Test 14

V roce 2006 proběhla komplexní sanace chrupu tehdy 30letého pacienta. V rámci této sanace bylo z důvodu selhávajícího nevhodného postendodontického ošetření provedeno opakované endodontické ošetření zubu 36. Během odstraňování původní kořenové výplně došlo k separaci ručního nástroje, který nebylo snadné vyjmout. Nástroj však bylo možno obejít a dosáhnout plné pracovní délky. Výsledné ošetření dosahovalo apexu na obou kořenech a působilo na snímku po plnění homogenně (obr. 1), (obr. 2). Následovalo dostavění jádra zubu pomocí titanového prefabrikovaného čepu a duálně tuhnoucího dostavbového kompozitu. Na závěr byl zub opatřen celokeramickou korunkou.

Během preventivních prohlídek v následujících letech bylo nejprve vše v pořádku. Periapikální snímek z roku 2008 nebyl zobrazením ideální, ale periodontální štěrbina byla zachována (obr. 3). V roce 2009 bylo zaznamenáno projasnění kolem meziálního kořene zubu 36 (obr. 4). Pacient neměl žádné subjektivní obtíže. Za 6 měsíců kontrolní snímek odhalil rychle se zvětšující projasnění (obr. 5).

Otázky:

1. Jak bude probíhat diferenciálně diagnostická úvaha?

2. Jaká vyšetření je třeba provést pro definitivní stanovení diagnózy?

3. Jaký je patofyziologický průběh u této diagnózy?

4. Jaké terapeutické možnosti máme pro uvedenou diagnózu a lokalizaci?

Test 14 – řešení

Ad 1: Zvětšující se projasnění v blízkosti kořene nevitálního zubu, které navazuje na periodontální štěrbinu, je téměř jistou známkou zánětlivé odezvy na přítomnost bakteriální infekce uvnitř kořenového systému zubu – chronické apikální periodontitidy (1). Do diferenciální úvahy musíme zahrnout kvůli vysoké dynamice nálezu i vertikální frakturu kořene (2) a čistě teoreticky též projasnění neodontogenního původu (3).

Ad 2: Typický obraz nálezu na intraorálním RTG snímku prakticky vylučuje jinou než odontogenní příčinu projasnění (4). Pečlivé sondování gingiválního sulku kolem meziálního kořene vyloučí kompletní vertikální frakturu. Pokud by však k vertikální fraktuře docházelo od apexu, není vyloučena dočasná falešná negativita tohoto nálezu.

Dnes by ještě přicházelo do úvahy vyšetření pomocí CBCT skenu, který by pomohl zpřesnit lokalizaci projasnění a mohl by napovědět, jakým směrem se ubírat při řešení tohoto problému (5).

Ad 3: Bakterie se mohou do kořenového prostoru nevitálního zubu dostat během ošetření, ale i následně netěsnou koronární rekonstrukcí (6). V konkrétním případě již mohly být v kořenovém prostoru přítomny. Reálně je šance na kompletní eliminaci bakterií takřka nulová, ale pokud je množství bakterií velmi malé, je velká pravděpodobnost, že onemocnění nepropukne. Jednoduchý patofyziologický pohled je, že pokud dojde ke změně rovnováhy uvnitř kořenového systému a bude docházet k životním cyklům bakterií, začne imunitní systém člověka reagovat na unikající endotoxin a jiné zbytky bakteriálních stěn a vytvářet obrannou bariéru v podobě granulační tkáně v místě nejvyšší koncentrace unikajících toxinů – v místech komunikace endodontu s periodonciem, tzv. portals of exit. K takové změně může dojít i několik let po provedeném ošetření. Z logiky věci vyplývá, že šance na perzistenci infekce stoupá s komplikovaností kořenového systému a klinickou náročností provedení endodontického ošetření.

Ad 4: Řešení diagnózy chronická apikální periodontitida je principiálně trojí (7).

Postižený zub můžeme extrahovat. Tento postup volíme v případě, že ze zdravotních příčin není vhodné riskovat přítomnost perzistující infekce, ale také v případě, že je zub již nerekonstruovatelný nebo není proteticky využitelný. Pokud se případné řešení se zachováním zubu jeví jako obtížné či nejisté a nemáme možnost odeslat pacienta ke specialistovi na endodoncii, je extrakce též řešením s tím, že bude zub nahrazen implantátem či fixním můstkem. V popisovaném případě žádná z uvedených příčin nenastala.

Druhá možnost představuje eliminaci nejčastější příčiny chronické apikální periodontitidy – apikální delty kořene – chirurgickým zásahem. Resekce kořenového hrotu s retrográdním plněním pomocí MTA nebo jiných kalcium-silikátových cementů je v případě vyhovující rekonstrukce korunky ekonomicky výhodné řešení zejména v případě anatomicky dostupnějších lokalizací zubů. U dolního moláru dospělého muže je chirurgický přístup k meziálnímu kořeni obtížný a správné provedení retrográdního plnění není bez operačního mikroskopu vůbec snadné.

Třetí možností – z pohledu autora nejvýhodnější – je opakované ortográdní ošetření s využitím vyššího standardu péče než při předchozím ošetření. V konkrétním případě byl standard péče zařízení zvýšen trvalou implementací operačního mikroskopu do endodontického ošetření, zdokonalením procesu opracování s využitím ultrazvukových nástrojů, úpravou protokolu vyplachování kvantitativně (doba) i kvalitativně (aktivace výplachu ultrazvukem) a imediátní postendodontickou rekonstrukcí po provedeném ošetření kořenového systému adhezivní technikou. Opakované ortográdní řešení se jeví jako nejsložitější a mělo by k němu být přistupováno až po důkladném posouzení klinického stavu, morfologie zubu a dalších parametrů určujících náročnost ošetření. Nejvhodnější ověřenou metodou je analýza podle dotazníku vyvinutého Kanadskou endodontickou asociací a upraveného následně Americkou endodontickou asociací (8). V ČR je k dispozici přeložená elektronická verze na adrese http://form.endodont.cz/.

V popisovaném případě jsme se rozhodli pro opakované endodontické ošetření (RCRT) trepanačním otvorem zhotoveným do existující korunky. Byl vyjmut jeden titanový čep z dostavby i fragment nástroje z kořene (obr. 6). Po opracování na ISO 45 obou kořenových kanálků byl kořen zaplněn technikou laterální kondenzace. Snímek po plnění odhalil deformitu apikální části, kterou se však podařilo zaplnit (obr. 7). Tento prostor v kořeni mohl vzniknout resorpcí po předchozím ošetření. Méně pravděpodobně také iatrogenně během třetího ošetření. Zub byl ihned uzavřen pomocí kompozitní pryskyřice. Snímek z roku 2010 ukazuje zhojení periapikálního nálezu (obr. 8). V roce 2011 došlo k ulomení distální části oslabené celokeramické korunky a po revizi postendodontického ošetření za pomoci FRC čepů (obr. 9) byla zhotovena nová metalokeramická korunka. V této podobě je zub již beze změn a poslední snímek je z roku 2016 (obr. 10).

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 14: Repeated root canal re-treatment of the first lower molar

Author presents a case of repeated lower molar root canal re-treatment. The first attempt of RCRT has failed 3 years after completing the endodontic procedure and ceramic crown. Diagnostic and therapeutic criteria are being discussed. Following these criteria second root canal re-treatment has been proposed and completed through the ceramic crown. Complete healing  was observed after two years and is stable.

Obrazová dokumentace