Souhrn: Fixní náhrada celého horního zubního oblouku je jedním z nejobtížnějších úkolů dentální implantologie. Autoři předkládají přehled konceptů, které jsou nejčastěji za tímto účelem používány. Žádný z nich však není optimální a všeobecně akceptovaný. Proto jako méně invazivní, rychlejší a levnější variantu nabízejí kombinaci čtyř až osmi svisle a šikmo zavedených implantátů, kterou souhrnně nazývají All-on -X. Na základě statistického zhodnocení vlastního souboru padesáti pacientů sledovaných až 8,5 roku doporučují koncept All-on-X zejména zkušeným implantologům ke klinickému využití.

Klíčová slova: bezzubá čelist, dentální implantáty, fixní rekonstrukce, okamžité zatížení

The implantological concept All-on-X

Original article

Summary: A fixed replacement of whole upper dental arch is one of the most difficult tasks of dental implantology. The authors present a list of concepts used most frequently for this purpose. However, none of them is optimal and generally accepted. Therefore, less invasive, faster, and cheaper combination of four to eight vertical and tilted implants is offered. This group of concepts is called All-on-X. On the basis of statistical evaluation of fifty patients monitored up to 8.5 years, the authors recommend this All-on-X concept especially to experienced implantologists for clinical use.

Key words: dental implants, edentulous jaw, fixed reconstruction, immediate loading

Úvod

Náhrada celého horního zubního oblouku je jedním z nejtěžších úkolů dentální implantologie. Anatomické podmínky v maxile nejsou pro implantáty příznivé. Čelist je tvořená převážně méně kvalitní kostí s nevýraznou kompaktou. Kost je oslabená čelistní a nosní dutinou. Frontální alveolární výběžek je mnohdy tenký a nepříznivě skloněný. Tomu kontrastují vysoké estetické i fonační požadavky na suprakonstrukci. Protože hybridní náhrady v této lokalizaci nejsou dostatečně spolehlivé, pozornost implantologů se soustřeďuje na náhrady fixní. Dlouhá a stále se prodlužující řada více či méně úspěšných implantologických konceptů orientovaných na bezzubou maxilu dokazuje, že na uspokojivé fixní řešení ještě čekáme.

Přehled konceptů

1. Zakladatel moderní implantologie P. I. Brånemark indikoval pro bezzubou horní čelist šestici paralelních implantátů v interantrální kosti. Čelistní dutiny mu obvykle neumožnily rozložit implantáty laterálněji než do oblasti prvních premolárů a zbytek zubního oblouku byl nucen nahradit dlouhými distálními volnými členy (kantilevry) v naději, že mohutný blok implantátů jimi nebude přetěžován (1) (obr. 1). Praxe však ukázala, že spíše opak je pravdou.

2. Logickým důsledkem byla snaha podpořit distální kantilevry implantáty zavedenými až za čelistní dutiny, tedy do tuber maxillae (obr. 2). Velmi nízká kvalita kosti typická pro tuber maxillae způsobovala, že tuberální implantáty byly přetěžovány, a koncept musel být opuštěn.

3. Reakcí implantologů byl posun krajních implantátů do kompaktních pterygoidních výběžků kosti klínové (obr. 3). Nosnost pterygoidních implantátů byla sice podstatně vyšší, ale inzerce dlouhého implantátu do omezeného prostoru pterygoidních výběžků je velmi nesnadná, doprovázená rizikem zdravotně i forenzně nebezpečného krvácení z poškození cévních struktur. Proto se ani tento koncept nerozšířil a zůstal rezervován jen velmi omezenému okruhu odvážných implantologů (1).

4. Implantologie posledních let je laděna velmi optimisticky. Nekvalitní kosti ani přetížení implantátů se příliš neobává. Toleruje subantrálně zavedené krátké nebo ultrakrátké implantáty (obr. 4). Ne každý však krátkým implantátům důvěřuje.

5. Sofistikovaným řešením je navýšit subantrální kost oboustranným sinus liftem a v krajině 16–26 pravidelně rozmístit osm implantátů. Krajní dvojice implantátů jsou zakotveny v sinus liftech a zbylé čtyři implantáty se nacházejí v interantrálním prostoru. Jednodílná plošně kotvená suprakonstrukce je bez kantilevrů (1) (obr. 5). Toto řešení zatím považujeme za nejkvalitnější, ale i ono má své nevýhody: zejména ve vyšší ceně, invazivitě i ne zcela předpověditelné kvalitě sinus liftem augmentované kosti. Variantou tohoto konceptu je separace můstku na tři části (jednu frontální a dvě laterální), čímž se ovšem ztrácí výhoda plošného kotvení.

6. Snahy o vyloučení sinus liftu pokračovaly pozoruhodným, ale pro běžnou praxi stěží použitelným postupem: dva až čtyři frontální implantáty běžného typu jsou spojeny se dvěma zygoma implantáty (obr. 6). Ty dosahují délky až 5 cm a jsou kotveny v mohutném kompaktním těle lícní kosti (1). Do dutiny ústní perforují v premolárové oblasti. Nevýhodou je značná invazivita výkonu a vysoká cena léčby. Operace je obtížně proveditelná v lokální anestezii.

7. Je zřejmé, že ošetření, které by předčilo všechna výše uvedená, musí být dlouhodobě vysoce spolehlivé, nepříliš invazivní, méně finančně náročné, bez potřeby sinus liftu a bez distálních kantilevrů. Těmto požadavkům se nejvíce přibližuje skupina konceptů, kterou jsme nazvali All-on-X. Je založená na kombinaci svislých (vertikálních) a šikmých (tilted) implantátů. Místo písmene „x“ můžeme podle počtu implantátů dosadit číslice od čtyřky po osmičku.

V roce 2000 švédský implantolog L. Krekmanov upozornil na možnost modifikace klasického Brånemarkova postupu využívajícího šesti interantrálních implantátů. Oba krajní implantáty sklonil krčkovou částí distálně v úhlu 30–35 stupňů. Fixtura tak kopírovala přední okraj čelistní dutiny a její krček se posunul až do oblasti druhých premolárů. Implantát se prodloužil a zlepšila se tím jeho nosnost. Při značné šikovnosti operatéra byl zakotven i do kompakty předního okraje čelistní dutiny. Tzv. „protetická báze“ se tak rozšířila přibližně o 9 mm na každou stranu. O tuto vzdálenost se zkrátily distální kantilevry (2). Navazující práce prokázaly, že napětí vzniklé v periimplantátové kosti je u šikmých implantátu nižší než u implantátu svislého, což je způsobeno biomechanicky příznivým zkrácením kantilevrů (3).

Tento přístup zdokonalil a zejména zpopularizoval portugalský implantolog P. Maló. V roce 2003 popsal pro dolní bezzubou čelist koncept, který nazval All-on-4, o dva roky později jej uzpůsobil i pro čelist horní (obr. 7a)a (obr. 7b) (4, 5). Fixní můstek je nesen čtyřmi pravidelně rozmístěnými implantáty, dva střední jsou svislé a dva krajní šikmé. Šikmé implantáty jsou dlouhé až 18 mm a skloněné v úhlu 30–45 stupňů. Všechny jsou zavedené vysokým krouticím momentem (≥ 40 Ncm) a okamžitě zatížené provizorním pryskyřičným, obvykle desetičlenným můstkem. Ten je po vhojení implantátů vyměněn za dvanáctičlenný můstek s CAD/CAM konstrukcí fixovanou k implantátům šroubky (5).

Přestože dalšími publikacemi byla prokazována vysoká krátko- a střednědobá úspěšnost tohoto konceptu, nelze jej ještě pokládat za plně vědecky zhodnocený (3, 6–12). Mnozí autoři doposud nejsou přesvědčeni o jeho spolehlivosti, a to zejména vzhledem k malému počtu implantátů a z toho vyplývajícímu riziku přetížení implantátů i fixačních šroubků (12). Z těchto důvodů byla vyvinuta biomechanicky příznivější varianta All-on-6 (13). Počet svislých implantátů byl rozšířen na čtyři, vše ostatní zůstalo nezměněno (obr. 8a) a (obr. 8b).

Na základě konkrétních anatomických podmínek, zejména expanze čelistních dutin, lze odvodit i další varianty, např. All -on-5 při asymetrických čelistních dutinách nebo All-on-8 při bohaté nabídce kosti (obr. 9a), (obr. 9b) a (obr. 10a), (obr. 10b). 

Zmínku zaslouží i podobný méně známý koncept nazvaný „M4“. Využívá dvou párů opačně skloněných šikmých implantátů, které navzájem svírají úhel 60 stupňů. Distální přispívají k rozšíření „protetické báze“ a meziální ke zvětšení oseointegrované plochy (obr. 11) (14).

Cílem retrospektivní studie bylo na vlastním souboru pacientů s konceptem All-on-X porovnat úspěšnost svislých a šikmých implantátů a posoudit efektivitu ošetření ze střednědobého hlediska.

Materiál a metodika

Do sledovaného souboru byli zařazeni všichni pacienti, kteří se dostavili od května 2006 do října 2014 na Stomatologickou kliniku LF UK a FN v Hradci Králové nebo do privátní stomatologické praxe OptiDent, s. r. o., v Plzni a u nichž byl plánován koncept All-on-X, neboť splňovali následující kritéria:

a) požadovali fixní ošetření bezzubé horní čelisti pomocí dentálních implantátů,

b) odmítli augmentační výkon sinus lift nebo u nich byla tato operace kontraindikována,

c) nabídka alveolární kosti dovolovala zavést šroubové implantáty nejméně o průměru 3,5 mm a o délce 12 mm v krajních pozicích a o délce 8 mm v ostatních pozicích,

d) akceptovali dodržování ústní hygieny,

e) souhlasili s plnou finanční úhradou léčby a podepsali informovaný souhlas.

Vyloučeni byli pacienti:

a) s dekompenzovaným diabetes mellitus,

b) s iradiací horní čelisti v anamnéze,

c) s léčbou bisfosfonáty v anamnéze,

d) s bruxismem.

Všem kandidátům léčby byl zhotoven ortopantomogram a bylo provedeno CBCT vyšetření maxily. Operace byly provedeny ambulantně v místní anestezii po perorálním podání 2 g amoxicilinu potencovaného klavulanátem (Amoksiklav, Lek Pharmaceuticals) 1 hodinu před implantací. V případě alergie na antibiotika penicilinové řady bylo aplikováno stejným způsobem 600 mg clindamycinu (Dalacin C, Pfizer).

Po odklopení mukoperiostu byl ventrální okraj čelistní dutiny zmapován technikou probatorní trepanace anterolaterální stěny čelistní dutiny kulovým vrtáčkem. Titanové kónické (tapered) šroubové implantáty byly zavedeny dle manuálu výrobce. Šikmé implantáty v krajních pozicích kopírovaly přední okraj sinus maxillaris, čímž dosahovaly sklon 20–45 stupňů. Všechny implantáty byly inzerovány s finálním krouticím momentem 40–60 Ncm.

Ihned po ukončení chirurgické fáze byl obvyklým způsobem (1) vyroben provizorní pryskyřičný můstek v rozsahu 15–25. V den operace byl připevněn k implantátům a následovala hygienická instruktáž. Tři měsíce, tj. po dobu vhojování implantátů, pacient nesměl jíst nadměrně tuhou stravu. Poté byl vyroben definitivní můstek v rozsahu 16–26 s titanovou CAD/ CAM konstrukcí fazetovanou pryskyřicí nebo s chromkobaltovou CAD/ CAM konstrukcí fazetovanou keramikou. Můstek byl fixovaný šroubky přímo do fixtur, tedy bez abutmentů (obr. 12).

Hodnocení úspěšnosti proběhlo v říjnu a listopadu 2014 podle kritérií Albrektssona a Zarba (15). Resorpce marginální kosti byla měřena s přesností 0,5 mm na ortopantomogramu a byla definovaná jako aritmetický průměr resorpce meziální a distální. Ke statistickému zpracování byl použit Studentův t -test. Nulová hypotéza předpokládala, že mezi úspěšností svislých a šikmých implantátů není statisticky významný rozdíl.

Výsledky

V uvedeném období bylo autory ošetřeno koncepty All -on -X celkem 61 pacientů. Padesát z nich (17 žen, 33 mužů) akceptovalo dispenzární program a bylo statisticky zhodnoceno. Údaje o použitých postupech jsou uvedeny v tabulce I. Věk pacientů v době implantace dosahoval průměrně 62 let (48–84 let). V dolní čelisti byl zubní oblouk tvořen ve 30 případech přirozenými zuby, 8krát parciální zubní náhradou a 12krát můstkem neseným implantáty. Celkem 38 suprakonstrukcí bylo zhotoveno z Ti/pryskyřice a pro zbylých 12 byla použita kombinace CrCo/keramika. Bylo zavedeno celkem 253 šroubových titanových implantátů, z toho 153 svislých a 100 šikmých. Během operace nebylo nikdy nutné plánovaný výkon zásadně modifikovat nebo z něj ustoupit. Průměrná doba funkce implantátů činila 50 měsíců (1 měsíc – 8,5 let). Průměr implantátů se pohyboval mezi 3,5–5,0 mm (v 86 % byl v rozmezí 4,0–4,4 mm). Implantáty byly dlouhé od 8 mm do 16 mm (v 82 % 14–16 mm).

Resorpce marginální kosti dosáhla u svislých i u šikmých implantátů shodně 1,5 mm (u svislých v rozmezí 0–10 mm, u šikmých 0,5–12 mm). Resorpce marginální kosti ≥ 5 mm se vyskytla u dvou svislých implantátů a tří šikmých implantátů. U svislých i u šikmých implantátů bylo zaznamenáno po jednom primárním selhání (tj. nevhojení implantátů). U dvou šikmých implantátů došlo k sekundárnímu selhání (tj. eliminaci původně vhojeného implantátu), a to vždy u konceptu All-on-4. Celková úspěšnost implantací (overall success rate) dosáhla 96,4 %, z toho u svislých implantátů 98,0 % a u šikmých implantátů 94,0 % (p > 0,05). Nulová hypotéza tedy byla potvrzena. Všechny suprakonstrukce byly v době hodnocení funkční.

Diskuze

Efektivita konceptů, které jsme souhrnně nazvali All-on-X, není dosud spolehlivě zhodnocena. Určité pochybnosti vzbuzuje zejména základní a nejčastěji propagované řešení, All-on-4, a to vzhledem k nízkému počtu použitých implantátů. Zastánci tohoto řešení však argumentují vysokou nosností jednotlivých implantátů, která je podmíněna bikortikálním kotvením, rozměry implantátů a jejich výrazně strukturovaným povrchem.

Naše pilotní studie ukázala dostatečnou úspěšnost implantátů i suprakonstrukcí. Nulová hypotéza předpokládající, že neexistuje statisticky významný rozdíl mezi úspěšností svislých a šikmých implantátů, byla potvrzena. K podobným výsledkům v souvislosti se skupinou konceptů All-on-X došli i jiní autoři (4–11). Extraaxiální zatížení šikmých implantátů a z toho vznikající horizontální páčivé vektory sil nejsou příčinou nadměrného napětí v oblasti periimplantátové kosti a spojení implantátu s kostí ani u izolovaných implantátů významně nenarušují (2, 16). Zde tedy nenacházíme paralelu s přirozenými zuby, u kterých extraaxiální žvýkací síly mohou být příčinou poškození parodontu, případně vedou až k eliminaci zubu. Důvodem by mohl být odlišný způsob upevnění zubu a implantátu v kosti. Zatímco zub je spojen s čelistí prostřednictvím periodoncia, implantát je oseointegrován, periimplantátová kost je v přímém kontaktu s povrchem implantátu (1).

Přínos popsaných konceptů spočívá v tom, že implantát výrazně zkracuje distální kantilevr, a tak snižuje riziko přetížení implantátů. Tím je možné vyloučit potřebu sinus liftu.

Dosavadní zkušenosti s koncepty All-on-X jsou povzbudivé. Úspěšnost implantátů je akceptovatelná, maximální resorpce kosti 10 resp. 12 mm je podmíněna ojedinělými selhávajícími implantáty. Úspěšnost suprakonstrukcí dosáhla 100 %, rozdíly mezi jednotlivými koncepty, zejména All-on-4 a All-on-6, tedy nebyly zaznamenány. Nyní je třeba ověřit výsledky dlouhodobými studiemi a definovat limitní podmínky, např. kvalitu a kvantitu kosti, žvýkací sílu nebo stav zubního oblouku v mandibule, dovolující All-on-X indikovat. Pak bude možné plně využít jeho výhod, zejména rychlosti, omezené invazivity a nižší finanční náročnosti. Doposud platí, že výběr konkrétního konceptu je řízen především nabídkou kosti a že volíme ten, který využívá nejvyšší počet implantátů. Autoři se v tomto okamžiku necítí povoláni k tomu, aby se pokoušeli stanovit indikační zásady.

Závěr

Zhotovit fixní můstek nesený implantáty v bezzubé maxile s perspektivou vysoké dlouhodobé úspěšnosti bylo až doposud pro implantologa krajně obtížné a pro pacienta všestranně zatěžující. Koncepty All-on-X sice vyžadují příznivou nabídku alveolární kosti, ale odměnou snižují invazivitu a redukují finanční nároky. Za situace, kdy pro bezzubou horní čelist ne-

existuje optimální všeobecně akceptované řešení, je odůvodněné zařadit All-on-X do repertoáru léčebných postupů zejména zkušenějších implantologů.

Podpořeno programem PRVOUK P37/13/550.

Obrazová dokumentace