Souhrn: Léčba onkologických pacientů je velmi specifická, zvláště jde-li o mladé jedince. Ještě složitější situace nastává u pacientů, jež postihlo onkologické onemocnění v dětském věku a u nichž byla součástí léčby radioterapie. Ta často vede ke značnému poškození tvrdých i měkkých tkání obličeje. Následkem tohoto procesu bývá dentice postižena agenezemi, malformacemi zubních zárodků, resorpcemi kořenů nebo ankylózou zubů. Autoři demonstrují léčbu 16letého pacienta, u něhož byl ve 3 letech věku diagnostikován maligní nádor sítnice, retinoblastom. Léčba spočívala v kombinaci chirurgické terapie (enukleace oka) a radioterapie. Jejím následkem došlo k malformacím měkkých a tvrdých tkání obličeje, zvláště devastující byl vliv na zubní zárodky. V horní čelisti byly u daného pacienta pozorovány ageneze několika stálých zubů, ankylózy dočasných a stálých zubů, transpozice a malformace zbylých zubních zárodků. Ve správné pozici a bez poškození byly v horní čelisti prořezány pouze dva stálé zuby. Dolní zubní oblouk nebyl vyjma ageneze jednoho zubu poškozen. Autoři prezentují složitý léčebný protokol založený na interdisciplinární spolupráci mezi ortodontistou, implantologem, dentoalveolárním chirurgem a protetikem, jehož základem byla autotransplantace tří zubů a zavedení tří implantátů. U pacienta však po ortodontické fázi terapie, z důvodu velké diskrepance mezi střední čárou horního zubního oblouku a výraznou asymetrií hrotu nosu a tváře, došlo ke změně protetického léčebného plánu. Místo jednotlivých korunek na implantátech byla preferována částečná šroubovaná konstrukce nesená implantáty, která umožnila korekci polohy střední čáry horního zubního oblouku vzhledem k asymetrii obličeje. Tak mohlo být dosaženo co nejlepší estetiky úsměvu a dentofaciální harmonie.

retinoblastom, ageneze, autotransplantace, implantát, střední čára

Interdisciplinary treatment in difficult cases

Part 3: Reconstruction of dentition damaged by radiotherapy in an adolescent patient after retinoblastoma treatment

Case report

Summary: The treatment of oncology patients is very specific – especially for young patients. Moreover, the patients who underwent the oncology treatment together with radiotherapy in their childhood have to face even more complex situations. Radiation therapy often damages facial tissues, bones as well as teeth. There occur tooth agenesis, malformation of tooth germs and root resorption or ankylosis. The authors show here a case study of a 16-year-old patient who suffered from retinoblastoma at the age of three. His treatment included surgical therapy (enucleation of the eye) and radiation therapy. Due to the radiotherapy, soft and hard facial tissues got malformed and tooth germs were severly damaged: situation in the upper jaw – malformed tooth germs, agenesis of several teeth, ankylosis and transposition. Only two teeth in their right position and without any damage erupted in the upper jaw. The authors present a complex treatment protocol based on interdisciplinary cooperation among the orthodontist, implantologist, dentoalveolar surgeon and prosth odontist. The core of the treatment consisted of autotransplantation of three teeth and insertion of three implants. Because of distinct nasal and facial asymmetry, the prosthodontic part of the treatment plan had to be modified. Using a partial screw denture set on implants, the midline of the upper dental arch got corrected according to the facial and nasal midline. The best smile esthetics and dentofacial harmony were reached this way.

Key words: retinoblastoma, agenesis, autotransplantation, implant, middle line

Úvod

Retinoblastom (RB) je nejčastější primární intraokulární maligní tumor dětského věku, vyrůstající z glie sítnice. Incidence se udává 1 na 20 000 narozených dětí (1). Většinou vzniká jednostranně, obvykle je následkem somatické mutace obou kopií RB1 genu (tzv. retinoblastomový gen). Asi v 50 % případů je zděděna jedna mutovaná alela genu RB1 a k mutaci druhé dochází v průběhu života (germinální + somatická mutace). Ač tedy mutace v RB1 mají recesivní charakter (musí být poškozeny obě kopie pro manifestaci onemocnění), predispozice (germinální mutace) se dědí s autosomálně dominantní dědičností s vysokou penetrancí. Dvě třetiny retinoblastomů se diagnostikují v prvních 3 letech života, maximum výskytu je v prvním a druhém roce věku. Po šestém roce života se vyskytuje jen velmi výjimečně. Asi 20–30 % dětí má v době diagnózy nádor oboustranně (2).

Způsob léčby závisí na počátečním rozsahu nemoci. Osvědčená je kombinace chemoterapie a lokální terapie (kryoterapie, nitrooční podání cytostatik). V některých případech je nutné přistoupit k chirurgické terapii, enukleaci oka a jeho náhradě protézou. Léčba RB je velmi individuální a odehrává se v těsné spolupráci onkologů a oftalmologů. Jen zřídka se užívá radioterapie (brachyterapie, externí fotonová radioterapie, protonová terapie), i když je velice účinná. Důvodem jsou vedlejší účinky v oblasti obličeje, které jsou, zvláště u malých dětí, funkčně a kosmeticky velmi závažné. Mezi ně patří zastavený vývoj čelisti, měkkých tkání, malformace zubních zárodků a vznik jiných dentálních anomálií.

Dojde-li z důvodu radioterapie k rozsáhlému poškození dentice, je, kvůli nízkému věku pacientů a přítomnosti malformovaných tkání, velice složité určit vhodný způsob rekonstrukce dentice (3, 4, 5).

Prognóza retinoblastomu závisí na včasné diagnóze. Pokud je retinoblastom v době záchytu pouze uvnitř oka, je úspěšnost léčby 90–100 %. V případě, že retinoblastom již zasahuje mimo oblast oka, udává se jen 10 % přežití (1).

Anamnéza

Osobní anamnéza a celkové vyšetření: Pacient byl na naše pracoviště přijat ve věku 16 let a osm měsíců. Ve třech letech byl u něho diagnostikován retinoblastom sítnice levého oka. Podstoupil enukleaci oka a následně radioterapii. V době, kdy se dostavil do naší ordinace na vyšetření, neužíval žádné léky a alergii neudával.

Extraorální vyšetření: U pacienta byla patrná asymetrie obličeje s viditelným oploštěním levé tváře. Výrazná byla asymetrie nosu, a to jak nosní přepážky, tak křídel nosních, kdy pravé křídlo nosní bylo větší. Příčinou bylo naklonění hřbetu a hrotu nosu vlevo. Levé křídlo nosní bylo atrofické, hrot nosu byl posunut oproti střední čáře obličeje (spojnice glabela – menton) o 6,5 mm vlevo, stejně tak tomu bylo i proti středu philtra. Nasolabiální rýha byla vpravo zcela vyhlazena, vlevo naopak byla výrazná a hluboká. Retní štěrbina byla v klidové poloze asymetrická a stoupala od střední čáry doleva nahoru. Levý retní koutek vlevo byl výše o 3 až 4 mm oproti pravé straně. Pravděpodobnou příčinou byl tah jizevnaté tkáně na levé straně. Otvor po enukleaci oka byl kryt oční protézou zasahující nejen do orbity, ale i na okolní pokožku. Pacient oční protézu a asymetrii tváře maskoval brýlemi a vlasovou patkou (obr. 1), (obr. 2), (obr. 3). Dolní třetina obličeje byla bez asymetrie.

Intraorální vyšetření: Sliznice tváře a alveolárního výběžku byla beze změn. Pozorována byla asymetrie patra. Pravá polovina patra byla plně vyvinutá, zatímco levá polovina byla hypoplastická a zúžená. Další rutinní intraorální vyšetření byla bezvýznamná.

Dentální vyšetření: Pro ztrátu dentice ve frontálním úseku horní čelisti nebylo možné přesně určit sagitální vztah zubních oblouků. Z důvodu hypoplastické maxily se nacházel horní alveolární výběžek přibližně o 3,0 mm dorzálně proti dolnímu zubnímu oblouku. Vertikální vztah zubních oblouků byl ovlivněn hypoplastickou maxilou a supraokluzí dolních řezáků. Hloubka skusu byla 11,5 mm. Na levé straně byl distálně otevřený skus z důvodu reinkluze zubů 65 a 26. V transversálním rozměru byl zkřížený skus vlevo zubů 65 a 26.

V horní čelisti byl výrazně destruovaný chrup smíšené dentice s širokým spektrem zubních anomálií: transpozice zubů 15 a 16, reinkluze perzistujícího zubu 55 v rozsahu 5 mm, zub 14 intaktní s distálním sklonem 30°, perzistující dočasný špičák vpravo s rozsáhlou abrazí korunky, perzistující a kariézní zuby 63, 64, perzistující zub s abrazí korunky 65 a zub 26 vzhledem k dolní čelisti v infraokluzi 4 mm. Posun střední čáry nebylo možné určit. V horní čelisti byly nepřítomny zuby 17, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 27.

V dolní čelisti byly všechny zuby, vyjma zubu 37, založeny. Bylo přítomno stěsnání ve frontálním i obou distálních segmentech, lingvální sklon premolárů oboustranně a zvýrazněná Speeova křivka. Zuby dolního frontálního segmentu v rozsahu 33–43 byly v supraokluzi, s přestavbou alveolárního výběžku kraniálně ve stejném rozsahu. Ta byla výsledkem dentoalveolárního kompenzačního mechanismu. Stěsnání zubů v dolním frontálním úseku vedlo k vestibulární erupci zubů 31 a 42, zatímco pozice zubů 41 a 32 byly proti středním řezákům více lingválně (obr. 4), (obr. 5), (obr. 6), (obr. 7), (obr. 8), (obr. 9).

Analýza panoramatického snímku: Rentgenologické vyšetření potvrdilo agenezi zubů 17, 12, 11, 21, 22, 25, 27, 37, 38 a malformaci zárodků zubů 23, 24. Byly přítomny zárodky zubů 18, 48, premolár 15 (v pozici zubu 17) s ukončeným vývojem kořene a pravděpodobnou angulací apexu, retinovaný zub 13, reinkluze zubu 55 s vertikální ztrátou kosti meziálně a distálně v rozsahu 2 mm způsobenou ankylózou zubu. Dále byla zjištěna resorpce apexů kořenů na 65 do poloviny jejich výšky a na prvním stálém pravém horním moláru byly kořeny téměř plně resorbovány. Na zubu 35 bylo možné pozorovat výraznou angulaci kořene v oblasti apexu (obr. 10).

Analýza telerentgenového snímku: Analýza kefalometrického snímku neprokázala skeletálně hluboký skus, ale poukázala na Angle III. skeletální třídu (WITS = -2,50 mm, ANB = -9,7°), retruzní postavení dolních řezáků (dlouhá osa zubu 41 k mandibulární linii byla v úhlu 85,5°) a hodnota parametru 1-APo byla 6,2 mm (obr. 11).

Analýza CBCT: Na CBCT skenech byla prokázána transpozice zubu 15 do pozice nepřítomného horního druhého pravého moláru s rohlíčkovitým zahnutím apexu nad zárodek 18. Pravý špičák byl retinován a uložen ve středu alveolárního výběžku s kořenem směřujícím vzhledem ke střední čáře pod úhlem 40° distálně a korunkou směřující pod stejným úhlem mediálně. V horní čelisti vlevo byly pozorovány malformované korunky špičáku a prvního premoláru vlevo a náhradní resorpce kořenů zubů 55 a 26 (obr. 12), (obr. 13).

Léčebná rozvaha

Při sestavování léčebného plánu u takto složité kazuistiky je nezbytné brát v úvahu všechny aspekty terapie. Mezi ně patří časové hledisko (celková doba léčby, načasování terapie, výhody a nevýhody časného započetí terapie), spolupráce pacienta (trpělivost při složité dlouhodobé interdisciplinární léčbě, dojíždění za ošetřením), psychologické faktory, nutriční problematika a možnosti pacienta s ohledem na finanční náročnost ošetření.

Bylo nutné si položit několik zásadních otázek:

1. Bude terapie probíhat v aktuálním věku pacienta (v 16 letech), před ukončením růstu čelistí? V tomto případě by bylo možné jen protetické řešení. 2. Nebo bude vhodné vyčkat na ukončení růstu pacienta a rekonstrukce chrupu provést implantologicko-proteticky? 3. Bude nutné provést ortognátní operaci na horní čelisti tak, aby byl negativní incisální schůdek kompenzován skeletálně? 4. Bude nezbytné pro všechny výše uvedené varianty rekonstrukce chrupu indikovat ortodontickou korekci postavení zubů v dolní čelisti tak, aby protetická sanace v horní čelisti byla úspěšná? 5. A není ortodontická intervence u pacienta pouze s dvěma normálně prořezanými zuby v horní čelisti nadbytečnou terapií (overtreatment)?

Analýza výše uvedených otázek:

Ad 1: Je možná pouze protetická sanace? Z důvodu přítomnosti jen dvou zubů vpravo (16 a 14) a dvou zubů s nejistou prognózou (z důvodu resorpce kořenů zubů) vlevo (26, 65), není hybridní náhrada vhodným způsobem terapie. Jiná varianta protetického řešení by znamenala extrakci všech zubů v horní čelisti, jak prořezaných intaktních, tak patologicky změněných, stejně jako chirurgické odstranění zubů retinovaných a malformovaných. Následné zhotovení celkové zubní náhrady by z důvodu obráceného skusu, zvýrazněné Speeovy křivky a supraokluze segmentu 33–43 bylo značně komplikované, spíše ale nemožné. Toto řešení by však mohlo sloužit jako celková snímatelná imediátní náhrada, kterou by pacient nosil, než by byla zhotovena náhrada s dlouhodobou životností kotvená na implantátech.

Ad 2: V případě implantologicko-protetické varianty léčby je opět otázkou výsledná artikulace podmíněně snímatelné náhrady nesené na implantátech ve vztahu k dolnímu zubnímu oblouku. Zvýrazněný průběh Speeovy křivky se supraokluzí frontálních zubů by byl problémovým faktorem i u této varianty rekonstrukce chrupu.

Ad 3: Řešit negativní incisální schůdek za pomoci ortognátní chirurgie, posunem horní čelisti frontálně, by velmi pomohlo jak protetické, tak proteticko-implantologické variantě terapie. Problém s nevhodnými podmínkami pro protetickou rekonstrukci z důvodu dentoalveolárních kompenzačních změn v dolní čelisti by však odstraněn nebyl. Rodiče pacienta navíc od počátku ortognátní operaci striktně odmítali.

Ad 4: Z výše uvedeného vyplývá, že zásadním problémem bylo postavení zubů frontálního segmentu dolní čelisti v supraokluzi. Pro úspěšnou protetickou sanaci bylo nutné vyrovnat postavení zubů vertikálně, upravit retruzní sklon řezáků a průběh Speeovy křivky. Problémem však bylo, že jak vyrovnání zubů (nivelizace), tak korekce stěsnání a zvýšení skusu úpravou Speeovy křivky, má za následek protruzi dolních řezáků. Výslednou polohu dolních řezáků po korekci stěsnání a hloubky skusu (tzv. relokovaná poloha dolního řezáku) lze předem stanovit (6). V tomto případě by byla relokovaná poloha dolního řezáku k linii A-Po 11,0 mm, což znamená negativní incisální schůdek -8,0 mm. Tato změna polohy dolních řezáků by značně komplikovala následnou protetickou sanaci, která by bez chirurgického posunu horní čelisti ventrálně již nebyla možná.

V případě odmítnutí ortognátní operace na horní čelisti bylo nutné extrahovat dva premoláry v dolní čelisti a do vzniklých mezer, při současném zvyšování skusu, posunout dorzálně zuby frontálního segmentu.

Ad 5: Jestliže pro výše uvedené důvody bylo nutné v dolní čelisti dva premoláry extrahovat, nabízela se otázka, zda dané zuby nevyužít pro autotrasplantaci do horní čelisti.

Sumarizace situace v horní čelisti: Byl přítomen intaktní první horní molár vpravo. Zub 15 bylo možné ponechat v transpozici či jej replantovat do správné pozice a retinovaný zub 13 zařadit, a to po chirurgickém zpřístupnění a pomocí aktivní erupce ortodontickým tahem. Všechny dočasné zuby stejně jako rudimentální zárodky stálých zubů bylo nutné extrahovat. Otevřená otázka zůstávala jen nad ankylotickými zuby 65 a 26, které bylo možné v budoucnu využít k ortodontickému kotvení a k protetické sanaci. V případě realizace autotransplantace dvou zubů z dolní čelisti by celkový počet zubů v horní čelisti byl sedm. Pro zhotovení vhodné zubní náhrady bylo nutné tyto zuby postavit do ideální pozice.

Léčebný plán

Sestavení interdisciplinárního plánu a následná terapie zahrnovaly týmovou spolupráci ortodontisty, implantologa, dentoalveolárního chirurga a protetika. Jednotliví specialisté zasahovali do terapie v přesně určených časových fázích (viz níže). Celý léčebný protokol byl náročný na přesnou koordinaci dílčích kroků, proto bylo nutné, aby se jeden z lékařů v týmu stal koordinátorem terapie. V tomto případě to byl ortodontista.

Byly sestaveny jednotlivé kroky léčebného protokolu:

1. Zhotovení diagnostického set-up s výsledným postavením zubů a určením vhodných mezer pro budoucí protetické ošetření. Set-up dále sloužil ke kontrole průběhu léčby (obr. 14), (obr. 15).

2. Extrakce zubů dočasné dentice 63, 64, chirurgické vybavení malformovaných zárodků stálých zubů 23, 24. Patefakce na zubu 13 – odklopení sliznice a odstranění kosti k cementosklovinné hranici.

3. Nasazení parciálního fixního aparátu v horní čelisti v rozsahu – 16, 65 a palatinální oblouk s extenzním ramenem do míst retinovaného špičáku. Zajištění jeho erupce aktivním tahem k palatinálnímu oblouku do lokalizace pravého horního středního řezáku.

4. Extrakce zubu 55 v reinkluzi.

5. Autotransplantace 15 z pozice 17 před první pravý horní molár – do pozice druhého premoláru.

6. Extrakce 34, 44 a jejich autotransplantace do lokalizace 23, 24.

7. Nasazení dolního fixního aparátu a postupná distalizace špičáků do Angle I. tř. Následně úprava hlubokého skusu s vyrovnáním Speeovy křivky nivelizací a intruzním přídatným obloukem, retrakce frontálního segmentu a uzávěr mezer.

8. Nasazení plného fixního aparátu v horní čelisti a nivelizace zubů s tvorbou ideálních mezer pro implantaci v lokalizaci 12, 21–22. Postavení zubu 14 plánováno v pozici pravého špičáku. Vlevo v pozici špičáku plánován autotransplantát 34 a v pozici 24 autotransplantát 44.

9. Implantace v místě 12, 21, 22 a jejich osazení celokeramickými korunkami. V případě přetrvávajícího distálně otevřeného skusu vlevo zhotovení overlayí na zuby 65, 26.

Plánovaná artikulace Angle I. tř. vpravo a Angle III. tř. vlevo na molárech.

10. Retence: fixní retainer 33–43, dolní retenční fóliový aparát a horní retenční deska.

Léčebný postup

Chirurgická fáze I

V lokální anestezii byly chirurgicky vybaveny malformované zuby z oblasti 23, 24 a extrahovány dočasné zuby 63, 64. Extrakční rány nebyly vyplněny žádným augmentačním materiálem a hojení probíhalo pouze per primam. V této fázi byla také obnažena korunka zubu 13 a nalepen ortodontický zámek k aplikování ortodontického tahu (technika otevřené erupce).

Ortodontická fáze

Ve věku 17 let pacienta byly nasazeny na zuby 16, 65 ortodontické kroužky Epic (OrthoOrganizer, Carlsbead, USA) a ocelový palatinální oblouk s extenzním ramenem směřujícím do místa erupce zubu 13.

Chirurgická fáze II

Chirurgická fáze II byla zaměřena na pravý horní kvadrant. V lokální anestezii byla provedena autotransplantace transponovaného zubu 15 do jeho pravidelného postavení (před první stálý horní molár) a současně extrakce dočasných zubů 55 a 53. Problémem byla angulace apikální třetiny kořene zubu 15, rozpoznána již na rentgenových snímcích a in situ potvrzena (obr. 16). Proto bylo nutné po šetrné extrakci zubu 15 odstranit angulovanou část kořene. Amputace apikální části byla provedena diamantovaným brouskem v turbínovém násadci s rizikem nekrotizace dřeně v oblasti řezu. Nicméně tímto výkonem byl získán vstup do dřeňové dutiny o průměru cca 1,5 mm s možností revitalizace dřeně (7). Fixace transplantovaného zubu byla provedena křížovým stehem přes okluzi pomocí monofilu 4/0 po dobu jednoho týdne. Chirurgický výkon a na něj navazující období jednoho týdne byly pod antibiotickou clonou. Pacient perorálně využíval jedno balení Augmentinu 1 g v obvyklých dávkách (1–  0 –1). Nebyla doporučena primární endodontická terapie autotransplantátu 15 (obr. 17).

Pokračování ortodontické terapie

Cílem této fáze ošetření bylo zařadit retinovaný zub 13. Byl aplikován aktivní ortodontický tah elastickou nití (Rocky Mountains, Denver, USA), od korunky 13 k extenznímu ramenu palatinálního oblouku tak, aby erupce korunky byla vedena na střed alveolárního výběžku. Z důvodu výrazného sklonu korunky špičáku meziálně, až do místa středního řezáku, bylo vhodné, vzhledem k plánované pozici špičáku, tah směřovat mediálně. Dalším důvodem pro plánování pozice špičáku v místě středního řezáku byl fakt, že tvorba interdentální papily vzniká lépe mezi implantátem a zubem než mezi dvěma implantáty (8, 9). Proto zařazení špičáku do místa středního řezáku a implantace v místě 22 byla esteticky výhodná. Následně byly v dolní čelisti nalepeny na stálé moláry nákusné valy tak, aby mohlo dojít ke korekci postavení zubu 13 ze zákusu (obr. 17).

Chirurgická fáze III

Tato chirurgická fáze se v souladu s plánem zaměřila na autotransplantaci dolních premolárů 34 a 44 do plánovaného postavení v horní čelisti, konkrétně reg. 23 a 24. Autotransplantace byla provedena standardním způsobem, tj. v lokální anestezii a po celkovém podání antibiotik. Autotransplantované premoláry byly fixovány suturou z monofilu 4/0 po dobu jednoho týdne. Z důvodu bezproblémového výkonu nebyla doporučena primárně endodontická terapie, i když se jednalo o zuby s dokončeným vývojem kořene (obr. 18), (obr. 19), (obr. 20), (obr. 21), (10, 11, 12, 13, 14).

Pokračování ortodontické terapie

Týden po extrakci zubů 34, 44 a jejich autotransplantaci byl nasazen dolní fixní aparát v rozsahu: kroužky Epic (OrthoOrganizer, Carlsbead, USA) na zubech 36, 46, 47 a zámky Elite Mini Twin (OrthoOrganizer, Carlsbead, USA) s drážkou na .022“ x .025“ na druhé premoláry a špičáky. Proběhla sekvenční nivelizace od tenkých kulatých nikltitanových drátů .014“ Orthonol Superelastic Nitanium až po dráty čtyřhranné .017“ x .025“ Orthonol Superelastic Nitanium (RMO Inc., Denver, USA). Již během nivelizace byly špičáky distalizovány lace backem a následně na ocelovém oblouku .017“ x .025“ (OrthoOrganizer, Carlsbead, USA) elastickým řetízkem, až byly mezery uzavřeny. Současně byl stejný typ zámků nalepen na dolní řezáky v rozsahu 32–42 a po nivelizaci byl na parciální ocelový oblouk .017“ x .025“ adaptován intruzní oblouk dle Burstonea .018“ x .025“ z Beta titanium CNA (OrthoOrganizer, Carlsbead, USA), jehož kotevní část končila v přídatných kanylách kroužků 36, 46. Zde byl oblouk také aktivován pod úhlem 40°. Po 8 měsících byla okluzní rovina vyrovnána a zbytkové mezery v dolní čelisti retrakcí frontálního segmentu zataženy (obr. 22), (obr. 23), (obr. 24).

Byl nalepen plný horní fixní aparát s následným rozšířením horního zubního oblouku a zařazením autotransplantátů do postavení zubů 15, 23, 24 (obr. 21).

Vitalita autotransplantovaných zubů byla sledována 2, 3, 6 a 12 měsíců po chirurgickém výkonu a pacient udával částečnou citlivost na zkoušku chladem i teplem. Pomocí nákusných valů na 46 a 36 byl odblokován skus a zákus zubu 13 byl odstraněn.

Na konci ortodontické fáze terapie se objevily dva významné problémy:

1. Během nivelizace byl bazální oblouk ukotven na ankylotickém zubu 65, který byl v infraokluzi následkem postupné reinkluze. Svojí vertikální, více kraniální polohou, ovlivňoval ostatní zuby, a tím došlo k jejich reinkluzi a sklonu okluzní roviny vlevo kraniálně. Fixní aparát byl následně ukončen na zubu 24 a pomocí mezičelistních tahů byl sklon okluzní roviny korigován. Zub 65 nebyl ortodontickou terapií nijak poškozen, nejevil žádné známky viklavosti a stav resorbovaných kořenů byl stejný jako na počátku terapie.

2. Druhým problémem byla pozice pravého špičáku po korekci jeho zákusu. Ta byla dle set-up modelu plánována v pozici středního pravého řezáku, nicméně jeho poloha byla oproti dolní střední čáře a taktéž oproti plánu na set-up modelu o 3 mm více vpravo. Tento problém se ukázal jako zásadní pro následnou změnu protetického léčebného plánu.

Implantologická fáze

Tři měsíce před dokončením ortodontické léčby byly zavedeny implantáty systému Impladent (Lasak, Česká republika) v pozici zubů 12, 21 a 22. V místech postranních řezáků byly zavedeny úzké typy implantátu (2,9 x 14 mm reg. 12, 22) a v lokalizaci středního řezáku standardní typ implantátu (3,7 x 14 mm reg. 21) (15, 16). Po tříměsíčním hojení byly na tyto implantáty umístěny vhojovací válečky a pacient byl odeslán k protetické sanaci.

Ukončení ortodontické terapie

Fixní aparát byl sejmut po 2 letech a 3 měsících ortodontické terapie s postavením molárů v Angle I. tř. vpravo a Angle III. tř. vlevo. Vpravo byl v pozici špičáku zub 14 a vlevo v pozici špičáku autotransplantovaný zub 24. Hloubka skusu byla upravena ve frontálním segmentu na 1,0 mm, v distálním úseku vlevo zůstal skus otevřený v rozsahu 2,0 mm (na zubu 24) až 4,0 mm (na zubu 65) (obr. 25).

Protetická fáze

Snaha o vytvoření optimálního výsledku terapie byla komplikována zejména disharmonií obličejové estetiky pacienta. Ta byla zapříčiněna nepravidelným průběhem středové linie obličeje způsobené chirurgickým výkonem (enukleace) a následnou deformací orbity a nosu po operaci retinoblastomu a dále ankylózou zubů vlevo (obr. 1 – 13). Výrazné abnormality ve faciální estetice pacienta vyžadovaly značně individuální přístup k ošetření.

Postup protetické fáze léčby

1. Studijní modely s přesnou pozicí implantátu byly pomocí obličejového oblouku sestaveny do artikulátoru. Pro zpřesnění analýzy a stanovení vztahů referenčních linií byly zhotoveny portrétové snímky. Po skončení ortodontické terapie byly zuby na pravé straně ve vyhovujícím artikulačním postavení, na levé straně přetrvával otevřený skus cca 2 – 4 mm a špičák v pozici zubu 11 byl před dolními řezáky (obr. 25).

2. Implantáty byly otištěny otevřenou technikou A silikonem Express XT Penta H (3M ESPE, Německo) v jedné době s napreparovaným zubem 13 v lokalizaci 11.

Vzhledem k pozici implantátů byly vyrobeny provizorní korunky z materiálu na bázi Bis-GMA pryskyřice a šetrně fixovány provizorním cementem Dentotemp (Itena, Francie) stejně jako provizorní korunka na zubu 13 (obr. 26). Vzhledem k nízké linii úsměvu, středně silným rtům a plochému profilu obličeje byly provizorní korunky vyrobeny o 2 mm delší. Cílem tohoto postupu byla podpora horního rtu a zajištění viditelnosti korunek při úsměvu.

3. Po nacementování byly provizorní korunky, i přes jejich větší vertikální rozměr, v úsměvu viditelné jen nepatrně (1–2 mm). Stejně tak pozice jednotlivých korunek, středová linie řezáků a sklon okluzní roviny v horní čelisti neodpovídaly daným pravidlům dentofaciální estetiky. Dolní oblouk byl pravidelný (obr. 27), (obr. 28).

Střední čára horních řezáků byla posunuta o 2 – 3 mm vpravo a okluzní rovina byla skloněna kraniálně vlevo o 2 mm k ankylotickým zubům. Z literatury je známo, že posun střední čáry o 2 mm je laiky nerozpoznatelný (pokud však je posuzován jen tento jeden parametr estetiky a ostatní jsou v pořádku) (17, 18). Pro optimální estetický vztah mezi zuby, gingivou, rty a obličejem je zásadní pozice středních řezáků, zejména středu zubního oblouku k philtru horního rtu a středové linii obličeje včetně nosu (19, 20, 21). Důležitá je především vyváženost a symetrie těchto morfologických struktur mezi sebou (22). Byly zhotoveny nové studijní modely s provizorními korunkami a pomocí obličejového oblouku opět sestaveny do artikulátoru. Pro zpřesnění analýzy byly pořízeny další portrétové snímky, a to v klidové poloze rtů při mírném a maximálním úsměvu a zakresleny pomocné body a linie (23).

Změna léčebného plánu

4. Po vyhodnocení informací získaných z fotografií a artikulátoru bylo zjištěno, že posun horní střední čáry vpravo vzhledem k dolní střední čáře, philtru a střední čáře obličeje byl jen 2,5 mm, avšak vzhledem ke hrotu nosu 9 mm. Hrot nosu se odchyloval od střední čáry obličeje o 6,5 mm vlevo (obr. 29). Bylo proto vhodné upravit horní střední čáru posunem doleva. Nicméně přílišná velikost tohoto posunu a také fakt, že již byly zavedeny implantáty, tento posun znemožňovaly. Dále byla prokázána nutnost dalšího prodloužení korunek horních řezáků a jejich protruzního postavení pro podporu horního rtu a estetiky úsměvu. Tyto dvě skutečnosti vedly ke změně původního léčebného plánu. Bylo nutné extrahovat zub 13 a zhotovit podmíněně šroubovanou náhradu na implantátech, namísto fixních cementovatelných korunek na zubu 13 a implantátech (obr. 30). Tento typ náhrady umožnil vyřešit oba problémy současně. Zubní řada byla posunuta o jeden zub vlevo a protetická konstrukce nahrazovala zuby 13, 12, 11, 21 a autotransplantát 34 v pozici 23 tak nově nahrazoval zub 22.

5. Dle nového léčebného plánu byla provedena extrakce zubu 13 a v době tříměsíčního hojení pacient nosil provizorní můstek z pryskyřice. Můstek byl fixován pomocí provizorního cementu Dentotemp (Itena, Francie).

6. Po zhojení extrakční rány byl zhotoven nový otisk implantátů technikou otevřeného otiskování A silikonem Express XT Penta H (3M ESPE, Německo). Pomocí skusových šablon a silikonového registrátu skusu byly nově zaregistrovány mezičelistí vztahy. Získané informace posloužily k opětovnému sestavení modelů v artikulátoru. Následně byl zhotoven voskový model budoucí náhrady.

7. Vztah mezi asymetrickým horním a dolním rtem (vyšší pozice levého koutku) a linií úsměvu vedl, při estetické zkoušce ve vosku v ústech pacienta, k menším úpravám v postavení zubů provizorní náhrady. U takto výrazné asymetrie je nutné se řídit průběhem dolního rtu, nikoli podle horních řezáků (23, 24).

8. Dle voskového modelu byla před zhotovením finální náhrady, k optimalizaci estetiky a fonace, vyrobena provizorní šroubovaná náhrada. Z důvodu přivyknutí si na novou situaci měl pacient provizorní náhradu adaptovanou na implantátech po dobu 6 měsíců (obr. 31), (obr. 32). Provizorní šroubovaná náhrada také sloužila k definitivnímu vymezení tvaru finální podmíněně snímatelné náhrady.

9. Vzhledem k ankylóze zubu 65, 26 a pravděpodobně i zubu 24 se nepodařilo pomocí ortodontických tahů uzavřít otevřený skus vlevo. Uzavření otevřeného skusu se proto provedlo proteticky kompozitními overlayemi na zubech 65, 24 se současnou úpravou délky a tvaru zubu 34 v pozici zubu 22 do tvaru laterálního řezáku. Po preparaci byl otisk pořízen A silikonem Express XT Penta H (3M ESPE, Německo) a provizorium bylo zhotoveno z materiálu Ena Soft (Micerium, Itálie). Definitivní kompozitní overlaye a kompozitní fazeta z materiálu Enamel (Micerium, Itálie) byly po zkoušce v ústech pacienta fixovány adhezivně nahřátým kompozitem (obr. 33), (obr. 34).

10. Následovalo vyfrézování konstrukce (frézovací centrum Lasak) a její zkouška v ústech pacienta s kontrolou dosedu na RTG snímku. Vyfrézovaná konstrukce nesla pryskyřičnou bázi Acryl Self (Ruthinium Group, Itálie) s kompozitními zuby Phonares II (Ivoclar Vivadent, Švýcarsko) a svým tvarem vycházela z provizorní náhrady.

11. Po odstranění provizorní náhrady byla našroubována finální protetická práce a dotažena na všech implantátech fixačními šrouby na 30 Ncm. Výsledná artikulace byla v Angle I. tř. na molárech vpravo a Angle III. tř. vlevo. Průběh incisálních hran byl ideální (obr. 35), (obr. 36), (obr. 37), (obr. 38). Dosed náhrady byl opět zkontrolován na RTG snímku (obr. 39). Fixační šrouby byly provizorně uzavřeny materiálem Ena Soft (Micerium, Itálie). V úsměvu byla okluzní rovina korigována a vyrovnána (obr. 40), (obr. 41) a profil obličeje byl dle Rickettsovy E linie v normě (obr. 42).

Pacient obdržel informace týkající se metod orální hygieny u fixních podmíněně snímatelných náhrad nasazených na implantátech (používání zubní nitě s CHX gelem, vyplachování úst 0,1% CHX). Pacient byl s výslednou estetikou i funkcí plně spokojen.

12. Kontrola hygieny a implantátů proběhla za 1 měsíc od odevzdání. Fixační otvory byly uzavřeny teflonem a fotokompozitním materiálem a pacient opětovně poučen o provádění ústní hygieny.

Diskuze

Děti a mladiství s rozsáhlou ztrátou zubů po radioterapii představují jeden z nejsložitějších problémů stomatologie. Je nutné najít takové řešení, které by bylo pro pacienta co nejméně invazivní ve smyslu zachování přítomných zubů majících perspektivu i v budoucnu. Na druhé straně, pokud je počet zubů již tak malý, že neumožňuje zhotovit fixní náhradu, je otázkou, zda není vhodnějším řešením proteticko-implantologická rekonstrukce v podobě celkové podmíněně snímatelné náhrady nesené na implantátech. Vyvstává tedy legitimní otázka, jestli je ortodontická léčba u těchto případů nezbytná, nebo dokonce jestli není zbytečná a jen by pacienta zatěžovala.

Pacient v uvedené kazuistice měl při vstupním vyšetření v horní čelisti založeny a ve správné pozici zařazeny jen dva stálé zuby (16, 14). Proto sanace chrupu v horní čelisti spočívající v extrakci všech zbývajících zubů (případně ponechání jen zubů 16 a 15) je dle protetických kritérií postupem lege artis. Variantou následné finální protetické sanace by nebyla celková náhrada, ale podmíněně snímatelná náhrada nesená na implantátech. V úvahu připadají 2 implantáty v distálním úseku vpravo a 3 vlevo, se sinus liftem oboustranně. Problémem však zůstává postavení zubů v dolní čelisti, především supraokluze zubů frontálního segmentu 33–43, zvýrazněná Speeova křivka a pseudoprogenie, které značně komplikují až znemožňují zhotovení zubní náhrady v horní čelisti. Ortodontická terapie v dolní čelisti umožní protetickou sanaci v horní čelisti.

Při detailnější analýze zubů v horní čelisti je zřejmé, že retinovaný zub 13 je ortodonticky zařaditelný, zub 15 je možné přesunout do místa jeho správné erupce a ankylotický 65 může perzistovat dlouhodobě. Vzhledem k tomu, že pacient je u konce s růstem, nebude docházet k jeho další reinkluzi (25). Vezmou-li se v úvahu dva zuby určené k extrakci z dolního zubního oblouku, které mohou být autotransplantovány do pozice 23 a 24, pak počet zubů v horní čelisti je sedm, což již dává úplně jiné protetické možnosti.

Otázky do diskuse:

1. Životnost autotransplantátů. Autotransplantace je postup s tradicí delší než 40 let a v odborné literatuře je k dispozici velká řada dlouhodobých studií ukazujících na úspěšnost autotransplantací. Jde především o studie Andreasena s Paulsenem (12, 26, 27, 28), výzkum Czochrowské se Zachrissonem (29) a následně Plakwiczem (30). V české literatuře je nejrozsáhlejší studie Marka a Starosty, kteří uvádějí ve svém souboru 5 let po autotransplantaci poměr přežití 92 % a poměr úspěchu 89 % (31). Ve všech těchto studiích byla součástí protokolu jen autotransplantace zubů s nedokončeným vývojem. V prezentované kazuistice měly zuby 15, 34, 44 ukončený vývoj kořene, kde je ztráta vitality pravděpodobná a počítá se s nutností endodontického ošetření (14, 32, 33). Pacient však neustále uváděl citlivost zubu při zkoušce na chlad i teplo, proto k endodontickému ošetření ani v jednom ze tří případů nedošlo. Na druhé straně Czochrowská uvádí, že známkou obnovené vitality autotransplantovaného zubu je obliterace kořenového kanálku, která zde ani v jednom případě nebyla přítomna (30). Autotransplantované zuby byly sledovány klinicky a intraorálním rentgenovým vyšetřením 2, 3, 6 a 12 měsíců po chirurgickém výkonu a nejevily žádné známky ztráty vitality. Dále byly kontrolovány 1x ročně a v případě zjištění resorpce na kořenech (vnitřní či zevní) by byly kořenové kanálky endodonticky ošetřeny. Doba od provedení autotransplantací již přesáhla 5 let (11/2010 – 3/2016).

2. Extrakce zubu 13. Autoři považují extrakci zubu 13, z důvodu zlepšení dentofaciální estetiky, za nutnou. Jednotlivé korunky nesené na implantátech byly problémem estetickým nejen pro postavení horní střední čáry vzhledem k nosu a středové linii obličeje, ale také pro jejich délku. Extrakce zubu 13 a zhotovení částečné podmíněně snímatelné náhrady umožnilo upravit jak pozici horní střední čáry, tak nevhodnou expozici řezáků při nízké linii úsměvu. Jediným vhodným místem pro zařazení pravého špičáku byla lokalizace 12.

3. Implantace před dokončením ortodontické terapie. Dřívější protokoly interdisciplinární spolupráce kladly důraz na přesnou koordinaci jednotlivých kroků tak, aby pacient měl v co nejkratší době po skončení léčby finální zubní náhradu. To předpokládalo implantáty zavádět těsně před ukončením ortodontické terapie, aby osteointegrace proběhla ještě před sejmutím fixního aparátu a bezprostředně po sejmutí následoval otisk na korunky. Tento postup se z dnešního pohledu a také v případě prezentované kazuistiky nejeví jako vhodný. Pozice implantátů znemožnily změnu léčebného plánu v podobě případného posunu špičáku do střední čáry, nebo jeho posunu do lokalizace 12. Bylo by tak možné zavést implantáty ve vhodnějším postavení. Autoři doporučují plánovat implantaci ve frontálním úseku chrupu až po skončení ortodontické terapie, v její retenční fázi.

Závěr

Pacient, který ve 3 letech věku prodělal radioterapii jako součást léčby retinoblastomu, jejímž následkem došlo k destrukci dentice v horní čelisti, podstoupil rozsáhlou rekonstrukci chrupu dle náročného interdisciplinárního léčebného plánu. I když původně byly v horní čelisti prořezány pouze dva intaktní stálé zuby ve správné pozici, díky autotransplantaci a ortodontické terapii v horní a dolní čelisti byly navozeny mezičelistní vztahy a protetické doplnění chybějících zubů bylo nezbytné pouze ve frontálním segmentu. Léčebný postup však musel být z důvodu zajištění dentofaciální estetiky v protetické fázi terapie zásadně modifikován. Interdisciplinární spolupráce mezi ortodontistou, protetikem, implantologem a dentoalveolárním chirurgem tak pacientovi umožnila vyhnout se celkové podmíněně snímatelné náhradě nesené na implantátech, což bylo vzhledem k věku pacienta prioritou.

Všechny laboratorní práce byly zhotoveny Zuzanou Belanskou ze STOMMA lab Břeclav.

Obrazová dokumentace