Test 12

Kardiak, 52letý pacient, který je po mechanické náhradě aortální chlopně trvale warfarinizován, byl v dubnu 2014 indikován k zavedení zubního implantátu. Před tímto plánovaným výkonem doporučil pacientovi ošetřující implantolog cestou praktického lékaře přerušit warfarinizaci s přemosťujícím zajištěním antikoagulační léčby LMWH (nízkomolekulární heparin). Pacient tohoto doporučení nedbal, nicméně recentně po poslední kontrole INR (mezinárodní normalizovaný poměr), s účinnými hodnotami 2 – 3, byl „hrdinným“ implantologem (s jehož svolením tuto kazuistiku publikuji) výkon dle plánu proveden, a to bez krvácivých komplikací.

O 6 měsíců později bylo na stejném implantologickém pracovišti naplánováno zavedení dalších dvou implantátů s augmentací pomocí techniky GBR (řízená kostní regenerace), opět s doporučením „pořešení warfarinizace“ cestou praktického lékaře. Pacient po dobré předchozí zkušenosti převod na LMWH opět nepodstoupil, a tentokrát dokonce ani recentní kontrolu INR. Implantologem bohužel nebyla tato skutečnost postřehnuta a rozsáhlý výkon (obr. 1), (obr. 2) byl proveden. Řekněme také, že bez výrazných perioperačních krvácivých komplikací. Pacient odešel domů v uspokojivém stavu, zajištěn ATB (klindamycinem, Dalacin C cps.) a s poučením jako analgetika neužívat neselektivní NSAID (nesteroidní antiflogistika), která by inhibicí funkce trombocytů zvyšovala riziko pooperačního krvácení. Pro případ neúnosné bolesti mu byl doporučen nimesulid (Aulin tbl.).

Již ve večerních hodinách dne výkonu však začala operační rána prosakovat, mírně, ale trvale ronit krev, což mělo za následek ztrátu chuti k jídlu a minimalizaci příjmu potravy pacienta. Antibiotika a analgetika naopak užíval zodpovědně, stejně jako pravidelné dávky warfarinu.

Třetí pooperační den se vytvořil masivní (a dále progredující) otok tváře s rozsáhlým submukózním hematomem, do dutiny ústní však stále krev jen mírně prosakovala. U praktického lékaře bylo vyšetřeno statimově kontrolní INR a zjištěna hodnota 6,4. S touto informací pak pacient žádá kontrolu ošetřujícího implantologa, který shledal nález submukózního hematomu tváře jako vhodný k evakuaci.

Otázky:

Jaký bude správný postup implantologa, který má v ordinaci pacienta po mechanické náhradě aortální chlopně s INR 6,4 a masivním submukózním hematomem vhodným k evakuaci?

Možnosti:

1. Ihned hematom evakuovat sondou dostatečného kalibru, aby i velká koagula mohla odtéci, následně doporučit vysazení warfarinu na příští 3 dny.

2. Hematom ledovat a vyčkat poklesu INR k hodnotám 2 – 3, což lze urychlit Kanavitem gtt p. o. a velkou porcí zeleniny k večeři.

3. Podat i. m. Pambu a za 10 minut evakuaci provést, dalších 5 dní pak podávat warfarin v redukované dávce o 20 %.

4. Podat FFP (čerstvě zmražená plazma) v dávce 15 ml/kg, kterou má každý invazivista v mrazničce, a za 15 minut hematom evakuovat, warfarin pak doporučit pacientovi zapít již druhý den v obvyklé dávce.

5. Konzultovat hematologa s cílem zajištění funkční hemostázy a minimalizovat rizika trombotické komplikace.

Test 12 – řešení

Jediná možná správná odpověď v dané urgentní situaci a v ambulantní praxi je č. 5. Bohužel však ošetřující implantolog po krátkém váhání mezi č. 1 a č. 3 zvolil postup č. 1.

Ad 1: Evakuovat hematom při INR výrazně nad terapeutickým rozmezím je výkon zatížený neúnosným rizikem nestavitelného lokálního krvácení (skutečně k němu po pokusu o evakuaci došlo), navíc u kardiálně rizikového pacienta se sníženou tolerancí výkyvů TK! Pokud je pak takový výkon proveden v ambulantní praxi bez dostupnosti další návazné péče, může být rizikový pacient bez nadsázky ohrožen na životě.

Ad 3: Aplikovat i. m. léčiva je u pacientů s INR nad 3 obecně kontraindikováno pro riziko vytvoření intramuskulárního hematomu. Rovněž je od aplikace antifibrinolytika (Pamba inj.) s ohledem na příčinu krvácení, tedy léčbu kumarinovým antikoagulanciem, jistě naivní očekávat významný hemostatický efekt. Navíc pro samotnou trombogenní povahu antifibrinolytik může být u pacienta s mechanickou ch lopní jejich podání rizikové, neboť může navodit hyperkoagulační stav jinou hemostatickou cestou než tou, která je zablokována warfarinizací!

Ad 2: Odpověď č. 2 by z našeho, hemokoagulačního hlediska špatná nebyla, leč pokles INR do terapeutických hodnot by bylo při perorálním podání Kanavitu, porci zeleniny a úplném vysazení warfarinu možno očekávat řádově za několik dní. Toto by s ohledem na lokální nález, kdy rozsáhlý hematom již nelze ledovat a je nutné jej evakuovat pro riziko útlaku dýchacích cest, vzniku hnisaného abscesu, provalení atd., bylo jistě neúnosné. Na místě je dále nutné zdůraznit, že podávání Kanavitu – ať již v jeho perorální či intravenózní formě – by mělo být vyhrazeno lékařům s dostatečnými zkušenostmi s antikoagulační léčbou a její antagonizací, a nelze je proto doporučit pro běžnou implantologickou praxi.

Ad 4: Podání FFP by umožnilo rychlou redukci INR a provedení evakuace hematomu, užití warfarinu druhý den by také bylo správné, samozřejmě za kontrol aktuálních hodnot INR. Potíž je však ve skutečnosti, že ambulantně implantující stomatochirurgové ve své ambulantní praxi FFP v mrazničce nemají a mít nemohou, proto tato varianta přichází do úvahy jen u lékařů provozujících praxi v rámci nemocnic s transfuzní službou.

V této kazuistice po pokusu o evakuaci hematomu za INR 6,4 došlo v ambulanci implantologa k desítky minut lokálně nestavitelnému krvácení, které však naštěstí pacient z hlediska TK dobře toleroval. Po převozu na stacionář našeho hematologického pracoviště již pacient vyplivával koagula velikosti cca 5 cm, a to kontinuálně, nadále však byl kardiálně stabilní. Při vyšetření INR byla verifikována hodnota 6,4. S ohledem na riziko kardiální zátěže nebyla podávána FFP, které by byl potřeba relativně velký objem, ale Prothromplex i. v. v dávce dle SPC a Kanavit 1 amp. i. v. Krvácení jsme pak dostali plně pod kontrolu do 2 hodin. Vzhledem k rychlému poklesu INR pod 2 byl již od večerních hodin téhož dne a pak po dobu do zpětného dosažení účinného INR podáván LMWH v dávkách adekvátních k profylaxi TEN při mechanické náhradě srdeční chlopně.

Závěr: I v 21. století, v době masivní preskripce tzv. nových perorálních antikoagulancií, mají nadále v mnoha indikačních kritériích své nezastupitelné místo v antikoagulační terapii kumariny, antagonisté vitaminu K, z nichž nejznámější je warfarin. Mechanismus účinku VKA je v blokaci posledního kroku přeměny profaktorů koagulačních faktorů (II, FVII, FIX, FX – protrombinový komplex) na funkční koagulační faktory tím, že inhibují aktivitu enzymu tuto přeměnu katalyzující, totiž K-dependentní karboxylázy (obr. 3). Nejsou-li podána účinná antidota VKA, lze takto navozenou iatrogenní koagulopatii v různé míře zachytit ještě cca 4 – 10 dní od vysazení VKA.

Se stále se zdokonalujícími lokálními způsoby ošetření po stomatochirurgických výkonech je všeobecný trend k provádění invazivních výkonů bez přerušení antikoagulační terapie warfarinem, a to dle rozsahu výkonu, zkušenosti operatéra a jeho „statečnosti“ až do hodnot INR 3. Tyto výkony však mají svá medicínská úskalí a pak také úskalí čistě lidská, kdy k velkým komplikacím může dojít jak ze strany nespolupráce pacienta, tak pochybením ošetřujícího stomatologa, či kombinací obojího. Je beze sporu, že invazivista by měl u pacienta s antikoagulační léčbou žádat o přípravu interně-hematologicky zdatného kolegu, pokud sám není dostatečně erudován. Zároveň platí pravidlo, že rozsáhlejší plastiky a zavádění implantátů se ve stomatochirurgické praxi doporučuje provádět do hodnoty INR 1,5. Před samotným ošetřením je pak třeba tuto přípravu zhodnotit, případně odhalit, že nebyla provedena. V naší kazuistice se tak nestalo, na omluvu implantologa můžeme podotknout jen to, že jedno podobné ošetření za plné warfarinizace již pacient v anamnéze měl a že proběhlo bez komplikací.

Z dalších medicínských úskalí výkonů za plné warfarinizace bych chtěla zdůraznit předně fakt, že operační terén je pro (očekávaně) vyšší perioperačním krvácení méně přehledný, a proto častěji dojde k přehlédnutí lokální, chirurgické příčiny krvácení. Případné následující prolongované krvácení lze pak jen obtížně posoudit, zda je koagulační etiologie či z místní příčiny v operačním poli.

Dále pak by měl operatér pamatovat, že hladina INR je proměnlivá veličina, a to především dle interakcí warfarinu nejenom s dalšími léčivy, kterým se není možno při léčbě vyhnout, ale také dle příjmu vitaminu K obsaženému v pacientově potravě. Obecně pacienti po výkonu, zejména pokud rána prosakuje krví, nemívají chuť k jídlu, nepřijímají proto potravou vitamin K jako přirozený inhibitor warfarinu, a pokud není redukována dávka léku, INR může rychle stoupat.

Dle mého názoru implantolog z naší kazuistiky zaváděl implantáty při INR lehce přes 3, což umožnilo přechodné zastavení krvácení po výkonu na cestu domů, ale již ne vytvoření kvalitního koagula. Další nárůst INR pak pacient potencoval hladověním při pachuti krve v ústech z mírného krvácení, také užíváním doporučených léků a pravidelným přísunem warfarinu v neredukovaných dávkách. Za jednoznačnou chybu implantologa pak lze označit snahu o evakuaci hematomu sondou širokého kalibru za známého INR 6,4. Konečný výsledek pokusu o zavedení druhého implantátu nakonec tedy nesplnil očekávání pacienta ani lékaře.

Osobně se nekloním k obsolentnímu postupu přerušování terapie warfarinem s přemosťující léčbou LMWH před ka ždým invazivním výkonem. Zdůrazňuji však, že pokud má být výkon prováděn za warfarinizace, je vždy třeba velmi pečlivě zvážit plánovaný rozsah výkonu (extrakce prostá či chirurgická atd.) a perioperační rizika nutnosti rozšíření výkonu. Dále by pak mělo být standardem zajistit si kontrolu INR pacienta nejlépe mladší 24 hodin, během operace opakovaně zkontrolovat s výplachem operační pole a po výkonu pacienta důkladně poučit o interakcích se stravou a léky.

Z hematologického hlediska jsou nadále za nejbezpečnější s ohledem na riziko krvácení považovány výkony v zajištění LMWH – zejména je-li samotná aplikace heparinu s. c. cca 12 – 16 hodin před ošetřením a následující pak s dodržením aplikačního intervalu 24 hodin (toto platí pro v praxi nejčastěji používanou profylaxi LMWH – 1x denně). Ještě jiné možnosti a způsoby předoperační přípravy přicházejí a přijdou s NOAC, kde je s ohledem na poločas léčiva perioperační management snadnější, leč větší rizika a komplikace plynou z nedostatku specifických antidot a vyšetřovacích metod u mnoha z nich. Ale o tom třeba až příště…

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 12: How to manage the excessive postoperative bleeding, which could not be controlled by local hemostatic measures due to anticoagulant therapy with warfarin

”New oral anticoagulants” are being indicated with growing frequency, however warfarin still can not be replaced in many indications. In the last years there is a clear tendency to perform smaller surgical interventions without interrupting the anticoagulant warfarin-therapy. These procedures can prove very risky, especially in cases with INR higher than 2.5 before surgery and even rising after surgical intervention due to drug interactions (e. g. antibiotics or analgesics) or vitamin K deficiency (malnutrition or loss of appetite). Last but not least it should be always kept in mind that a surgical intervention can become larger than planned originally thus rising the probability of a local problem and a concomitant later bleeding. The presented case-report deals with a situation following a careless approach to the management of anticoagulation therapy. An uncomplicated implant placement and GBR therapy was performed without diagnosing the actual INR. Third day after surgery a large hematoma developed, statim INR showed 6.4. Therapy options are presented dealing with this post-operative complication.

Použité zkratky

ATB    antibiotika

FFP     Fresh Frosen Plasma, čerstvě zmražená plazma

GBR   Guided Bone Regeneration, řízená kostní regenerace

INR     International Normalized Ratio, mezinárodní normalizovaný poměr

LMWH     Low Moleculary Weight Heparin, nízkomolekulární heparin

NOAC    New Oral Anti-Coagulants, nová perorální antikoagulancia

NSAID     Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, nesteroidní antiflogistika

SPC    Summary of Product Characteristics, souhrn údajů o léčivém přípravku

VKA   Vitamin K Antagonists, antagonisté vitaminu K, kumariny

TEN    trombembolická nemoc

TK    tlak krve

Obrazová dokumentace