Souhrn: Ortodontická léčba dospělých pacientů s sebou někdy přináší neočekávané komplikace jak z hlediska špatné artikulace (způsobené ztrátou zubů a změnou postavení okolních zubů), tak z hlediska celkového stavu dentice (kazy, parodontopatie). Ošetřující ortodontista je často nucen při řešení anomálie korigovat vzájemné postavení zubů, tedy zasahovat do okluzních poměrů, a to vše při současném zohlednění biologického faktoru jednotlivých zubů a chrupu jako celku. Zvláštní pozornost je věnována stavu parodontu zubů, především při jeho oslabení následkem přítomné či kompenzované parodontopatie. Jiným problémem parodontu je ankylóza zubu, jež je charakteristická znemožněním jakéhokoliv ortodontického pohybu. Ačkoliv výskyt ankylózy není příliš častý, má závažné klinické důsledky. Autoři prezentují interdisciplinární ošetření chrupu pacienta se vzácnou formou generalizované ankylózy postihující kompletní dentici jedince. Tato anomálie byla diagnostikována až v průběhu ortodontické terapie, kdy znemožnila řešit původní problém, který spočíval v distálně otevřeném skusu a nevyhovujícím postavení zubů frontálního úseku. Původní ortodonticko-protetický plán musel být zásadně modifikován. V kazuistice je prezentováno protetické řešení vzniklé situace. Spočívalo ve zhotovení keramických overlayí v distálních úsecích chrupu pro korekci otevřeného skusu a v chirurgicko-protetické rekonstrukci frontálního úseku chrupu. Toto řešení autoři považují za jedinou možnou variantu terapie, neboť generalizovaná ankylóza znemožňuje jakoukoliv ortodontickou korekci, která by jinak byla nedílnou součástí interdisciplinární spolupráce při ošetření chrupu prezentovaného pacienta.

Klíčová slova: ankylóza, periotest, protetická sanace

Interdisciplinary treatment in difficult cases

Part 4: Generalised ankylosis as a Complication of Orthodontic Therapy and its Prosthodontic Solution

Case report

Summary: Orthodontic treatment of adult patients brings about unexpected complications, e. g. poor articulation (caused by loss of teeth and by changed position of the teeth in the vicinity) and the general state of dentition (caries, parodontopathy). The orthodontist treating an anomaly is often constrained to correct the mutual teeth position, i. e. changing the occlusal relationships, and at the same time the biological aspect of individual teeth and the dentition as a whole have to be given careful consideration. Greater attention must be paid to the state of periodontium, especially in cases of weakened periodontium as a result of present or compensated parodontopathy. Another problem of periodontium is ankylosis – due to which no orthodontic tooth movement can be made. Ankylosis does not occur very often, however, it can have grave clinical consequences. The authors demonstrate here an interdisciplinary treatment of a patient with a rare form of generative ankylosis affecting complete dentition of an individual. The ankylosis was diagnosed during the orthodontic therapy when it was impossible to solve the original anomaly – an open bite distally and inconvenient position of teeth in frontal segment. Therefore, the original ortho-prosthodontic plan had to be fundamentally modified. The case study presents here the consequent prosthodontic solution of the new situation. Ceramic overlays were made in distal segment of the dentition to correct open bite, and the frontal segment was modified by surgical-prosthodontic reconstruction. The authors consider this solution as the only feasible alternative of the therapy, since generalised ankylosis forbids any orthodontic correction, which would be otherwise an integral part of the interdisciplinary cooperation and treatment of the dentition of the presented case.

Key words: ankylosis, periotest, prosthodontic reconstruction

Úvod

Interdisciplinární spolupráce je běžnou součástí ortodontické terapie, a to z důvodu stále většího počtu dospělých pacientů podstupujících ortodontickou terapii. Ti přicházejí do ortodontických praxí s požadavkem na zlepšení dentální a faciální estetiky. Další skupinu tvoří jedinci, kteří jsou odesláni praktickým stomatologem s žádostí o úpravu postavení zubů před protetickým ošetřením. Takto pojatá ortodontická intervence může značně usnadnit protetickou sanaci (méně invazivní zásah do dentice), a také může upravit okluzní podmínky chrupu. Kromě destrukce dentice zubním kazem je nejčastější komplikací ortodontické a protetické sanace přítomnost parodontopatií. Tato onemocnění značně komplikují jak ortodontickou léčbu, tak následný protetický plán terapie. U oslabeného parodontu musí ortodontista postupovat velmi obezřetně a aplikovat velmi malé síly, které nezhorší biologický faktor zubů v podobě zrychlené atrofie kosti alveolárního výběžku. Nicméně, může dojít k výskytu i jiného problému, a tím je ankylóza zubu, která znemožňuje jakýkoliv ortodontický posun zubu. Ankylózu zubu je možné definovat jako pevné spojení cementu kořene zubu s alveolární kostí. Dojde k vymizení periodontální štěrbiny a periodoncium je nahrazeno tkání, která histologicky připomíná kost. Ke spojení cementu s periodonciem dochází buď jen v části periodontální štěrbiny zubu (zejména v krčkové oblasti), nebo po celé ploše kořene. Vzácně je možné pozorovat generalizovanou formu ankylózy, kdy je postižena většina zubů dentice.

Etiologie ankylózy není přesně známa (1). V úvahu připadá hned několik příčin. Jednak může jít o kongenitální či genetickou odchylku ve stavbě periodoncia, která je pozorována u zubů neprořezaných a tím následně retinovaných. Jinou příčinou může být nadměrný (patologický) žvýkací tlak, nebo trauma, mající za následek poškození závěsného aparátu zubu. V extrémním případě může do této kategorie patřit i nadměrná ortodontická síla. Poslední možnou příčinou vzniku ankylózy je porucha látkové výměny v periodonciu, která vysvětluje rozvoj této poruchy u zubů již prořezaných. Z hlediska biologického mechanismu vzniku ankylózy jsou diskutovány dvě varianty. První možností je vznik prázdného prostoru v periodonciu, který je při nedostatečné regeneraci následně vyplněn kostní tkání (2, 3). Druhou variantou je přímá lokální osifikace, která však nemá v odborné literatuře podporu. Lze o ní uvažovat jen u metaplastických změn, které vznikají následkem úrazu nebo chirurgického výkonu (replantace, autotransplantace) nebo závažným poškozením periodoncia (4). Vezmou-li se všechny tyto poznatky v úvahu, pak se pro vysvětlení příčiny vzniku generalizované formy ankylózy nabízí porucha metabolismu buněk přítomných v periodonciu vedoucí k osteoblastickému procesu a vzniku kostní tkáně v periodontální štěrbině. Tento výklad etiologie by vysvětloval vznik vzácné generalizované formy v části nebo celém rozsahu chrupu.

Diagnostika ankylózy je založena především na klinickém nálezu a radiologickém vyšetření, které však není dostatečně průkazné (5). V průběhu růstu jedince je charakteristickým projevem vzniku ankylózy reinkluze zubu, projevující se v ústech jako jeho infraokluze. Diagnostickým symptomem je vertikální diskrepance mezi ankylotickým a sousedním zubem pozorovatelná na intraorálním rentgenovém snímku. U prořezaného zubu a po skončení růstu jedince se k diagnostice ankylózy používá několik způsobů:

1. Diagnostika na rentgenovém snímku (OPG nebo intraorálním) – není u lokalizované formy příliš spolehlivá. Při rozsáhlejším poškození periodoncia může být pozorováno vymizení radiolucentní periodontální štěrbiny. Někteří autoři udávají jako průkazné CBCT vyšetření (6), nicméně i zde může dojít k nepřesné diagnostice (7).

2. Další možností je klinické vyšetření poklepem. Ankylotický zub je charakteristický svým zvonivým zvukem při poklepu, oproti tlumenému zvuku u zubů s nepoškozeným závěsným aparátem. Avšak ani tato zkouška není zcela průkazná. Andersean udává, že zkouška poklepem je průkazná jen v případě, kdy je poškozeno více než 20 % povrchu kořene zubu a nebo prostor velikosti více než 4 x 4 mm (8).

3. Za nepřímou diagnostiku lze považovat aplikaci ortodontické síly a její zvyšování za účelem zjištění reakce suspektně ankylotického zubu. V případě nepohyblivosti zubů i při použití nadměrných ortodontických sil lze usuzovat na přítomnost ankylózy.

4. Poslední variantou je detekce ankylózy pomocí přístroje periotest, který byl vyvinut pro diagnostiku parodontopatií a oseointegrace u dentálních implantátů. Princip funkce přístroje spočívá v aplikaci perkusních akcelerometrických signálů na povrch korunky, které elektronicky vysílá hlavička sondy. Signály směřují do mikrocomputeru a výsledkem je zvukový a vizuální signál. Čím je hodnota nižší, tím je větší kvalita periodoncia, resp. větší oseointegrace u implantátů (minusové hodnoty znamenají oseointegraci, hodnoty nad plus 10 jsou charakteristické pro oslabený parodont zubu).

Léčba ankylózy stálých prořezaných zubů je obtížná, v mnoha případech naprosto nemožná (9, 10). Avšak není-li nutné zubem pohybovat, pak je i zbytečná. Ankylotický zub se vlastně chová jako implantát, je pevně oseointegrován v kosti alveolárního výběžku. V případě růstu jedince a tím i čelisti dochází k jeho zanořování, reinkluzi. Po skončení růstu však svoji pozici nemění. Ankylotický zub se chová jako kotevní prvek s absolutní rigiditou, který se nepohybuje, lze však pozorovat pohyb okolních, nepostižených zubů.

Anamnéza

Osobní anamnéza a celkové vyšetření: Pacient, muž ve věku 24 let, nebyl nikým delegován a přišel sám na oddělení ortodoncie, kde požadoval zlepšení estetiky frontálního úseku chrupu horní čelisti. Problémy se skusem vnímal jen okrajově. Neudával žádné celkové onemocnění, alergie, neužíval žádné léky. Nebyl si vědom zlozvyků, kousání tvrdých předmětů a přetěžování zubů ve skusu. Pacient udával v 1. roce života pád na zem, mající za následek frakturu dočasných řezáků. V 6 letech bylo provedeno chirurgické vybavení retinovaného zubu 12. Pacient již v minulosti (v 18 letech), absolvoval ortodontickou terapii fixním aparátem v horní a dolní čelisti, jejímž cílem bylo uzavření skusu v distálních úsecích a vytvoření místa pro náhradu zubu 21. Fixní aparát byl sejmut po třech letech s neuspokojivým výsledkem.

Extraorální vyšetření: Obličej pacienta byl symetrický a profil přímý. Pacient měl nízkou linii úsměvu sahající při civilním úsměvu do poloviny výšky korunek horních řezáků, při emočním úsměvu horní ret sahal nad marginální gingivu zubů 22 a 23 (obr. 1).

Intraorální vyšetření a dentální vyšetření: Sliznice dutiny ústní byla růžová, bez zánětu a patologického nálezu, orální hygiena byla na velice dobré úrovni.

Při prohlídce chrupu byly nalezeny tyto charakteristiky: skus vpravo Angle II. tř. o půl šířky premoláru, vlevo Angle I. tř. v molárech i špičácích. Posun střední čáry v horní čelisti byl 1,0 mm vlevo, v dolní čelisti o 1,0 mm vpravo, hloubka skusu byla 4,9 mm a incizální schůdek 2,4 mm. V distálním úseku vlevo byl otevřený skus v rozsahu 24–27 velikosti -3,5 mm, vpravo u zubů 14,15 byla zjištěna hodnota -2 mm, v oblasti zubů 16, 47 -9 mm. V horní čelisti chyběly zuby 12 a 21, zub 22 byl posunut do postavení zubu 21, mezera na náhradu zubu 22 byla velikosti 6,0 mm a pryskyřičný zub 12 byl rovněž pryskyřicí fixovaný na okolní zuby. Dále bylo zjištěno: průběh marginální gingivy mezi zuby 11 a 22 v rozdílné hladině, na 22 o 2 mm níže, zub 22 byl v mezioinklinaci a protruzi, vestibulární inklinace korunek na 24, 25, tenké vestibulární lamely kostní kompakty u zubů 14, 15, 26, které měly obnažené krčky. V dolní čelisti chybějící zub 46, mírné stěsnání, meziorotace zubu 44 30°, meziorotace zubu 45 50°, infraokluze zubu 47 velikosti 7,0 mm, tenké vestibulární lamely kostní kompakty u zubů 45, 35, 36, mezioinklinace zubu 48 v rozsahu 50°, infraokluze zubu 37 2,0 mm (obr. 2), (obr. 3), (obr. 4), (obr. 5), (obr. 6).

Analýza panoramatického snímku: Byla potvrzena nepřítomnost zubů 12, 21, 46. V horní čelisti zub 22 v pozici 21, mezioinklinace kořene zubů 25 a 15, supraokluze zubu 27 velikosti 1,5 mm. V dolní čelisti infraokluze zubu 37, 38 s vertikálním úbytkem kosti, stejně tak na zubu 35. Zub 47 ve výrazné infraokluzi s vertikálním úbytkem kosti oproti zubu 45 v rozsahu 7 mm se současnou mezioinklinací 40°, mezioinklinace zubu 48 45° (obr. 7).

Analýza telerentgenového snímku: Skeletální a dentální hodnoty měřených parametrů byly bez výraznějších abnormalit, vyjma protruzního postavení horních řezáků (1+NS 110,8°) a retruzního postavení dolních řezáků (1-Ml 79,7°) (obr. 8).

Léčebná rozvaha

Postavení zubu 47 ve výrazné infraokluzi bylo způsobeno postupnou reinkluzí zubu. Typickým znakem reinkluze způsobené ankylózou je rozdílná vertikální úroveň kosti mezi ankylotickým zubem a zuby okolními. V tomto případě byla diskrepance vertikální úrovně kosti 7 mm, což odpovídá vzniku ankylózy v pubertálním růstovém spurtu. Dle Björkových studií je možné v pubertálním růstovém spurtu zaznamenat mezi 9. – 25. rokem života vertikální přírůstek výšky hřebene alveolu až o 8 mm (11). I když k další reinkluzi zubu z důvodu ukončení růstu již docházet nebude, je vhodné (z důvodu výrazné vertikální diskrepance) zub v tak výrazné infraokluzi extrahovat. Otevřený skus distálně byl přisuzován předcházející nevhodné ortodontické terapii. Jestliže je zub v reinkluzi v průběhu léčby použit jako kotevní, pak může dojít k infraokluzi okolních zubů. Bylo usuzováno, že jestliže bude fixní aparát založen pouze mezi zuby, kde se nepředpokládala ankylóza, dojde při použití mezičelistních tahů v distálních úsecích k uzavření skusu. Pro náhradu zubů 12, 22 implantáty bylo nutné napřímit kořeny zubů frontálního úseku s tím, že zub 22 by byl ponechán v místě 21 a opatřen fazetou.

Léčebný plán

1. Extrakce 47.

2. Nasazení horního fixního aparátu v rozsahu zubů 17 – 27 – nivelizace a napřímení kořene 22 a jeho intruze v rozsahu 2 mm na úroveň marginální gingivy zubu 11. Napřímení kořenů premolárů.

3. Nasazení dolního fixního aparátu v rozsahu zubů 37 – 48 – nivelizace a intruze frontálního segmentu v rozsahu 33 – 43. Zub 48 může být použit jako kotevní jednotka.

4. Použití mezičelistních tahů mezi distálními úseky chrupu v rozsahu premolárů a molárů k uzavření otevřeného skusu tamtéž. Pro urychlení posunu bude případně provedena kortikotomie.

5. Po sejmutí fixního aparátu implantace v oblasti 12, 22 a 46.

6. Protetická sanace v podobě keramických korunek na implantátech a na zubu 22 ve tvaru zubu 21.

Plánovaná artikulace: Angle I. tř. vpravo a vlevo.

Retence: fixní retainer 33 – 43, 11 – 21, 13 – 14, 23 – 24, horní a dolní retenční fólie.

Léčebný postup

Chirurgická fáze I

Byla provedena extrakce ankylotického zubu 47 ve svodné anestezii 2 ml 4% Supracainem (Zentiva, Česká republika).

Ortodontická fáze

Byl nasazen horní a dolní fixní aparát – na zuby 17, 16, 26, 47 kroužky Epic (OrthoOrganizer, Carlsbad, USA), kanyla na zubu 36 a zámky Elite Mini Twin s drážkou .022“ x .025“ na druhé premoláry, špičáky a řezáky (OrthoOrganizer, Carl sbad, USA). Proběhla sekvenční nivelizace od .014“ Orthonol Superelastic Nitanium až po .017“ x .025“ Orthonol Superelastic Nitanium (RMO Inc., Denver, USA). V průběhu nivelizace nedošlo k žádným změnám ve vertikální úrovni jednotlivých zubů a skus distálně byl oboustranně stále otevřený. Proto byl adaptován drát CNA .018“ x .025“ (OrthoOrganizer, Carlsbad, USA) s napřimovacími ohyby na úpravu postavení kořene zubu 22 a s ohyby na intruzi a napřímením kořene zubu 23. Současně byly adaptovány mezičelistní elastické tahy na distální zuby v horním a dolním zubním oblouku. Nicméně i za této situace zuby nezměnily svoji polohu, což bylo prokázáno na kontrolním OPG snímku (obr. 9). Otevřený skus v distálních úsecích chrupu přetrvával i nadále. Z důvodu zjištěné rezistence zubů po aplikaci ortodontických sil bylo rozhodnuto o kortikotomii. Ta byla provedena piezoskalpelem dle Podesty v pravém i levém segmentu horní čelisti (12). Výkon spočíval ve vertikálních řezech v mezizubních prostorech a v perforacích vestibulární lamely u jednotlivých zubů, které měly být extrudovány. Nicméně tyto snahy o uzávěr distálně otevřeného skusu za pomoci extruze premolárů a molárů, podpořené kortikotomií, byly neúspěšné, a to i při následném použití ocelového drátu .018“ x .025“ (OrthoOrganizer, Carlsbad, USA) a mezičelistních elastických tahů (obr. 10), (obr. 11), (obr. 12).

Proto bylo pojato podezření, zda není závěsný aparát zubů poškozen ve smyslu náhradní resorpce (ankylózy). V tomto případě není možné s danými zuby vykonávat jakýkoliv ortodontický pohyb. K zajištění potenciální ankylózy sloužil periotest (obr. 13). Přístrojem Periotest M (Medizintechnik Gulden, Germany) byly zjištěny hodnoty na jednotlivých zubech od -3 do -8, což odpovídá oseointegraci zubu, tedy ankylózním změnám (obr. 14). Na všech zubech byl průkazně poškozen jejich závěsný aparát a nebylo možné s nimi vykonávat v budoucnu žádné ortodontické pohyby. Byl zhotoven kontrolní panoramatický snímek, který prokázal nulové změny v postavení kořenů zubů po aplikaci ortodontických sil v průběhu 2 let terapie (obr. 15). Na základě těchto zjištění byla ortodontická terapie ukončena a pacient odeslán k protetikovi, se kterým byla konzultována změna léčebného plánu.

Protetická rozvaha

Po neúspěšné ortodontické terapii bylo rozhodnuto o jiném řešení anomálie, a to v podobě protetické sanace chrupu (obr. 16), (obr. 17), (obr. 18), (obr. 19). Pro prvotní rozvahu byla nutná analýza studijních modelů v artikulátoru a bylo nezbytné zhotovit diagnostický wax-up (obr. 20), (obr. 21), (obr. 22). Z důvodu generalizované ankylózy v celém chrupu byla interkuspidace oblouků pouze u dvou párů zubů, a to u 14 s 44 a 23 s 34. Skus nebylo nutné zvyšovat. Bylo naopak potřeba doplnit zuby tak, aby bylo dosaženo maximální interkuspidace v celém chrupu.

Protetická fáze I

Pomocí silikonových klíčů byl wax-up přenesen do úst a zhotoven v rozsahu distálních úseků tzv. mock-up z chemicky tuhnoucí pryskyřice Optitemp Automix (Spofadental, Česká republika) (obr. 23). Ten zároveň sloužil k fixaci skusu. Pro zajištění vertikálních a horizontálních poměrů čelistí bylo přistoupeno k rekonstrukci chrupu po jednotlivých sextantech (13, 14, 15, 16). Byla zvolena minimálně invazivní preparace a rekonstrukce pomocí keramických table-top (overlay) (obr. 24), (obr. 25), za použití materiálu IPS e.max press (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein). Hranice preparace byla vedena pouze ve sklovině po linii maximální konvexity zubu dle mock-up. Takto připravené zuby byly otiskovány jednofázovou metodou dvojího míchání A silikonem Express XT Penta H (3M ESPE, Germany).

Fixace keramických table-top probíhala v absolutním suchu díky adaptaci kofferdamu za použití světlem tuhnoucího fotokompozitního materiálu Variolink Veener (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein).

Postup byl následující (obr. 26):

Provizorium bylo opatrně odstraněno brouskem a skalpelem. Povrch zubu byl opískován aluminium oxidovým práškem s velikostí zrn 50 μm a omyt alkoholem.

Po vyzkoušení keramických overlayí byl jejich vnitřní povrch ošetřen tímto postupem: naleptání 20 s 10% kyselinou HF, opláchnutí vodou, odstranění zbytků soli 37% kyselinou H2PO4 po dobu 1 min., opláchnutí vodou, očištění v ultrazvukové čističce s 95% ethanolem po dobu 5 min., silanizace povrchu 1 min. Monobond Plus (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) a nanesení fixačního cementu.

Povrch zubu byl ošetřen tříkrokovým adhezivním systémem: leptání skloviny 37% kyselinou H2PO4 po dobu 30 s, opláchnutí, vysušení, primer 10 s, odsátí, plněný bond (Optibond FL Kerr), umístění overlaye s fixačním cementem, odstranění přebytků cementu, polymerace lampou. K inhibici oxidační vrstvy byl nanesen glycerinový gel a osvícen UV lampou 20 s (17, 18).

Distální úseky byly rekonstruovány pomocí keramických table-top, a to v rozsahu zubů 16,15, 25, 26, 27, 45, 35, 36, 37.

Protetická fáze II

Na závěr proběhla rekonstrukce horního frontálního úseku chrupu v rozsahu zubů 14 – 24.

Protetická rozvaha řešení frontálního úseku

Ve frontálním úseku chrupu chyběly zuby 12, 21, přičemž zub 22 se nacházel na místě zubu 21. Zub 22 byl v protruzi a korunka zubu 23 byla skloněna distálně. Marginální průběh gingivy byl v oblasti řezáků disharmonický, nevyhovující pravidlu high-low-high (stejná úroveň výšky marginální gingivy na středních řezácích a špičácích a o 1 mm nižší na laterálních řezácích) (obr. 27) (19).

Proto bylo nutné pro budoucí návrh finální protetiky a rozvahu výsledné práce provést pomocí fotografií dle protokolu DSD (digital smile design) estetickou analýzu frontálního úseku chrupu (20, 21). Byly vytyčeny referenční prvky, jako jsou střední čára, incisální rovina, linie úsměvu, poměr délek a šířek korunek dle „golden proportion“ a průběh marginální gingivy (obr. 28), (obr. 29) (22, 23). Tento virtuální návrh byl přenesen na sádrový model a zhotoven voskový předtvar protetické sanace (wax -up) a následně vyzkoušen pomocí mock-up v ústech pacienta (obr. 30).

Kvůli nedostatku místa pro implantáty v oblasti 12, 22 byl horní frontální úsek chrupu rekonstruován pomocí celokeramických můstků IPS e.max press (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) nesených na zubech 13 – 11 a 22 – 23.

Konzervativně-endodontická fáze

Zuby 22 a 23 byly endodonticky sanovány, neboť u nich hrozilo nebezpečí poranění pulpy při jejich preparaci (sklon zubů). Kanálky byly strojově opracovány a zaplněny metodou vertikální kondenzace nahřátou gutaperčou v kombinaci se sealerem AHplus (DENTSPLY Ltd., UK). Zbytek zubů byl doplněn postendodontickou kompozitní dostavbou Gradia core (GC, Japan) se sklovláknovými čepy (FRC) DT light SL fibre post (VDW, Germany) (obr. 31).

Frontální úsek byl napreparován a opatřen provizorními můstky v rozsahu zubů 13 – 11 a 21 – 23.

Pro dosažení požadovaného estetického výsledku finální protetické práce byla provedena chirurgická úprava průběhu marginální gingivy v oblasti 21 a 23.

Chirurgická fáze II

Chirurgické prodloužení klinické korunky bylo indikováno na základě estetické disproporcionality horního frontálního úseku, diagnostikovaného na základě DSD protokolu. Chirurgická korekce byla nutná na zubu 22, který byl v pozici zubu 21, a na zubu 23. Oba zuby bylo nutné prodloužit o 2 mm. Jedním ze základních parametrů, kterému je třeba u estetického prodlužování korunek věnovat pozornost, je šíře připojené gingivy, která by chirurgickou korekcí směrem apikálním neměla být změněna na menší hodnotu než 2 mm (24). Šířka připojené gingivy tak určuje typ operace. Kdyby rozsah gingivektomie měl zanechat méně než 2 mm připojené gingivy, musí se k prodloužení užít apikálně posunutý lalok (25). V prezentovaném případě byla tato šíře necelých 5 mm. Prodloužení proto bylo provedeno prostou gingivektomií s osteoplastikou. Pokud má mít estetická úprava gingiválního okraje předvídatelný výsledek, tzv. biologická šíře (tj. úsek mezi vrcholem alveolární kosti a dnem sulku) musí být brána jako konstantní rozměr (26). Biologickou šíři (BŠ) lze přesně změřit pouze histologicky, v praxi je nutné se spolehnout na rozměr dentogingiválního komplexu (DGK), což je součet biologické šíře a gingiválního sulku. Tato hodnota je v literatuře uváděna okolo 3 mm bukálně a 4,5–5 mm aproximálně, je však značně individuální (27). V praxi se proto určuje hloubka DGK sondáží v lokální anestezii. Hodnota v prezentovaném případě činila 2 mm vestibulárně a 3 mm aproximálně (obr. 32).

Při výkonu byl rozsah gingivektomie kontrolován chirurgickou šablonou zhotovenou dle wax-up (obr. 33). Osteoplastika byla provedena pouze s lehkým odpreparováním mukoperiostálního laloku v nutném rozsahu, bez horizontálních a vertikálních nářezů sliznice, a to v rozsahu předem sondované hloubky DGK. U zubu 22 byla navíc meziálně provedena korekce gingivy vysokofrekvenčním proudem, a to z důvodu vytvoření dostatečného prostoru pro provizorní korunku odpovídajícího tvaru (obr. 34), (obr. 35).

Protetická fáze III

Prodloužené zuby 22 a 23 byly ještě týž den napreparovány do požadované délky a opatřeny provizorními korunkami. Korunky byly v oblasti krčkového uzávěru doplněny chemicky tuhnoucí pryskyřicí tak, aby nedošlo k relapsu gingivy.

Po měsíci hojení byly zhotoveny nové provizorní korunky odpovídajícího tvaru, které sloužily k dalšímu formování gingivy v rozsahu zubů 13 – 11, 21 – 23 (obr. 36).

Po uplynutí 3 měsíců od chirurgického výkonu byly zuby 14 a 24 preparovány na fazety a zuby 13 – 11 a 22 – 23 na fixní můstky (obr. 37). Hranice preparace na korunky byla na zubech vestibulárně zanořena lehce subgingiválně. Preparační hranice u fazet byla vedena 1 mm supragingiválně. Dentin obnažený preparací byl před otiskem izolovaně ošetřen tříkrokovým adhezivním systémem Optibond FL (Kerr, Italy) dle protokolu IDS (immediate dentin sealing) (28, 29). Při této technice se přebytky bondu nesmí dostat na sklovinu. Pokud se tak stane, musí se před otiskem odstranit jemným brouskem. Takto připravené zuby byly otiskovány jednofázovou metodou dvojího míchání A silikonem Express XT Penta H (3M ESPE, Germany).

Keramické můstky a fazety byly fixovány světlem tuhnoucím fotokompozitním materiálem Variolink Veener (Ivoclar vivadent, Liechtenstein) (obr. 38), (obr. 39), (obr. 40), (obr. 41), (obr. 42), (obr. 43).

Vzhledem k věku pacienta jsme přistupovali k rekonstrukci co nejméně invazivně, což přispívá k prodloužení životnosti rekonstrukce (obr. 44), (obr. 45), (obr. 46).

Diskuse

Generalizovaná forma ankylózy je velice vzácná. Etiologie vzniku je neznámá, nicméně jako nejpravděpodobnější příčina se jeví porucha látkové výměny v periodontální štěrbině, tedy porucha metabolismu. V důsledku toho může dojít ke vzniku prázdných míst v periodonciu a jejich následnému vyplnění kostní tkání, která se spojí s povrchem zubu, a tím vznikne ankylóza. Je otázkou, zda sama ortodontická léčba může vyvolat poruchu látkové výměny například použitím nepřiměřeně velkých ortodontických sil, a nebo zda tento faktor nehraje významnou roli. Z literatury je známo, že nadměrná ortodontická síla vede spíše ke vzniku zevní resorpce apexu kořene, a to ve formě infiltrační zánětlivé resorpce. Dle velikosti aplikované ortodontické síly je tento proces reverzibilní nebo ireverzibilní. Na buněčné úrovni je principem přístup osteoklastů k mineralizované tkáni v průlomech v buněčné vrstvě na povrchu kořene, a to mechanickým poškozením precementu. K tomu nejčastěji dochází působením velké ortodontické síly (30 – 35). Dle její velikosti a doby působení může vzniknout resorpce povrchová, zánětlivá, nebo náhradní. Při nejzávažnější formě dochází k náhradě zubní tkáně kostí a vzniku ankylózy. Z toho vyplývá, že i nešetrná ortodontická terapie může být příčinou vzniku ankylózy na některém ze zubů. Nicméně poškození periodoncia všech zubů je těžko představitelné. Generalizovaná forma ankylózy musí mít tedy i jinou příčinu, ta je však prozatím neznámá. Ortodontická terapie je při této diagnóze nemožná.

Následná protetická sanace v podobě overlayí je tak z estetického i funkčního hlediska pouhou kamufláží vzniklé situace. Korekce distálně otevřeného skusu pomocí overlayí není běžnou variantou terapie této anomálie, avšak jiná alternativa zde nebyla možná. Byla zvažována oseodistrakce, která se používá při řešení ankylózy na jednotlivých zubech (10). Avšak představa separace většího počtu zubů do kostních segmentů a jejich posun v horní čelisti kaudálně, případně v dolní čelisti kraniálně do skusu, je nerealizovatelná.

Závěr

Generalizovaná forma ankylózy postihující celou dentici je velice vzácným onemocněním, které znemožňuje korekci dentální či skeletální anomálie ortodontickou terapií. I když není prokázáno, že nevhodná ortodontická terapie působí poškození periodoncia, jež vede ke spojení kořenového cementu s kostí, je lépe se vyvarovat použití příliš velkých a dlouhodobých ortodontických sil. Následná protetická rekonstrukce v podobě overlayí je řešením jak funkčním, tak estetickým, i když ne původně plánovaným. Interdisciplinární spolupráce tak nemusí řešit jen promyšlené fáze léčby se snahou o ideální výsledek terapie, ale může odstranit i problémy a komplikace, které se během terapie objeví.

Fotografie jsou publikovány se souhlasem pacienta.

Obrazová dokumentace