LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Test 1

Při vstupním vyšetření jsme na ortopanoramatickém snímku zjistili daný obraz zubu 37 (obr. 1). Pacientka byla subjektivně bez obtíží. Zub 37 byl ošetřen výplní, sondáž nepřesahovala 6 mm, později po hygienické fázi 3 mm. Sliznice v okolí inkriminovaného zubu, a to jak lingválně, tak vestibulárně, byla bez patologického nálezu. Na rentgenovém snímku jsme zaznamenali rozsáhlé projasnění v okolí kořenů zubu, kořenovou výplň, která nedosahuje apexů. Ve střední třetině mesiálního kořene můžeme pozorovat drobné zastínění, o kterém lze usuzovat, že je s největší pravděpodobností způsobeno fragmentem endodontického nástroje (dále fragment).

Otázky:

1. Jaké jsou možnosti ošetření?

2. Je třeba fragment nástroje odstraňovat?

3. Pokud ano, jakým způsobem?

4. Jaká je prognóza ošetření?

Test 1 – řešení

Ad 1: Má-li pacientka zájem situaci řešit, nabízí se v zásadě několik možností. První a tou radikálnější je extrakce daného zubu, kdy však s příčinou problému odstraníme i zub. Po zhojení defektu pak může následovat nahrazení zubu. Druhou, konzervativní možností, je provedení reendodontického ošetření (RCRT – root canal retreatment), s následnou rekonstrukcí koronární části zubu. Cílem je eliminace infekce, a to alespoň do té míry, abychom s odstupem času mohli na rentgenovém snímku zaznamenat zmenšení periapikální léze. Resekci kořenového hrotu spojenou s retrográdním plněním kořenových kanálků bychom měli zvažovat až jako doplnění terapie v případě, kdy reendodontické ošetření nebude úspěšné. Nutno vyzdvihnout, že toto ošetření je pouze doplňkem endodontického ošetření, nikoliv jeho alternativou. Nebude-li mít pacientka zájem, nezbývá než přistoupit k poslední alternativě. Poučíme pacientku o možných komplikacích a situaci budeme pouze sledovat.

Ošetření první volby by mělo být konzervativní. Než však přistoupíme k vlastnímu endodontickému výkonu, je nutné posoudit koronární část zubu. Z hlediska dlouhodobé úspěšnosti léčby je limitem množství zachovaných tvrdých zubních tkání, od kterého se odvíjí rezistence zubu. Zároveň s tím můžeme již v této fázi uvažovat o způsobu postendodontického ošetření.

Nejprve jsme odstranili původní výplň a kariézní dentin. Po preparaci zbylo dostatečné množství tvrdých zubních tkání, abychom ve finále mohli zub ošetřit kompozitní onlayí. Zhotovili jsme preendodontickou dostavbu (1). Zub byl tak připraven k reendodontickému ošetření.

Ad 2: Problém odděleného fragmentu spočívá ve znemožnění zprůchodnění části kořenového kanálku apikálně od něj. Fragment obvykle neuzavírá celé lumen kořenového kanálku, tudíž nebrání průchodu mikroorganismů. Při rozhodování, zda fragment odstranit, či ponechat a obejít (bypass), uvažujeme opět o ztrátě tvrdých zubních tkání při následné preparaci (analogie s koronární částí). Bypass obvykle volíme v případě, kde bychom preparací štoly k vizualizaci fragmentu (viz dále) odebrali příliš mnoho tvrdých zubních tkání. V konečném důsledku bychom tak snížili rezistenci, potažmo dlouhodobou prognózu ošetření. V potaz musíme též vzít další faktory, kterými jsou: stav pulpy, fáze preparace kanálku, konfigurace kanálku, lokace fragmentu, typ nástroje a materiál, z kterého je vyroben.

Stav pulpální dutiny: U infikovaného kanálku je dobré preparovat razantněji. S ponecháním fragmentu by mohlo dojít i k ponechání infikovaného dentinu. Oproti tomu u zubů pulpitických netřeba být tak radikální a fragment lze po obejití a následném opracování kořenového kanálku ponechat.

Fáze preparace: Rozdílný výsledek ošetření můžeme očekávat v případě, kdy je fragment oddělen v jednom z finálních kroků preparace, než když k této komplikaci dojde zpočátku preparace. V prvním případě lze předpokládat dezinfekční účinky výplachového roztoku apikálně od fragmentu, a tudíž lepší prognózu ošetření. Naopak u druhé možnosti je výše zmíněná část kanálku jak mechanicky, tak chemicky prakticky netknutá.

Konfigurace kanálku: Jak již bylo zmíněno, lumen kořenového kanálku není přísně kruhového průřezu a fragment neobliteruje celý průsvit. U kanálků oválného průřezu (horní špičáky, dolní premoláry, distální kanálky dolních molárů) je šance na obejití, potažmo odstranění fragmentu, podstatně vyšší (2). Dále je třeba zhodnotit zahnutí (radius) kanálku, kvůli eventuální vizualizaci fragmentu (viz bod Ad 3). To už ale souvisí s dalším kritériem.

Lokace fragmentu: Relativně snadný přístup k fragmentu skýtají rovné kanálky, i v situacích, kdy je fragment lokalizován v apikální třetině kořene. Stejně tak kanálky zahnuté, kdy je však fragment oddělen koronárně od zakřivení. Technicky náročnější je situace, kdy je fragment lokalizován apikálně od zakřivení. V takovém případě se nabízí obejití fragmentu (bypass), a to proto, abychom předešli oslabení kořene v důsledku razantní preparace.

Typ nástroje a materiál: Je dobré vědět, v jakém směru rotace jsou břity nástroje aktivní, protože během odstraňování postupujeme opačným směrem (viz bod Ad 3). Dle materiálu lze předpokládat, jak se bude fragment chovat při pokusu o jeho uvolnění ultrazvukovou koncovkou.

Při sondování kořenových kanálků jsme u meziolingválního kanálku nedosáhli plné pracovní délky, na rozdíl od dvou zbylých kořenových kanálků. Pracovní délku jsme stanovili pomocí apexlokátoru. Následně jsme rozšířili meziobukální a distální kanál na ISO 25.06, abychom výplachovou kanylou dosáhli alespoň na délku o 2 mm kratší, než je délka pracovní. Máme-li před sebou takto infikovaný systém kořenových kanálků, je žádoucí fragment odstranit. Při jeho ponechání by na stěně kořenového kanálku, kde je zaklíněn, mohl zůstat infikovaný dentin. To by v konečném důsledku mohlo zhoršit prognózu ošetření. Další nevýhodou ponechání fragmentu po jeho obejití je riziko zalomení dalšího nástroje, jestliže dál preparujeme strojově.

Ad 3: Pokud se rozhodneme nástroj z kanálku vyjmout, naše šance na úspěch výrazně zvýší použití lupových brýlí či mikroskopu (3). Nabízí se několik technik provedení, které mají své výhody i nevýhody. Často používaná technika je staging platform (též Ruddleho technika). Spočívá v tom, že si k fragmentu vypreparujeme štolu (straight line access), aby horní pól fragmentu byl vidět (obr. 2). Lze k tomu použít Gatesův vrták, kterému odbrousíme tupý hrot, takže se stane aktivním. Také lze použít ultrazvukovou koncovku (obr. 3) či kořenový nástroj s velkou konicitou. Okolo fragmentu pak preparujeme ultrazvukovým nástrojem proti směru hodinových ručiček (odstraňujeme-li fragment nástroje, který pracuje ve směru hodinových ručiček).

Další možností je braiding technika. Kolem fragmentu musíme umístit alespoň tři nástroje, které stočíme dohromady tak, že fragment obemknou. Následně tahem koronárně je šance fragment vyjmout. Dostupné jsou též systémy IRS (instrument removal system), Maseran Kit atd. Na obnažený fragment nasadíme kanylu, skrz kterou další koncovkou fragment přitlačíme k její vnitřní stěně. Takto zafixovaný nástroj se pokusíme vyjmout (4). Kanylu lze použít i u techniky tube and glue. Než ovšem nasadíme kanylu na obnažený fagment jako u předchozí techniky, naplníme kanylu např. chemicky či duálně tuhnoucím kompozitem. Tento materiál po ztuhnutí zafixuje fragment uvnitř kanyly. Následně je fragment vyjmut z kanálku zároveň s kanylou.

Než se pokusíme o odstranění fragmentu, je dobré si vstupy do zbylých kořenových kanálků utěsnit, aby do nich nezapadl právě onen uvolněný fragment.

V tomto případě, kdy se jednalo o mírně zakřivený kořen s fragmentem lokalizovaným na rozhraní koronární a střední třetiny kořenového kanálku, jsme zvolili Ruddleho techniku. Pro vizualizaci fragmentu jsme ultrazvukovým nástrojem StartX 3 (Dentsply) vypreparovali štolu. Následně jsme preparovali dalším ultrazvukovým nástrojem U file (NSK) okolo fragmentu proti směru hodinových ručiček. Co se týče fragmentu, resp. nástroje, jehož součástí byl, jsme anamnesticky nic nezjistili. Na základě RTG snímku a roku, kdy bylo ošetření provedeno, lze usuzovat, že se jedná nejspíš o K file. V případě, že by se jednalo o fragment reciprokačního nástroje, který pracuje proti směru hodinových ručiček, by bylo nutné preparovat v opačném směru.

V první návštěvě se nám z časových důvodů fragment nepodařilo odstranit. Proto jsme distální, meziobukální a část meziolingválního kanálku zaplnili preparátem z hydroxidu vápenatého a provizorně uzavřeli. Po měsíci následovala další návštěva. Po odstranění provizorní výplně jsme pokračovali v preparaci okolí fragmentu, až se nám ho podařilo uvolnit a vyjmout z kořenového kanálku (obr. 4). Nyní se pro verifikaci odstranění fragmentu nabízí zhotovení RTG snímku, eventuálně měřicího snímku s nástroji. Meziolingvální kanálek jsme poté zprůchodnili na plnou pracovní délku, rozšířili spolu s meziobukálním kanálkem na ISO 30, distálně ISO 40. Po dezinfekci systému kořenových kanálků jsme kanálky vysušili a zaplnili vertikální kondenzací nahřáté gutaperči v kombinaci se sealerem (Beefill, 2Seal, VDW). Poté jsme zhotovili kontrolní RTG snímek (obr. 5). Na konci druhé návštěvy jsme dostavěli koronární část zubu kompozitem.

Ad 4: Prognóza takovéhoto ošetření se odvíjí od množství zachovaných tvrdých zubních tkání. V první řadě je to koronární část zubu, kterou hodnotíme před započetím vlastního endodontického výkonu. To nás v jistých situacích vede k extrakci zubu, protože fraktura zubu je v důsledku ztráty tvrdých zubních tkání velmi pravděpodobná. Vynaložené úsilí na endodontické ošetření by nebylo adekvátní době, po kterou bychom byli schopni zub v ústech pacienta udržet funkční. I na tento fakt je dobré pacienta upozornit před zahájením terapie.

V druhé řadě je třeba zvážit odpreparované množství tkání v kořeni zubu. Rizikem jsou zahnuté kanály s fragmentem umístěným v nebo za zakřivením. Při vizualizaci fragmentu často hrozí perforace kořene, která též výrazně zhoršuje prognózu. Stejně tak je tomu u konkavit na kořenech zubů. Velmi záleží na schopnostech ošetřujícího, aby odstranil pouze nezbytné množství tvrdých zubních tkání a nesnižoval prognózu ošetření.

V tomto konkrétním případě se kořenová výplň nejeví přespříliš extendovaná, oslabení kořene není nijak zjevné. Co se týká koronární části, ani zde nebyla ztráta tvrdých zubních tkání nijak výrazná. Jako postendodontické ošetření jsme plánovali kompozitní overlay. Avšak k dalším sanacím se pacientka nedostavila. Kontrolní snímek jsme zhotovili s odstupem tří let od výkonu (obr. 6). Defekt v okolí kořene zubu 37 lze považovat za zhojený, nicméně i přes poučení o riziku podélné fraktury zubu pacientka další fázi ošetření zubu odmítla. Krytím okluzní plochy zubu bychom mohli docílit ještě lepší dlouhodobé prognózy. Z endodontického hlediska lze případ hodnotit jako úspěšný, ovšem na celkové hodnocení případu je i po téměř pěti letech ještě brzy.

Summary

How To Retrieve Failure Succesfully

Test 1: Separated file

File breakage is a reality of life. If anyone says, he doesn’t separate the tip of file in the canal, don’t trust him. He doesn’t do much endo. OK, file broke in the canal. What should we do? In this article author sumarises the factors, which are needed to be taken into the consideration, while trying to solve “separated file” case. In the first place anatomy of root canal, location of the fragment, vitality of the pulp, type of broken instrument. All these information show us the way we can follow. Of course, having adequate skills together with adequate tools, including magnification and ultrasonic.

Obr. 1: Zub 37 na výchozím rentgenovém snímku.
Obr. 2: Vizualizace fragmentu.
Obr. 3: Nástroje, které lze použít k vyjmutí fragmentu z kořenového kanálku.
Obr. 4: Fragment vyjmutý z kořenového kanálku.
Obr. 5: Kontrolní rentgenový snímek.
Obr. 6: Kontrolní snímek zhotovený s odstupem tří let od výkonu.

Literatura

1. Comba L, Dudek M. Preendodontická dostavba z kompozitního materiálu. LKS, 2012, 22(7 – 8): 158 – 163.

2. Hulsmann M. Zalomené nástroje. In: Hulsmann M, Schafer E. Problémy v endodoncii, 1. vydání. Quintessenz, Praha, 2009, 317.

3. Roda R, Gettleman BH. Nonsurgical Retreatment. In: Cohen S, Hargreaves K, editors. Pathways of the Pulp, 10th ed. CV Mosby Co, St. Louis, 2011, 928 – 929.

4. Gencoglu N, Helvacioglu D. Comparison of Different Techniques to Remove Fractured Endodontic Instrument from Root Canal System. Eur J Dent, 2009, 3(2): 90 – 95.

18. 1. 2016

LKS 01/2016

Print: LKS. 2016; 26(1): 19 – 21

Autor:

Fotografie

  • Jan Vojík

Rubrika:

Téma: