Souhrn: V prezentované kazuistice se autoři zabývají komplexní sanací parodontitidou postiženého chrupu u dospělého pacienta a možností obnovit závěsný aparát zubů postižených parodontitidou pomocí ortodontické terapie. Na základě přesného léčebného plánu byly provedeny jednotlivé kroky ošetření zahrnující terapii parodontu, ortodontickou korekci a protetickou rekonstrukci chrupu s využitím dentálních implantátů. V rámci ortodontické terapie byl problém nepřítomnosti kotevních zubů (molárů) řešen přechodným využitím dentálních implantátů k tzv. absolutnímu ortodontickému kotvení umožňujícímu složitou ortodontickou terapii. Autoři se zabývají intruzním pohybem zubu a detailně diskutují možnost posunu zubu intruzí do kosti. Na základě 3D CBCT zobrazení jsou popsány tkáňové změny v okolí intrudovaného zubu. K intruzi premolárů byly využity kotevní mikrošrouby.

Klíčová slova: intruze, parodontitida, mikrošroub, kotvení dentálním implantátem

Interdisciplinary treatment in difficult cases

Part 5: The Combination Of Orthodontic And Implantologic Treatment In Case Of Advanced Chronical Periodontitis

Case report

Summary: In the presented case study the authors deal with the complete teatment of dentition with periodontitis in an adult patient and possible improvements of periodontal attachment by the orthodontic therapy. Individual stages of the treatment were based on a precise treatment plan and included the treatment of periodontitis, orthodontic correction, implantologic treatment and final prosthodontic reconstruction. Within the orthodontic therapy, the absence of anchor teeth (molars) was solved by using orthodontic abutments on dental implants, thus enabling the absolute anchorage and complex orthodotnic therapy. The authors also deal with intrusive tooth movement and discuss in detail the possibility of intrusive tooth movement into the bone. On the basis of CBCT cuts, tissue changes in the vicinity of the intruded tooth are described. Intrusion of premolars was done using anchor microscrews.

Key words: intrusion, periodontitis, microscrew, anchorage by dental implant

Úvod

Rekonstrukce chrupu dospělých pacientů je často problematická z důvodu přítomnosti různých náhrad, které jsou odrazem dentální anamnézy pacienta. Dentice je v různé míře nahrazena či doplněna korunkami, můstky, případně implantáty. Navíc mohou být v chrupu přítomny ortodontické anomálie neřešené v dětském a adolescentním období, nebo vzniklé sekundárně na podkladě ztráty nejčastěji prvních stálých molárů s následným vznikem traumatické artikulace s jejími důsledky. Ve většině případů je také u dospělých pacientů postižen parodont různými stupni destrukce z důvodu chronické formy parodontitidy. Léčebný plán musí obsahovat léčbu a stabilizaci základního onemocnění parodontu, které vedlo ke ztrátě jednotlivých zubů (většinou důsledek parodontitis chronica), určení zubů k extrakci, plán ošetření vedoucí k zachování perspektivních zubů a konečnou podobu rekonstrukce chrupu zahrnující nutnou ortodontickou terapii. Závěrečná protetická fáze léčby je často nemožná bez implantací, pokud pacient vyžaduje sanaci pomocí fixních náhrad. K ortodontickým posunům zubů je nutné mít k dispozici kotevní jednotku, která na sebe převádí reciproční a stejně velké síly, jaké jsou síly aktivní. Touto kotevní jednotkou jsou nejčastěji moláry. Jestliže jsou tyto zuby oslabeny vertikální ztrátou kosti z důvodu parodontitidy a nebo úplně chybí, pak je nutné uvažovat o jiném způsobu ukotvení ortodontické síly. Vhodným řešením je buď externí dočasné kotevní zařízení (mikrošrouby, minidestičky), a nebo použít k ortodontickému kotvení přímo dentální implantát, který je zaveden dříve, než je plánována protetická fáze ošetření.

Anamnéza

Osobní anamnéza a celkové vyšetření: Celkově zdravá pacientka, nekuřačka bez jakékoliv medikace, se ve věku 52 let dostavila na parodontologické oddělení Kliniky zubního lékařství LF UP a FN v Olomouci s požadavkem řešení – jak uvedla – „paradentózy“ a následné rekonstrukce chrupu. Subjektivně uváděla indukované krvácení během dentální hygi eny při použití běžného zubního kartáčku v celém rozsahu chrupu, opakovaný vznik abscesů v molárové oblasti horní čelisti a putování horních řezáků.

Extraorální vyšetření: Obličej pacientky byl symetrický a profil přímý, svalový tonus v orofaciální oblasti byl bez patologického nálezu. Vztah horního rtu k dentici horní čelisti byl při civilním úsměvu v polovině výšky klinických korunek řezáků, při emočním úsměvu byla linie úsměvu ideální a průběh horního rtu byl v souladu s linií marginální gingivy zubů frontálního segmentu. V maximálním úsměvu byla patrna výrazná protruze horních řezáků (obr. 1).

Intraorální vyšetření a dentální vyšetření: Při vstupním parodontologickém vyšetření byl zaznamenán stav sliznic v dutině ústní, přítomnost a úroveň sanace jednotlivých zubů, zhodnocen stav parodontu pomocí indexu CPITN a zhodnocena úroveň ústní hygieny PBI indexem. Rovněž byl proveden přehledný ortopantomogram doplňující klinické vyšetření. Výsledný stav vyšetření: sliznice dutiny ústní byla bez patologického nálezu, bez známek omezené salivace s fyziologickým povlakem jazyka. Hygiena dutiny ústní byla ve frontálních oblastech průměrná, ale v distálních oblastech podprůměrná. V horní i dolní čelisti chyběly oboustranně třetí moláry, v dolní čelisti pak navíc chyběl levý druhý premolár. Při téměř kompletním chrupu dosahovala suma PBI hodnoty 51. Index CPITN dosahoval v jednotlivých sextantech hodnot 4, 3, 4 v horní čelisti a 4, 2, 4 v dolní čelisti. Zuby horního frontálního úseku byly v protruzním postavení s přítomností tremat. Chrup byl sanován amalgámovými výplněmi přítomnými na molárech. Jednalo se o výplně I. a II. třídy dle Blacka. Vzhledem k značnému postižení parodontu a lingválnímu sklonu zubu 45 s dlouhodobě chybějícím zubem 35 (11 let) došlo k meziálnímu sklonu molárů v dolní čelisti s následným zborcením okluzní roviny, vznikem traumatické artikulace a ke zhoršení stavu parodontu v přetěžovaných oblastech. U všech zubů došlo v důsledku parodontitidy a vertikální ztráty kosti k odhalení kořenů.

Ortodontická analýza: Při prohlídce chrupu byly nalezeny tyto charakteristiky: vztah zubních oblouků v I. tř. dle Anglea vlevo a v I. tř. dle Anglea vpravo po rekonstrukci, hloubka skusu 2,5 mm, incisální schůdek 3,9 mm. Byl patrný narušený průběh marginální gingivy v horním zubním oblouku, marginální gingiva v celém chrupu posunuta apikálně, více na obou laterálních řezácích, a to z důvodu vertikální ztráty kosti po proběhlé parodontitidě. V horní čelisti byla výrazná protruze horních řezáků, navíc zub 21 byl proti ostatním zubům postaven více vestibulárně. Dále jsme nalezli trema mezi zuby 21 – 22, supraokluzi zubů 15, 25, meziální sklon špičáků 13, 23, meziální sklon prvních a druhých horních molárů a bukální nonokluzi zubu 15. V dolním zubním oblouku bylo stěsnání zubů v rozsahu zubů 45 – 44 a 43 – 41, výrazná protruze dolních řezáků a lingvální sklon zubu 45, bukální inklinace zubu 44 a meziální sklon zubů 36 a 46. Nepřítomný zub 35 byl v minulosti extrahován (obr. 2), (obr. 3), (obr. 4), (obr. 5), (obr. 6).

Analýza telerentgenového snímku: Potvrdila výraznou protruzi horních řezáků (1+NS – 124°) a dolních řezáků (1-Ml – 119,2°). Tomu odpovídal i interincisální úhel, který byl 97°. Taktéž byl nalezen malý úhel mezi liniemi NS-Ml (19,4°), což ukazuje na nízkou dolní třetinu obličeje. Ostatní běžně zjišťované parametry byly v rozmezí fyziologických hodnot.

Analýza panoramatického snímku: Zásadním nálezem byla parodontitidou podmíněná resorpce kosti alveolárního výběžku zasahující horní i dolní čelist. V oblasti řezáků, špičáků a premolárů byla nalezena horizontální resorpce alveolu. Ve frontálních oblastech postihovala resorpce cca 1/3 výšky alveolárního hřebene. V oblasti premolárů se jednalo rovněž o horizontální resorpci zasahující do cca 1/2 výšky alveolu. V molárových oblastech pak byla horizontální resorpce kombinována s resorpcí vertikální a zasahovala do apikálních oblastí (obr. 7). Amalgámové výplně zhotovené na všech molárech byly v následujícím rozsahu a kvalitě: zub 17 II. třída dle Blacka (OM), zub 16 II. třída dle Blacka (DO), zub 26 II. třída dle Blacka (M + OD), zub 27 II. třída dle Blacka (OD), zub 37 I. třída dle Blacka okluzálně, zub 36 II. třída dle Blacka (OD) + I. třída dle Blacka ve foramen caecum, zub 46 II. třída dle Blacka (MOD) + I. třída dle Blacka ve foramen caecum, zub 47 I. třída dle Blacka okluzálně. Všechny moláry měly postižení furkací III. stupně, navíc byl zub 16 nedokonale endodonticky ošetřen.

Léčebná rozvaha

Vzhledem k objektivnímu nálezu byla stanovena diagnóza generalizované parodontitis chronica, pokročilého stupně s přítomností primární i sekundární traumatické okluze vedoucí k vzniku protruze horních frontálních zubů. Moláry v horním zubním oblouku dosahovaly viklavosti III. stupně a v dolním zubním oblouku viklavosti II. stupně. V obou čelistech byly tyto zuby neperspektivní a určeny k extrakci. K extrakci byl určen i lingválně skloněný druhý pravý premolár v dolní čelisti. Nejasná byla také perspektiva dalších premolárů a za prognosticky spolehlivé nešlo považovat ani zuby frontálního úseku.

Jistě spolehlivým způsobem ošetření by byla extrakce všech zubů a náhrada chrupu podmíněně snímatelnými protetickými pracemi na implantátech v dolní i horní čelisti (full arch). Nicméně, danou situaci by to řešilo pouze částečně. Určitě by se tím vyřešil problém velkého množství parodontálních patogenů osidlujících parodontální choboty, avšak obešla by se velice podstatná fáze léčby, tj. úprava hygienických návyků pacientky, které jsou podstatné pro budoucnost jakékoliv formy sanace. Nelze také pominout finanční náročnost tohoto typu ošetření. Navíc prvotním a zcela pochopitelným přáním pacientky byla záchrana co největšího počtu vlastních zubů s estetickou i funkční rehabilitací chrupu bez využití snímatelných náhrad. Pacientka od samého počátku požadovala zachování frontálních zubů v horní čelisti.

Vzhledem k výše zmíněným faktům musel léčebný plán obsahovat několik podstatných bodů:

1. Extrakce neperspektivních zubů.

2. Eliminace či zásadní zlepšení a stabilizace základního onemocnění postihujícího parodont.

3. Ortodontická intervence v rámci normalizace okluzních vztahů.

4. Implantologická terapie nahrazující chybějící zuby v distálních úsecích.

Léčebný plán

Pro stanovení přesného léčebného plánu byla nutná konzultace s ortodontistou. V horním zubním oblouku bylo cílem provést distalizaci premolárů a špičáků a následně upravit protruzi řezáků retrakcí. Vzhledem ke ztrátě kotevních zubů v distálním segmentu se nabízelo řešení s využitím dentálních implantátů jako kotevních prvků. Další možností bylo použití dočasných kotevních implantátů (mikrošroubů) k intruzi premolárů. V dolní čelisti pak retrakce frontálních zubů a vyrovnání okluzní roviny.

V rámci terapie parodontu byl léčebný plán poměrně jasný. Základem byla úprava hygienických návyků pacientky, odstranění molárů nejprve v horní a následně v dolní čelisti a resektivní chirurgická terapie parodontu v premolárových oblastech horní čelisti. Zub 45 byl výhledově určen k extrakci.

Použití dentálních implantátů u dané pacientky bylo problematické v distálních oblastech obou čelistí z důvodu nedostatečné nabídky kostního podkladu pro zavedení implantátů. V horní čelisti byla tato situace řešitelná sinus liftem, v dolní čelisti pak využitím kratších implantátů.

Nejdůležitějším faktorem terapie byla koordinace jednotlivých kroků tak, aby byla léčba co nejefektivnější, tj. proběhla v co nejkratším čase s maximálním účinkem.

Léčebný protokol obsahoval tyto kroky:

1. Hygienická instruktáž, odstranění zubního kamene, deep scale.

2. Po stabilizaci stavu parodontu extrakce zubů 17, 16, 26, 27, 36, 46 a resektivní chirurgie v oblasti horních premolárů. Ponechání zubů 37, 47, 45 jako dočasného kotvení pro budoucí ortodontickou terapii.

3. Ortodontická léčba v horní a dolní čelisti v podobě nivelizace zubů s extrakcí jednoho dolního řezáku z důvodu vytvoření místa pro retrakce frontálního segmentu v dolní a následně horní čelisti.

4. Implantace v oblasti zubů 16, 26 se sinus liftem.

5. Pokračující ortodontická terapie v horní čelisti s intruzí premolárů a retrakcí zubů frontálního segmentu s využitím dentálních implantátů a kotevních mikrošroubů.

6. Ortodontická léčba v dolní čelisti s využitím neperspektivních zubů 37, 47, 45 k částečnému kotvení s cílem nivelizace a retrakce frontálního segmentu.

7. Extrakce druhých molárů v dolní čelisti a zubu 45.

8. Zavedení dentálních implantátů v dolní čelisti v oblasti zubů 35, 36, 45, 46, 47.

9. Dokončení ortodontické léčby v dolní čelisti s dosažením pravidelné okluzní roviny.

10. Konečná protetická sanace, opatření dentálních implantátů metalokeramickými sólo korunkami.

Léčebný postup

Iniciální fáze terapie parodontu

K likvidaci onemocnění vedoucího k progresivní ztrátě zubů bylo nutné zahájit terapii chronické parodontitidy. Pacientka byla poučena o etiologii onemocnění a byla provedena instruktáž modifikovanou Bassovu metodou. Rovněž byl odstraněn supragingivální zubní kámen a vybrány vhodné velikosti mezizubních kartáčků. Při kontrolním parodontologickém vyšetření měsíc po vstupním vyšetření a primárním ošetření dosahoval index PBI polovičních hodnot (51 versus 23) a byly naplánovány extrakce molárů v horní čelisti společně s provedením resektivních chirurgických výkonů na parodontu horních premolárů. V ostatních oblastech zatím probíhala pouze konzervativní terapie parodontu spojená s postupnou eliminací subgingiválního zubního kamene. V této fázi byla pacientka odeslána k ortodontické konzultaci a stanovení ortodontického plánu terapie.

Extrakce a chirurgická fáze terapie parodontu

Po stanovení ortodontického plánu byla v lokální anestezii provedena extrakce zubů 17, 16, 26, 27 v horní čelisti a zubů 36, 46, 41 v dolní čelisti. V rámci anestezie v distálních oblastech horní čelisti byla rovněž provedena resektivní chirurgická terapie v oblasti horních premolárů. Spočívala v kombinaci reponovaného laloku vestibulárně a gingivektomii provedené palatinálně v místech zubů 15, 14 a 24, 25. Dva měsíce po chirurgických výkonech na parodontu bylo přikročeno k ortodontické terapii.

Zahájení ortodontické terapie

Po extrakci zubu 41 byl nasazen horní a dolní fixní aparát v rozsahu 15 – 25 a 34 – 45 se zámky Elite Mini Twin s drážkou .022“ x .025“ (OrthoOrganizer, Carlsbead, USA). Proběhla sekvenční nivelizace na obloucích v pořadí od .014“ Orthonol Superelastic Nitanium až po drát .017“ x .025“ Orthonol Superelastic Nitanium (RMO Inc., Denver, USA). V průběhu nivelizace došlo v důsledku oslabení parodontu všech zubů k protruzi řezáků a meziálnímu sklonu špičáků a premolárů. Proto byla ortodontická léčba pozastavena a bylo nutné vyčkat na následnou implantaci. Další ortodontická terapie byla možná jen s využitím jiné kotevní jednotky než vlastních zubů, tedy dentálních implantátů a přídatného kotevního zařízení (kotevních mikrošroubů). V dolní čelisti byl po uzavření mezery v místě extrahovaného zubu 41 fixní aparát sejmut, a to z důvodu pokračování ortodontické terapie až po vyřešení situace v horní čelisti.

Implantologická fáze I.

Po zhojení měkkých a tvrdých tkání v místě extrahovaných zubů v horní čelisti (4 měsíce po extrakci) byly postupně provedeny implantace společně se sinus liftem. Operace probíhaly dle klasického protokolu, tj. v ATB cloně Augmentinem byl odklopen mukoperiostální lalok v místech prvních horních molárů a byl proveden otevřený sinus lift. K vyplnění prostoru získaného nadzdvižením Schneideriánské membrány byly využity granule trikalciumfosfátu Poresorb (Lasak, Česká republika) v kombinaci s venózní krví. V místě zubu 16 pak byl zaveden implantát délky 12 mm a šířky 3,7 mm (Impladent STI-BIO, Lasak, Česká republika). V místě zubu 26 byl zaveden implantát stejného typu, ale širšího průměru, tj. 5 mm. Sutura byla provedena hedvábím a odstraněna týden po provedení výkonu. V plánu bylo využití zavedených dentálních implantátů nejprve jako kotevních prvků v rámci ortodontické terapie v horní čelisti. Vzhledem k minimální nabídce vlastní kosti a augmentaci následovalo půlroční období hojení.

Pokračování ortodontické fáze terapie I.

Na implantáty v lokalizaci 16, 26 byly přechodně aplikovány ortodontické pilíře Impladent (Lasak, Česká republika) ve tvaru moláru (obr. 8). Není popsán přesný časový protokol pro zatěžování dentálních implantátů ortodontickou silou, nicméně autoři v případě implantace se sinus liftem a augmentací doporučují implantát zatížit nejdříve po 6 měsících. Jak bylo zjištěno z kontrolního ortopantomogramu, v daný moment byla značná vertikální diskrepance mezi pozicí zubů a implantátů. Rozdíl mezi vertikální pozicí krčků implantátů a cementosklovinnou hranicí sousedních premolárů byl vpravo i vlevo kolem 6 mm a bylo patrné, že premoláry jsou postaveny mimo vrchol hřebene alveolárního výběžku, což bylo způsobeno jejich vestibulárním vykloněním zapříčiněným bukální nonokluzí (obr. 8), (obr. 9). Jedinou možností, jak tuto diskrepanci vyrovnat, byla intruze premolárů. Na implantáty byly adaptovány ortodontické kroužky Epic (OrthoOrganizer, Carlsbead, USA). K dosažení intruze a současné korekci bukální nonokluze vpravo bylo nutné využít i kotevních mikrošroubů. V daném případě byly použity mikrošrouby Dual Top (Jeil, Korea) délky 12 mm a průměru 1,6 mm mezi zuby 15, 14 vestibulárně i palatinálně (obr. 10), (obr. 11), (obr. 12). Sekvenční nivelizací od .014“ Orthonol Superelastic Nitanium až po .017“ x .025“ Orthonol Superelastic Nitanium (RMO Inc., De n- ver, USA) došlo k postupné intruzi premolárů v horní čelisti až na úroveň krčkové části implantátu. Souběžně byla elastickým tahem k patrovému mikrošroubu odstraněna bukální nonokluze zubů 15, 14. Následně byl na horní řezáky v rozsahu 12–22 a na kroužky adaptován CAN mashroom kontrakční oblouk dle Nandy (OrthoOrganizer, Carlsbead, USA), který sloužil ke korekci protruze horních řezáků. Úpravou tvaru oblouku, intruzí zubů a současnou retrakcí došlo k úplnému uzavření mezer mezi implantáty v místě 16, 26 a premoláry 15, 25 (obr. 13), (obr. 14), (obr. 15), (obr. 16).

Implantologická fáze II.

Před dokončením první fáze ortodontické terapie byly v dolní čelisti extrahovány zuby 37, 45 a 47. Dva měsíce po extrakcích byla naplánována implantační terapie v dolní čelisti spočívající v náhradě dolních prvních molárů a druhých premolárů. Problémem byl nedostatek alveolární kosti ve směru vertikálním a s ním spojené sekundárně mělké vestibulum. Rovněž došlo v rámci ortodontické korekce k posunu zubů vedoucímu k plánování náhrady zubu 46 ve tvaru premoláru, které by zajistilo harmonickou okluzi. Vertikální nedostatek byl vyřešen implantací kratších typů implantátů. V pozici zubu 36, respektive 46, byl použit implantát Impladent 5,1 x 8 mm a v pozicích premolárů pak implantáty Impladent 3,7 x 8 mm (Lasak, Česká republika). Nedostatek připojené gingivy byl řešen v době inzerce implantátů. Vetibulárně byl proveden apikální posun a byla zvolena otevřená metoda hojení s použitím vhojovacích válečků ihned po inzerci implantátů.

Pokračování ortodontické fáze terapie II.

Byl opětovně nasazen dolní fixní aparát, a to ortodontické kroužky Epic (OrthoOrganizer, Carlsbead, USA) na ortodontické kotevní pilíře Impladent (Lasak, Česká republika) umístěné na implantátech v lokalizaci zubů 46 a 36. Dále byly lepeny zámky Elite Mini Twin s drážkou .022“ x .025“ (OrthoOrganizer, Carlsbead, USA) v rozsahu zubů 34–43, které byly postupně nivelizovány. Následně byla upravena protruze dolních řezáků a meziální inklinace zubů 33, 43, 44 se současnou intruzí zubů 44, 43 a úpravou okluzní roviny (obr. 17), (obr. 18). Fixní aparát v horní a dolní čelisti byl sejmut současně po 25 měsících ortodontické terapie a byly adaptovány fixní retainery v rozsahu 13 – 23, 33 – 43. Výsledkem bylo postavení špičáků v Angle I. tř., uzavření mezer v horní čelisti, odstranění bukální no no kluze vpravo a úprava meziální inklinace špičáků a premolárů ve všech kvadrantech. Mírná protruze horních a dolních řezáků přetrvávala (obr. 19), (obr. 20), (obr. 21), (obr. 22), (obr. 23). Kotrolní OPG snímek potvrdil vyrovnání úrovně krčku zubů a implantátů a byla prokázána intruze horních premolárů do kosti při zachovaném dentogingiválním uzávěru (obr. 24), (obr. 25). Totéž potvrdily sagitální řezy z CBCT, které také ukazují jakoby vznik parodontálního sulku, který se však klinicky neprokázal (obr. 25). Došlo tedy pravděpodobně ke vzniku new attachment.

Finální protetická léčba

Po dokončení ortodontické terapie následovala protetická fáze využití dentálních implantátů. Po odstranění dočasných ortodontických kotevních zařízení byly zhotoveny suprakonstrukce nesené implantáty v oblasti zubů 16, 26, 36, 35, 44, 45, 46 metodou otevřeného otiskování. Nejprve byly zhotoveny individuální otiskovací lžíce z materiálu Premacryl plus (SpofaDental, Česká republika) na modelu zhotoveném dle otisku alginátovým otiskovacím materiálem Ypeen (SpofaDental, Česká republika), které byly speciálně upraveny pro otevřenou metodu otiskování. V individuální otiskovací lžíci byly zhotoveny otisky za použití otiskovacího setu Lasak materiálem Aquasil (Dentsply, Německo). Registrace mezičelistních vztahů byla provedena konvenční modifikovanou metodou dle Walkoffa (1) za pomoci skusových šablon (Duracryl, SpofaDental, Ceradent – SpofaDental, Česká republika). Následně byly vyzkoušeny individualizované abutmenty Lasak a konstrukce Cr-Co slitiny v ústech pacientky. Proběhla kontrola skusových poměrů a výběr barvy za přítomnosti zubního technika. V další návštěvě byly abutmenty v oblasti zubů 16, 26, 36, 35, 44, 45, 46 fixovány a utaženy ráčnou na 35 Ncm. Byla provedena kontrola statické a dynamické okluze metalokeramických korunek (Carat, Dentsply, Německo) před nanesením glazury, kontrola barvy a volba dobarvení suprakonstrukcí. Následně po nanesení glazury byly fixovány korunky chemicky tuhnoucím kompozitním materiálem pro permanentní fixaci suprakonstrukcí nesených implantáty (Fuji plus, GC, Japonsko) (obr. 26), (obr. 27), (obr. 28), (obr. 29), (obr. 30), (obr. 31). Pacientka byla v retenční fázi zvána na kontroly po 6 měsících (první 2 roky po skončení ortodontické terapie), dále pak 1x za rok. Po 8 letech byl zhotoven nový 3D CBCT a panoramatický snímek, který prokázal stabilitu vytvořené kosti (obr. 32), (obr. 33), (obr. 34). Totéž prokázaly i intraorální fotografie a situace v úsměvu (obr. 35), (obr. 36), (obr. 37), (obr. 38).

Diskuze

V současné době se stává ortodontická terapie u dospělých pacientů běžnou součástí plánu celkové terapie. Rovněž platí, že u části dospělých pacientů probíhá chronická parodontitida, která má za následek různou míru destrukce parodontu a tím i redukci funkčních parodontálních vláken. To má v kombinaci s případnou ztrátou zubu za následek zborcení skusu, které se projevuje supraokluzí zubů, jejich sklonem do mezer, prohlubováním skusu a protruzí řezáků. V mnoha případech je tedy nutná úzká spolupráce mezi parodontologem a ortodontistou, přičemž pro úspěch terapie je nutná vzájemná znalost principů a možností daného oboru. Otázka ortodontické léčby u pacientů s redukovaným parodontem je široce diskutována v ortodontické i parodontologické odborné literatuře (2, 3) se zvyšujícím se počtem publikací v průběhu posledních 20 let (4). Je nutno si uvědomit, že mechanická síla vyvolaná ortodontickým aparátem působí tkáňovou přestavbu v rámci vyvolání zánětlivých změn. Můžeme tedy mluvit o neinfekčním zánětu. Pokud je současně parodont postižen parodontitidou, tj. zánětem infekčním, který vede k destrukci parodontu, toto působení se sumuje. Jinými slovy to znamená, že pokud je aplikována ortodontická síla na neléčenou formu parodontitidy, pak vede k rozsáhlé destrukci parodontu (3). Na druhé straně, pokud dojde před ortodontickou léčbou k odstranění zánětu, pak ji lze provádět bez rizika další ztráty parodontálních tkání a dokonce může dojít i k zlepšení stavu parodontu. Je nutno však aplikovat redukované ortodontické síly (úměrné redukci závěsného aparátu) po delší dobu (5).

V prezentované kazuistice bylo před ortodontickou léčbou dosaženo stabilizace stavu parodontu a po celé období ortodontické léčby byla pacientka dispenzarizována v „recall“ programu za účelem udržení ideální hygieny a bez zánětlivých změn na parodontu. Tato podmínka je zvláště nutná v rámci provádění intruzních posunů zubu. Ortodontická terapie chrupu s oslabeným parodontem je problémem nejen z důvodu volby malých, ale ještě funkčních sil, kterými jsou zuby s vertikální ztrátou kosti zatěžovány, ale i z důvodu nepřítomnosti kotevní jednotky. Každá ortodontická síla vyvolává protisílu stejné velikosti a opačného směru. Parodontitida vede dle svého rozsahu k oslabení kotevní schopnosti postižených zubů. Proto je nutné použít jiné přídatné kotevní zařízení, jako jsou mikrošrouby, případně jako kotevní jednotku použít dentální implantát.

Nejčastější indikací pro intruzi zubů fixním ortodontickým aparátem je korekce hloubky skusu a úprava postavení zubů v supraokluzi při ztrátě antagonisty v protilehlé čelisti (6). Kromě předprotetické přípravy je molárová a premolárová intruze pomocí dočasných kotevních zařízení také využívána k nechirurgické léčbě pacientů s otevřeným skusem (7). I přes masivní rozšíření intruze zubů k mikrošroubům je nutné si uvědomit, že vliv tohoto ortodontického pohybu na parodont není úplně objasněn. Stejně tak je tomu v případě vlivu intruze zubů na blízké anatomické struktury. Ve vědecké literatuře jsou k dispozici pouze studie vzniklé na základě experimentů na zvířatech (8, 9, 10). Na nich bylo prokázáno, že během intruze dochází tlakem supraalveolárních vláken k resorpci alveolární kosti v místě interdentálního kostního septa. Její rozsah může být omezen provedením fibrotomie supraalveolárních vláken před intruzí (11). Jako další vedlejší efekt intruzního pohybu bylo prokázáno prohloubení gingiválního sulku (12). Někteří autoři však žádný negativní efekt intruze na alveolární kost nepopisují (13, 14) nebo dokonce udávají zlepšení stavu parodontu u zubů s vertikálním defektem alveolu po intruzi zubů (15). Je to dáno tím, že oproti ostatním ortodontickým posunům, jako je například extruzní pohyb nebo bodily posun, kde platí obecná shoda, že kost je remodelována ve směru pohybu zubu, u intruze tomu tak není. Někteří autoři popisují při intruzi remodelaci kosti ve směru pohybu zubu (10, 11, 15, 16), zatímco jiní naopak udávají, že k remodelaci nedochází a zub je při intruzi zasouván do kosti (12 – 14). Marek a kol. zjistili, že při použití malých sil dochází k posunu zubu do kosti v 41,7 % rozsahu intruzního posunu. V případě použití velké síly je to 46,8 % posunu zubu do kosti z rozsahu intruzního pohybu (16). Tyto nálezy jsou v souladu s výsledky Murakamiho et al. (11), kteří udávají také apikální posun attachmentu v rozsahu 40 % z celkové intruze zubu. Ortodontický posun zubu do kosti může být velkým přínosem především u parodontologických pacientů, kde vznik new attachmentu spojený s větším ukotvením zubu v alveolu hraje pozitivní roli v prognóze zubů. Minimální intruzní síla uváděná v literatuře především v klíčových studiích Reitana (17) je na molár kolem 60 až 80 g, na premolár pak 50 g. Marek a kol. však nalezli velkou závislost mezi velikostí použité intruzní síly a rozsahem intruzního posunu, a to více než dvojnásobný při použití velkých sil (16). Cardaropoli a kol. (14) dokumentovali, že u pacientů s kostními defekty kolem řezáků po proběhlé parodontitidě dochází při intruzi k zformování nového attachmentu a úpravě vertikálního defektu. Důležitým faktorem této studie je chirurgický zásah ve smyslu fibrotomie do tkání marginálního parodontu před započetím intruze. Apikální posun dentogingiválního komplexu během intruze byl popsán i Bellamym, Kokichem a Weissmanem (15). Ti upozorňují, že intruze zubů s kostním hřebenem ve stejné výšce jako na okolních zubech může vést k nežádoucímu efektu v podobě vzniku hemiseptálních kostních defektů v okolí intrudovaných zubů. Taktéž Choi a kol. (18) ve své studii prokázali u krys apikální posun kosti po intruzi molárů, nicméně hodnotili změny jen v meziodistálním rozměru a tam je ztráta výšky hřebene alveolu pochopitelná, z důvodu již výše popsaných. Průkaznost změn kosti vestibulární a orální lamely dříve na RTG snímku příliš možná nebyla. 3D CBCT vyšetření však vizualizaci v tomto rozměru umožňuje. Lze předpokládat, že v případě pacientů se zdravým parodontem je ztráta výšky interdentálního kostního septa způsobena přítomností a tlakem interdentálních vláken. V případě zubů s poškozeným parodontem následkem proběhlé parodontitidy nelze již o účinku interdentálních vláken uvažovat. Nicméně možnost intruze zubu do kosti, tj. vytvoření new attachmentu na povrchu kořene vystaveného prostředí dutiny ústní, zůstává stále diskutovanou oblastí. Je zde však předpoklad, že pokud je postižený povrch kořene zbaven nánosů zubního kamene a velké části parodontálních patogenů, pak může v rámci intruzního pohybu ke vzniku new attachmentu dojít (19). Co je však zřejmé z přiložených řezů 3D CBCT a svým způsobem překvapující, je fakt, že takto vytvořená kostní masa a new attachment je stabilní v čase.

Závěr

Z prezentované kazuistiky je patrné, že u většiny dospělých pacientů nelze provést „dokonalou“ léčbu bez spolupráce mezi jednotlivými obory, bez precizní interdisciplinární spolupráce. Pokud nebude existovat vzájemná informovanost mezi jednotlivými obory (či odborníky), pak výsledný efekt léčby nebude dosahovat výsledků, které dnešní úroveň stomatologie umožňuje. V případě prezentované pacientky díky spolupráci mezi parodontologem a ortodontistou došlo k vytvoření větší kostní masy kolem zubů, která byla před tím ztracena následkem proběhlé pokročilé parodontitidy.

Obrazová dokumentace