvácivosti, kde by konvenční metody nesly riziko obtížného zajištění přehledného operačního pole a vyššího krvácení pooperačně. Rovněž u pacientů anxiózních či pacientů, kteří mají abnormální strach z krve [33]. Použití elektrokauteru je kontraindikováno u pacientů se staršími typy kardiostimulátorů.

Po znecitlivění operačního pole uchopíme uzdičku do peánu a poté pomocí elektrokauteru excidujeme, uvolníme úpony frenula a koagulujeme případné krvácení, ránu nešijeme.

Mezi výhody tohoto ošetření patří rychlost, absence krvácení i to, že ránu není nutné šít. Naopak mezi nevýhody patří riziko vzniku popálenin, protože během kauterizace vzniká teplo, zejména v těsné blízkosti alveolární kosti může působení tepla vyvolat zvýšenou pooperační bolestivost. Během kauterizace také vzniká značné množství kouře, který je třeba kvalitně odsávat [2].

Frenulektomie pomocí laseru

Užití laseru v chirurgii je v posledních letech na vzestupu, laser obecně umožňuje preparovat s vysokou přesností, nabízí výbornou kontrolu krvácení, dezinfekci rány a jeho užití bývá pacienty velmi dobře přijímáno. K dispozici je dnes mnoho typů laserů lišících se vlnovou délkou, frekvencí, energií i operačním modem. Při výběru vhodného laseru se řídíme v první řadě tím, na jakou tkáň chceme působit. Různé druhy laserů mají různou absorpci ve tkáních, které obsahují větší množství vody, hemoglobinu či kolagenních vláken. Liší se i hloubka průniku do tkání [34].

Při výběru konkrétních parametrů vybraného laseru se řídíme pravidlem minimální efektivní energie, tedy volíme takovou kombinaci faktorů, aby bylo dosaženo žádoucího výsledku za použití co nejmenšího množství energie [7].

Po infiltraci operačního pole lokálním anestetikem nejprve provedeme excizi uzdičky a poté přerušíme úpony vazivových a svalových vláken. Při odstraňování úponů se pohybujeme velmi blízko kostní tkáni, a proto je potřeba postupovat obezřetně, laserový paprsek nepřikládat kolmo k periostu, nýbrž diagonálně. Vždy chladíme vodním sprejem [7].

•    Diodový laser

Diodový laser emituje záření o vlnové délce 810 nebo 980 nm, aktivním prostředím zde je rozhraní polovodičů typu P a N. Záření diodového laseru se velmi dobře absorbuje ve vodě, tento laser je tedy vhodný pro výkony na měkkých tkáních. Mezi jeho výhody patří malá velikost, nízká cena ve srovnání s ostatními lasery a snadná manipulace. Uraze et al. provedli studii na 36 pacientech, kde srovnávali použití diodového laseru a klasické chirurgické metody a došli k závěru, že použití diodového laseru poskytuje větší přesnost, výrazně menší pooperační krvácení, dezinfekci operačního pole, menší otok a méně výraznou jizvu, ránu není třeba šít a dokonce 40 % pacientů v této studii nevyžadovalo použití lokálního anestetika [3, 35].

•    Nd:YAG laser

Aktivním materiálem zde je krystal ytrium aluminium granátu dopovaný neodymem. Laser emituje nejčastěji záření o vlnové délce 1064 nm a s menší účinností i 1320 a 1440 nm. Nd:YAG laser proniká více do hloubky, proto je vhodné při přerušení úponu frenula paprsek lehce angulovat, aby nedopadal kolmo na periost, což vede ke zmírnění nežádoucích termických účinků na kost [36].

Medeiros Junior ve své studii popisuje výraznější pooperační bolesti ve srovnání s konvenční chirurgickou technikou, což přisuzuje právě termickému poškození periostu [9].

•    Er:YAG laser, Er.Cr:YSGG laser

Aktivním materiálem zde je krystal ytrium aluminium granátu dopovaný erbiem, resp. krystal ytrium skandium galium granátu dopovaný ytriem a chromem. Emituje záření o vlnové délce 1340 nm, resp. 2780 nm a dle mnohých autorů představuje nejlepší možnost pro provedení frenulektomie. Kompletně se absorbuje v povrchové vrstvě a poškození okolních tkání či hlubších struktur je zde minimální. Rovněž zde nedochází ke zuhelnatění povrchové vrstvičky, jak je možno pozorovat u laserů o jiných vlnových délkách, a také nebývá tak silná hemostáza v operované oblasti, což podporuje následné hojení [7, 37].

•    CO2 laser

Aktivním médiem je zde plynný oxid uhličitý a emituje záření o vlnové délce od 9 300 do 10 600 nm. Vstřebává se dobře ve vodě a v kolagenu, záření je absorbováno v povrchových vrstvách a má výbornou schopnost hemokoagulace [38].

Závěr

Dle dostupné literatury i dle pacientů referovaných na naši kliniku je evidentní, že v odborných kruzích stále panují diskuze ohledně indikací, načasování i samotné techniky provedení horní retní frenulektomie.

Zatímco debata o vztahu hlubokého úponu horního frenula a diastemy trvá již několik desetiletí bez jednoznačného závěru, diskuze o vhodné metodě provedení se rozvíjí až v posledních letech společně s rozšířením laseru ve stomatologii.

Autoři se vesměs shodují, že laser nabízí oproti metodám klasické chirurgie mnohé výhody, jako je například zkrácení operačního času, nepřítomnost krvácení, dezinfekce rány a vyhnutí se potřebě šití. Jako nejvhodnější laser pro mukogingivální chirurgii byl vyhodnocen Er:YAG laser a Er.Cr:YSGG laser, případně diodový laser, který je menší a dostupnější [7]. Naopak Nd:YAG laser byl pro hlubší průnik do tkání shledán jako méně vhodný, avšak i s ním lze při vhodném nastavení výstupních parametrů provádět mukogingivální chirurgii [7, 9]. Rozšíření metod laserové chirurgie mezi širší vrstvu stomatologů však naráží na vyšší pořizovací cenu přístroje.

Frenulektomii je možné indikovat z důvodů ortodontických, parodontologických, protetických či estetických. Pokud bychom měli vyslovit obecné doporučení ohledně indikace frenulektomie z důvodu ortodontického, tedy nejčastěji diastemy, jako nejdůležitější faktory vidíme zubní věk pacienta a návaznost ortodontické terapie.

Dle dostupné literatury je nejvhodnější věk pro odstranění horní retní uzdičky nejdříve po erupci horních stálých řezáků, těsně před, během či po erupci špičáků, což bývá nejčastěji kolem 10. – 12. roku pacienta.

Zda provádět frenulektomii před ortodontickou léčbou, během ní či až po skončení ortodontické terapie, však zůstává nadále otázkou, na kterou dostupná literatura neposkytuje jednoznačnou odpověď. Je třeba vždy individuálně posoudit stav pacienta, zvážit příčinu vzniku diastemy a možnost jejího spontánního uzavření. Tuto rozvahu je vhodné provádět v rámci multidisciplinární spolupráce mezi praktickým zubním lékařem a ortodontistou.

Obrazová dokumentace