Test 15

V březnu 2013 se dostavil na naše pracoviště 58letý pacient s žádostí o náhradu obou zubních oblouků implantáty. Vlastním zubům již nedůvěřoval (obr. 1). Udával diabetes mellitus kompenzovaný dietou, nekouřil. Protože během léčby akceptoval pouze fixní provizoria, byl mu doporučen koncept „Kompletní rekonstrukce chrupu implantáty“ (1). Tento postup umožňuje vyměnit selhávající chrup pacienta za dvojici dvanáctičlenných můstků nesených implantáty tak, že pacient má po celou dobu léčby pouze fixní, nikoli snímatelná provizoria (1). Koncept se skládá z pěti etap a jeho podstatou je použití provizorních implantátů (jsou zaváděny bezprostředně po extrakcích a okamžitě zatěžovány) a technika okamžitého zatížení „definitivních“ implantátů (2).

Po klinickém a rentgenologickém (OPG, CBCT) vyšetření jsme v květnu 2013 extrahovali všechny zbylé horní zuby a v rozsahu 15–25 jsme zavedli 10 provizorních titanových implantátů, které byly tentýž den zatíženy cementovaným provizorním můstkem (obr. 2).

Po sedmi dnech se pacient vrátil se submukózním abscesem na vestibulární ploše alveolárního výběžku v krajině 12. Intraorální incizí byl vypuštěn 1 ml žlutého nepáchnoucího hnisu. Incizní ranou byly viditelné apexy dvou provizorních implantátů, prominující v délce 4, resp. 5 mm mimo kost do vestibulární podsekřiviny. Z obavy před mechanickým drážděním měkkých tkání byly extraoseální apikální části obou implantátů odříznuty kulovou kostní frézou o průměru 2 mm (40 000 ot./min.), chlazenou sterilním fyziologickým roztokem, a vyjmuty. Výkon byl obtížný pro omezený přehled operačního pole a nízkou účinnost frézy. Pacientovi byl ordinován amoxicilin potencovaný klavulanátem (Amoksiklav, Lek Pharmaceuticals) v dávce 2 x 1 g p. o.

Po dalších sedmi dnech se pacient znovu dostavil kvůli zvětšujícímu se bolestivému defektu v okolí incizní rány (obr. 3), do kterého prominovaly krčkové části obou provizorních implantátů, jimž byly amputovány apexy.

Otázky:

1. Došlo k pochybení v léčbě?

2. O jaké poškození šlo a čím bylo vyvoláno?

3. Jaký je nejvhodnější terapeutický postup?

Test 15 – řešení

Pokračování kazuistiky: Oba implantáty byly v lokální anestezii bez odklopení mukoperiostu v krčkové části od můstku odděleny a explantovány (obr. 4). Výkon byl zajištěn perorálně podaným klindamycinem 3 x 300 mg (Dalacin C, Pfizer). Po explantacích se lokální nález rychle zlepšoval, proto byly podle původního plánu v červnu 2013 extrahovány zbylé dolní zuby, imediátně bylo zavedeno osm provizorních implantátů (obr. 4) a tentýž den na ně byl fixován provizorní můstek. V dalších pěti měsících se miskovitý defekt v horní čelisti postupně vyrovnával a po eliminaci sekvestru o velikosti 3 x 2 mm (obr. 5) byl krytý klidnou sliznicí. Implantace osmi konvenčních šroubových implantátů do horní čelisti spolu s oboustranným laterálním sinus liftem (1) proběhla v říjnu téhož roku. Při preparaci kostních loží implantátů se defektu operatér vyhnul (obr. 6). Pouze jej vyplnil granulemi resorbovatelného hydroxyapatitu a překryl mobilizovaným mukoperiostem. Implantáty byly imediátně zatíženy provizorním můstkem. V listopadu byly zavedeny šroubové implantáty do dolní čelisti a opět okamžitě zatíženy fixním provizoriem. V září následujícího roku byla zahájena výroba definitivních můstků a ty byly fixačními šroubky připevněny k implantátům v říjnu 2014 (obr. 7), (obr.  8).

Ad 1: Ze strany implantologa došlo v úvodu léčby hned ke dvěma chybám. 1. I přes předchozí CBCT vyšetření byly dva provizorní implantáty směrovány apexy příliš vestibulárně, takže perforovaly vestibulární kompaktu alveolárního výběžku a prominovaly pod sliznici. 2. Vyčnívající část titanového implantátu byla odříznuta pro tento případ málo účinnou kostní frézou, která byla nejspíše vedena příliš razantně. Vhodnější by byl speciální rotační nástroj na titan (např. HM 33LC 018, Meisinger, při 160 000 ot./min.).

Ad 2: Amputace miniimplantátu vedla k tak velkému vývinu tepla, že i přes špatnou tepelnou vodivost titanu došlo k prohřátí celého těla implantátu. Chlazení pouze apikální oblasti nebylo efektivní a teplotu krčkové části miniimplantátu dostatečně neovlivnilo. Kostní tkáň je vůči teplotním výkyvům velmi citlivá. Zvýší-li se její teplota ze 37 °C na 44 °C, po jedné minutě již dochází k nekróze kosti (3). Nekontrolovaný vzestup teploty obou implantátů proto způsobil devastující kostní nekrózu nikoli v krajině apexů, ale v okolí krčků implantátů. Podíl dietou kompenzovaného diabetu patrně nebyl významný, pro což svědčí výrazná tendence ke zhojení defektu v dalším období.

Ad 3: Léčba má dvě fáze – nejprve zabránění dalších zánětlivých komplikací a poté reparace esteticky výrazně rušícího kostního defektu.

Hojení bylo zajištěno podáním antibiotika pronikajícího ve vysoké míře do kostní tkáně. Vzhledem k tendenci ke spontánní úpravě jsme stav sledovali a nakonec jsme pouze obnovili konturu kosti malým množstvím augmentačního materiálu bez použití bariérové membrány.

Potvrdilo se, že ne každý zdravotní problém musí být za každou cenu a ihned léčen, zejména přichází-li v úvahu pouze invazivní nebo finančně nákladná intervence. Reparační potenciál organizmu bývá mnohdy překvapivý a ponecháme-li mu dostatečný prostor, může i obtížnou situaci vyřešit za nás.

Práce byla podpořena grantem PRVOUK P37/13.

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 15: Unusual bone necrosis around transitional implants

The authors describe an unusual complication in dental implantology – soft- and hard-tissue thermal necrosis of the alveolar process. The thermal damage of the tissue around the cervical region of two transitional implants arose after the amputation of the apex of these titanium miniimplants while using improper rotational instrument. The therapy was reduced to explantation of causal miniimplants and to small augmentation using hydroxyapatite without barrier membrane. The rest of the defect regenerated spontaneously.

Obrazová dokumentace