Test 13

Na vstupní vyšetření na parodontologii se na doporučení svého praktického zubního lékaře dostavila 54letá pacientka, nekuřačka. Již několik měsíců si stěžuje na zvýšenou pohyblivost prvního horního řezáku (zub 21), která se po extrakci druhého dolního moláru (zub 37) u předchozího praktického zubního lékaře ještě více zhoršila. Pacientka si přeje zub 21 zachovat, je-li to možné. Pacientka je celkově zdravá, trvale nemedikuje a neudává žádnou alergii.

Při klinickém vyšetření nacházíme chrup po extrakcích zubů 18, 25, 38, 37, 34 a 48. Redukované meziodistální rozměry mezer po extrakcích zubů 25 a 34 svědčí pro fakt, že defekty zubního oblouku nebyly delší dobu řešeny. Došlo k mezializaci zubu 26 a meziálnímu sklonu zubu 35. Hygiena dutiny ústní je nevyhovující, a to zvláště v interdentálních prostorech. Parodontální sondáž nepřesahuje 4 mm s výjimkou distálních úseků horní čelisti, kde se pohybuje okolo 6 mm, a zubů 21 a 22, kde palatinálně je až 12 mm. Zubního kamene je i přes nevyhovující hygienu poměrně málo. Dále jsou přítomny vícečetné amalgámové a fotokompozitní výplně a nevyhovující dostavby endodonticky ošetřených zubů 36 a 46. Na levé straně, v důsledku chybění zubů a nedostatečné rekonstrukce zubu 36, nejsou přítomny Eichnerovy opěrné zóny. Zub 21, který pacientku subjektivně nejvíce obtěžuje, vykazuje viklavost III. stupně, poklepově a palpačně je nebolestivý, nereaguje vitálně na zkoušku chladem a povrch kořene se při sondáži jeví hrubý, což odpovídá přítomnosti zubního kamene. Jeho množství je ale spíše menší, neúměrné stupni poškození parodontu. Zub 22 vykazuje viklavost I. stupně a stejně jako ostatní frontální zuby reaguje vitálně na zkoušku chladem. Na intraorálním snímku zubů 21 a 22 je jasně viditelná miskovitá resorpce alveolární kosti, bez viditelného periapikálního projasnění. Je nutné zmínit výrazně nepřesné fotokompozitní výplně, pod nimiž jsou zřetelná projasnění (obr. 1). Na zhotoveném OPG snímku je viditelná generalizovaná resorpce alveolární kosti jak v horní čelisti, tak méně výrazně i v dolní čelisti. Musíme podotknout, že OPG snímek má v souvislosti s posouzením stavu závěsného aparátu zubů pouze orientační hodnotu. Zvláště výrazná resorpce kosti je v místě zubů 21 a 22 (obr. 2).

Otázky

1. Jaká vyšetření jsou pro stanovení diagnózy nezbytná?

2. Jaká je diferenciální diagnostika stavu u zubu 21?

3. O jaké onemocnění se jedná?

4. Jaké terapeutické možnosti stavu u zubu 21 máme k dispozici?

5. Jaká je prognóza zubu 21?

Test 13 – řešení

Ad 1: Vzhledem k defektu zubního oblouku v místě 25, 34, 36 a 37, k mezializaci zubu 26 a inklinaci zubu 35 je třeba uvažovat o poruše stomatognátního systému. Proto je na místě vyšetření statické a dynamické okluze. V tomto případě byla velmi zřetelná traumatizace závěsného aparátu zubu 21, a to jak v okluzi, tak při artikulaci.

Ad 2: V rámci diferenciální diagnostiky kostního defektu v místě zubu 21 můžeme uvažovat o třech možných diagnózách:

a) Pulpoparodontální léze s převažující endodontickou složkou. Pro tuto diagnózu by svědčila negativní reakce na chlad zubu 21 a fakt, že množství depozit zubního kamene je relativně malé (1). Proti této diagnóze svědčí fakt, že hloubka sondáže je výrazně vyšší i u zubu 22 a kostní defekt má výrazně nálevkovitý tvar. Pokud by se jednalo o pulpoparodontální lézi s převažující endodontickou složkou, byla by sondáž omezena pouze na příčinný zub a šířka defektu by byla výrazně menší (1). Dále na intraorálním diagnostickém snímku (obr. 1) není přítomno periapikální projasnění.

b) Lokalizovaná agresivní parodontitida. Tato diagnóza je velmi nepravděpodobná vzhledem k věku pacientky a osamocenosti defektu, zvláště když v distálních úsecích je přítomno větší množství depozit zubního kamene než ve frontálním úseku a není výrazná ztráta attachementu.

c) Chronická parodontitida (parodontitis chronica) potencovaná traumatickou artikulací podmíněnou ztrátou Eichnerových opěrných zón s následnými posuny a inklinacemi laterálních zubů. Této diagnóze by odpovídalo jak relativně malé množství depozit zubního kamene, tak charakter sondáže a tvar kostního defektu. Dále pro tuto diagnózu svědčí zvýšená pohyblivost zubu zdůrazněná při artikulaci (2). Nulová reakce na chlad může být způsobena traumatickou artikulací, neboť při traumatické artikulaci se produkují neuropeptidy, které způsobují neurogenní zánět, jenž může vést až k nekróze zubní dřeně (3).

Ad 3: Jedná se o generalizovanou chronickou parodontitidu, iniciální fázi s lokalizovanou progresí na podkladě artikulačního traumatu v místě zubu 21 a 22.

Ad 4: V rámci komplexní terapie je jednoznačně nutné obnovení Eichnerových opěrných zón vlevo a parodontální terapie. V tomto případě se jako nejvhodnější řešení nabízí náhrada chybějících zubů 36 a 37 dentálními implantáty. Co se týče terapie oblasti zubů 21 a 22, jsou možné tři léčebné plány:

a) Komplexní parodontální terapie se zachováním zubů 21 a 22: vzhledem k negativní reakci na chlad zubu 21 je nutné jeho  endodontické ošetření, dlahování, selektivní zábrus zubu 21 směřující k úpravě okluze a deep scaling postižených zubů. K dosažení ideální funkce a estetiky musí proběhnout i ortodontická terapie a revize stávajících výplní. Je nutné zdůraznit, že prognóza takového ošetření je nejistá a časově náročnější než dále zmíněné možnosti léčby.

b) Extrakce a náhrada fixním můstkem: velkou nevýhodou tohoto řešení je nutnost preparace většího množství pilířových zubů ve frontálním úseku horní čelisti. Na jedné straně dojde k dlahování touto fixní prací, na druhou stranu dochází ke ztrátě tvrdých zubních tkání a vzrůstá i finanční zátěž pacientky.

c) Extrakce a odložená implantace s augmentací kosti. Toto ošetření je sice finančně náročnější, na druhou stranu ale poskytuje vysokou prediktabilitu.

Ad 5: Dlouhodobá prognóza je ovlivněna obnovením Eichnerových opěrných zón. Po vysvětlení klinického stavu a možností terapie se pacientka zatím přiklání ke komplexní parodontální terapii se zachováním zubů 21 a 22, zvláště kvůli finanční stránce ošetření. Po úvodní antiinfekční fázi terapie, kdy byl po zlepšení hygieny dutiny ústní proveden hluboký scaling zubů 11 – 23 a molárů horní čelisti, dlahování zubů 11 – 23 se zábrusem zubu 21 a endodontické ošetření zubu 21, došlo k výraznému subjektivnímu zlepšení a zmenšení hloubky parodontální sondáže.

U praktického zubního lékaře bylo po devíti měsících odstraněno dlahování a provedeno přepracování nevyhovujících výplní frontálního úseku horní čelisti společně s mírnou korekcí tvaru zubů (obr. 3). U praktického zubního lékaře byl taktéž extrahován zub 36, jehož prognóza byla z konzervačního hlediska infaustní.

Pacientka následně měla podstoupit ortodontickou terapii ke korekci postavení zubů horního frontálního úseku a implantace do oblasti 36 a 37. Pacientka navržený plán nerespektovala a podstoupila implantace bez ortodontické terapie. Došlo k supraokluzi zubu 21 a obnově jeho traumatizace s opětovnou progresí parodontálního chobotu palatinálně (obr. 4).

Po důkladném vysvětlení nastalé situace pacientka souhlasila s ortodontickou terapií a při kontrole za 6 měsíců (1 měsíc před ukončením ortodontické terapie) byla sondáž okolo zubů 21 a 22 do 2 mm. Na intraorálním snímku je vidět téměř kompletně vyhojený kostní defekt (obr. 5). V této návštěvě již byly rekonstruovány i všechny Eichnerovy zóny, a tudíž můžeme prognózu zubu 21 považovat za dobrou. Pacientka je zařazena do dispenzární péče.

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 13: OCCLUSAL TRAUMA

Occlusal trauma was defined according to Glossary of Periodontics Terms of Americal Academy of Priodontology as „an injury to the attachment apparatus as aresult of excessive occlusal forces“. In patients with chronical periodontitis, where occured severe loss of attachement, even comparatively small forces may produce traumatic lesions or adaptive changes of attachement. Pr oper diagnosis and treatment of this secondary etiological factor of chronical periodontits is neccesary for succesful outcome of our therapy.

Obrazová dokumentace