LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Test 17

Padesátiletý pacient se dostavil do naší praxe se žádostí od svého praktického zubního lékaře o dokončení endodontického ošetření druhého premoláru a prvního stálého moláru levé mandibuly (zuby 35, 36). Iniciální endodontické ošetření bylo provedeno před třemi týdny. Při iniciálním ošetření nebylo možné dosáhnout pracovní délky u zubu 35 a u zubu 36 byl v meziálním kořeni oddělen fragment kořenového nástroje.

Při vyšetření na našem pracovišti byly oba zuby zcela asymptomatické a pacient byl k jejich zachování motivovaný. Pacient byl celkově zdravý, neužíval trvale žádnou medikaci a neudával v anamnéze žádnou alergii.

Při klinickém vyšetření nacházíme sanovaný stálý chrup. Zuby 35 a 36 jsou poklepově a palpačně nebolestivé. Parodontální sondáž dosahuje do 2 mm, bez indukovaného krvácení. Zhotovené preendodontické dostavby jsou plně vyhovující. Na diagnostickém snímku (obr. 1) je zřetelný periapikální nález zubu 36 a rentgenkontrastní fragment kořenového nástroje v systému kořenových kanálků meziálního radixu. Jeho rentgenkontrast odpovídá nikltitanové slitině. Fragment je umístěn apikálně, téměř v místě předpokládaného foramen physiologicum a má poměrně velký průměr. S velkou pravděpodobností se jedná o dokončovací nástroj některého z rotačních nikltitanových systémů. U zubu 35 není přítomen periapikální nález a poměrně široký kořenový kanálek se v apikální třetině vytrácí. Při podrobnějším pohledu je zřetelné „rozdvojení“ periodontálních štěrbin s konturou dvou apexů.

Otázky:

1. O jakou komplikaci opracování kořenových kanálků u zubu 35 se jedná?

2. Jak komplikace opracování kořenových kanálků u zubů 35 a 36 vznikly?

3. Jaká je prognóza zubů 35 a 36? Jaké jsou možnosti ošetření zubů 35 a 36?

4. Jak je možné co nejefektivněji napravit chybu při opracování kořenových kanálků zubu 35?

5. Je nezbytně nutné odstranit fragment kořenového nástroje ze zubu 36?

Test 17 – řešení

Ad 1: U zubu 35 jsou možné dvě příčiny, proč se referujícímu lékaři nepodařilo dosáhnout plné pracovní délky.

První možností, která se nabízí, je apikální rozdvojení kořenového kanálku. Na diagnostickém snímku jsou přítomny známky rozdvojení kořenových kanálků v apikální části. Jde zejména o náhlé „vymizení“ kořenového kanálku a dvojitou konturu apexu. V takovém případě ale bývá minimálně jeden kořenový kanálek sondovatelný (u dolních premolárů je snáze sondovatelný bukální kořenový kanálek), a tudíž pouhé rozdvojení kořenového kanálku pravděpodobně nebude důvodem nedosažení plné pracovní délky.

Další možnou příčinou, proč nelze dosáhnout pracovní délky, je přítomnost zářezu ve stěně kořenového kanálku (angl. ledge). Při bližším pohledu vidíme výrazný distální odstup v místě předpokládaného rozdvojení kořenového kanálku. Takovéto zakřivení je predispozičním místem vzniku zářezu, který se s velkou pravděpodobností bude vyskytovat na vnější stěně zakřivení kořenového kanálku (1). Nelze vyloučit ani výskyt obou příčin zároveň.

Ad 2: Příčin vzniku zářezu ve stěně kořenového kanálku existuje řada (2). V případech, kdy nebylo započato opracování kořenového kanálku, jsou možnými příčinami: a) nedostatečné rozšíření trepanačního otvoru; b) nesprávné určení směru průběhu kořenového kanálku; c) nadměrný tlak na kořenový nástroj; d) využití nepředehnutého kořenového nástroje větší velikosti.

V případě zubu 35 byla velikost trepanačního otvoru dostatečná a nejpravděpodobnější příčinou vzniku zářezu bylo nesprávné určení směru průběhu kořenového kanálku, využití nepředehnutého nástroje a případně nadměrný tlak na tento kořenový nástroj (2).

Z diagnostického snímku a klinické situace po odstranění provizorní výplně bylo zřetelné, že trepanační otvor byl dostatečně extendován a bylo přítomno i koronální rozšíření (angl. coronal flaring) v meziálních kořenech.

Nejpravděpodobnější příčinou oddělení fragmentu je v tomto případě spojení kořenových kanálků v apikální třetině. U dolních prvních stálých molárů je toto spojení přítomno ve 35 % případů (3). Apikální anastomóza obou meziálních kořenových kanálků vytváří v jednom z kořenových kanálků esovité zakřivení průběhu kořenového kanálku s ostrým ohybem apikálně. Při rotaci kořenového nástroje v tomto esovitém zakřivení s ostrým ohybem dochází ke zvýšenému cyklickému namáhání (an gl. cyclic fatigue) v ohybu a následně k jeho zlomení (angl. flexural fracture). Takto oddělený fragment bývá spíše delší a odpovídá velikosti zakřivení kořenového kanálku (4).

Druhou, méně pravděpodobnou možností je překročení torzní zátěže nástroje v průběhu opracování kořenového kanálku a jeho následné zlomení (an gl. torsional fracture). Zvýšená torzní zátěž může být způsobena nadměrným tlakem při opracování (4), nebo zablokováním hrotu nástroje (např. v istmu)(5). Fragment bývá spíše kratší a velmi často jsou přítomny známky jeho plastické deformace (5). Kořenové kanálky meziálního kořene prvního stálého moláru mandibuly (zejména meziobukální kořenový kanálek) se ukazují jako místo s nejvyšší predilekcí zalomení kořenového nástroje (6).

Ad 3: V případě úspěšně provedeného endodontické ošetření je prognóza obou zubů velmi dobrá. Je zde přítomen dostatek tvrdých zubních tkání (a to zvláště pericervikálního dentinu), které jsou nezbytné pro dlouhodobou prognózu ošetřovaného zubu (7). Endodontické ošetření na úrovni současného poznání je proto v tomto případě primární metodou volby.

Pokud by se nepodařilo kořenové kanálky zprůchodnit, je možné přistoupit ke kompromisu v podobě zaplnění dosažitelné části kořenového kanálku. Pacient musí být o této skutečnosti náležitě poučen a musí s ní souhlasit. V rámci dispenzární péče jsou nutná pravidelná kontrolní vyšetření. Kromě klinického vyšetření daných zubů je nutné zhotovit i rentgenové snímky a ověřit, zda nedochází k rozvoji periapikálního nálezu v souvislosti s takto ošetřenými zuby.

Další metodou volby je zaplnění kořenových kanálků kalcium silikátovým cementem a následná resekce kořenového hrotu s retrográdním ošetřením. Zde je ale nutné zmínit blízký vztah foramen mentale a apexu zubu 35, který může vést k poškození nervus mentalis se všemi důsledky z toho vyplývajícími.

Poslední metodou volby je extrakce zubů a následná protetická nebo proteticko-implantologická terapie.

Ad 4: Po aplikaci anestezie, nasazení kofferdamu a odstranění provizorní výplně bylo pod operačním mikroskopem vidět apikální rozdělení kořenových kanálků zubu 35. S předehnutým nástrojem K-file ISO 10 bylo možné lokalizovat vstup do lingválního kořenového kanálku, který byl nasondován až po foramen physiologicum. Tento kořenový kanálek měl výrazný distální odstup a v původní diagnostické rozvaze se zdál být nejpravděpodobnějším místem vzniku zářezu ve stěně kořene. Při iniciální sondáži byl zářez lokalizován v bukálním kořenovém kanálku.

Po opracování lingválního kořenového kanálku systémem ProTaper Ne xt (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) až po finální apikální rozměr 25/.06 jsme přistoupili k ošetření bukálního kořenového kanálku. Opět jsme s předehnutým nástrojem K-file ISO 10 opatrně sondovali další průběh kořenového kanálku. K našemu překvapení se kořenový kanálek stáčel výrazně distolingválně. Toto zakřivení v lingválním směru není na intraorálním rentgenovém snímku postihnutelné.

Po obejití zářezu a stanovení pracovní délky jsme se pokusili nástrojem K -fi le ISO 10 neúspěšně zahladit zářez. V tomto případě nebylo možné kvůli tvarové paměti využít konvenční rotační nikltitanové nástroje, které je velmi obtížné předehnout. Další možností by bylo ošetření pomocí ručních ocelových nástrojů. Vzhledem k náročné anatomii kořenového kanálku by ale použití ručních ocelových nástrojů vedlo ke vzniku dalšího zářezu, nebo transportaci kořenového kanálku.

Jako nejefektivnější se v tomto případě jevilo využití nikltitanových rotačních nástrojů novějších generací, u kterých je tvarová paměť metalurgicky modifikována. Zde jsme využili systém nástrojů Hyflex CM (Coltene/Whaledent, Ascot, USA) s kónicitou 4°, pomocí techniky „tactile control activation“ (TCA) (8, 9). Tato technika spočívá v předehnutí nikltitanového nástroje (obr. 2) ve směru pokračování kořenového kanálku, jeho pasivním zavedení, aktivaci rotačního pohybu a následném vyjmutí kořenové nástroje. Tím dochází k nepatrnému rozšíření kořenového kanálku koronálněji od místa pasivního zavedení nástroje, a tím k zahlazení zářezu.

Nástroji Hyflex CM jsme opracovali bukální kořenový kanálek na apikální rozměr 25/.04, dále jsme v preparaci pokračovali systémem kořenových nástrojů ProTaper Next na finální apikální rozměr 25/.06.

Pro obejití a vyhlazení zářezu ve stěně kořenového kanálku lze kromě nástrojů z nikltitanové slitiny typu CM (an gl. control memory) použít i jiné nástroje z metalurgicky modifikované nikltitanové slitiny, jako je blue wire a tzv. gold slitiny, nebo nástroje, které díky designu a technologii výroby tvarovou paměť nemají (Neoniti, Neolix, Francie). Tyto nástroje je možné také předehnout a využít podobným způsobem.

Ad 5: Příčinou apikální periodontitidy je vždy bakteriální infekce uvnitř systému kořenových kanálků. Pokud jsme schopni vydezinfikovat systém kořenových kanálků i s přítomným fragmentem kořenového nástroje a hermeticky jej utěsnit, je možné fragment nástroje ponechat in situ.

Při eventuálním odstraňování fragmentu kořenového nástroje musíme v tomto případě počítat s relativně velkou ztrátou tvrdých zubních tkání koronálně od fragmentu. To je dáno jeho umístěním a poměrně velkým průměrem.

Abychom mohli zajistit dostatečnou dekontaminaci celého objemu kořenového kanálku i v oblasti kolem, a apikálně od fragmentu zalomeného nástroje, je nezbytné vytvořit cestu pro dezinfekční výplachový roztok. Tedy fragment zalomeného nástroje obejít/přemostit (angl. bypass). Pro vytvoření „přemostění“ je nutné ruční ocelový kořenový nástroj K-file o velikosti ISO 08, nebo ISO 10 předehnout tak, aby směřoval podél vnitřní stěny zakřivení kořenového kanálku.

Fragment nástroje v meziálním radixu zubu 36 byl přítomen v meziolingválním kořenovém kanálku. V tomto případě je nutné nástroj nasměrovat ještě bukálně tak, aby směřoval do místa pokračování kořenového kanálku, kde se většinou spojuje s meziobukálním kořenovým kanálkem (obr. 3). Velmi opatrná sondáž musí být provázena opakovanými výplachy. Dále je nezbytné kontrolovat hrot kořenového nástroje, v případě jeho poškození nástroj ihned odložit a použít nový. Zde se nám podařilo úspěšně obejít fragment nástroje a stanovit pracovní délku (obr. 3).

Je nutné vyzdvihnout, že využívání rotačních nikltitanových kořenových nástrojů v endomotoru je naprosto kontraindikováno jak při pokusu o obejití nástroje, tak pro opracování kořenového kanálku s obejitým fragmentem. Nicméně je vhodné využít nikltitanové rotační nástroje pro ruční použití. V našem případě jsme využili nástroje systému ProTaper Universal (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Švýcarsko) z konvenční nikltitanové slitiny. Tyto nástroje lze i přes jejich extrémní tvarovou paměť mírně předehnout. Většího předehnutí můžeme u těchto nástrojů dosáhnout termickou úpravou (obr. 4), při které dochází k většímu přechodu austenitické fáze nikltitanu ve fázi martezitickou a tím se ztrácí i tvarová paměť kořenového nástroje (10).

S pomocí takto předehnutých kořenových nástrojů jsme meziolingvální a meziobukální kořenový kanálek opracovali až na finální apikální rozměr 25/.08 (nástroj ProTaper Universal F2). Distální kořenové kanálky byly opracovány rotačními nikltitanovými nástroji ProTaper Next X2 a apikální flaring byl ověřen pomocí nástroje ProTaper Universal F2.

I když jsme dle diagnostického snímku usuzovali na to, že se kořenové kanálky budou spojovat, nebyly po opracování a aktivaci chlornanu sodného přítomny známky propojení meziobukálního a meziolingválního kořenového kanálku. Při ultrazvukové aktivaci v meziobukálním kořenovém kanálku se aktivovaný výplach neobjevil v meziolingválním kořenovém kanálku (a naopak) a při aspiraci z jednoho kořenového kanálku se výplach neaspiroval z druhého kořenového kanálku (tzv. zkouška aspirací). Tuto domněnku jsme si potvrdili na excentrických snímcích s hlavními kořenovými čepy (obr. 5) a na snímku po zaplnění kořenových kanálků (obr. 6).

Pokud by se kořenové kanálky spojovaly, tj. měly by pouze jedno společné foramen apicale, které by se podařilo hermeticky utěsnit, nebylo by hrubou chybou oddělený nástroj v tomto místě ponechat. Pro diagnostikování takového případu je však třeba před ošetřením zhotovit CBCT. Vzhledem k proběhlé mechanické preparaci a možnosti výplachového protokolu apikální třetiny, kdy výplach působí jak koronálně, tak apikálně, můžeme předpokládat, že při prodlouženém výplachu a zvýšené četnosti jeho aktivace bude systém kořenových kanálků vydezinfikován a zároveň nedojde k výrazné ztrátě tvrdých zubních tkání, ke které by došlo při odstraňování fragmentu nástroje.

Oba zuby byly zaplněny vertikální kondenzací za tepla s využitím epoxidového sealeru (AdSeal, Meta Biomed, Jižní Korea) a po odstranění sealeru 96% ethanolem a opískování i adhezivně zrekonstruovány (obr. 7). Pacientovi bylo následně doporučeno protetické ošetření obou zubů s překrytím hrbolků.

Všechny RTG snímky jsou kvůli velkému opotřebení paměťové fólie zatíženy množstvím artefaktů.

Závěr: Při opracování kořenových kanálků je nutné důkladně analyzovat diagnostické snímky, které mohou obsahovat cenné informace o anatomii zubu. V případě oddělení nástroje je v některých případech výhodnější metodou ošetření obejití fragmentu nástroje a jeho ponechání v kořenovém kanálku. Jak při obcházení nástroje, tak při překonávání zářezu je nutné využívat předehnuté nástroje malého průměru a často vyplachovat a tím eliminovat vznik zátky v místě původního kořenového kanálku.

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 17: Iatrogenic damages during root canal shaping

There are several possible iatrogenic damages which can occur during root canal shaping and can lead to insufficient cleaning of root canal and subsequent failure of root canal treatment. The teeth undergoing root canal treatment are usually structurally compromised and further hard dental tissues removal during overhauling previous faults may lead to aggravated prognosis of teeth. Both proper X-ray diagnosis and adjusting root canal shaping to present anatomy are reducing possibility of iatrogenic damage. If such a damage occurs, the more conservative approaches should be attempted first.

Obr. 1: Diagnostický rentgenový snímek zubů 35 a 36. Na schématu je zvýrazněn obrys kořenů, kořenové kanálky a fragment nástroje. Na dně pulpální dutiny zubu 36 se nachází rozsáhlý rentgenkontrastní artefakt.
Obr. 2: Sada předehnutých nástrojů Hyflex CM ISO 15/.04 – ISO 30/.04.
Obr. 3: Intraorální rentgenový snímek, kde je podél fragmentu nástroje v meziolingválním kořenovém kanálku zaveden ocelový nástroj C-pilot (ISO 10). Na schématu uprostřed je barevné zvýraznění nástroje a fragmentů. Na schématu vpravo je jejich lokalizace na transverzálním řezu kořenem.
Obr. 4: Ruční nikltitanový nástroj ProTaper Universal S1 bez předehnutí (vlevo), po předehnutí (uprostřed), po předehnutí a zchlazení (vpravo).
Obr. 5: Intraorální rentgenový snímek zubu 36 se zavedenými hlavními gutaperčovými čepy. Hlavní gutaperčový čep v meziobukálním kořenovém kanálku není v kontaktu s fragmentem nástroje. Na schématu jsou zvýrazněny gutaperčové čepy a fragment nástroje.
Obr. 6: Intraorální rentgenový snímek zubu 36 po zaplnění kořenových kanálků. In situ lze vidět ponechaný fragment kořenového nástroje, který nezabránil zaplnění apikální oblasti, včetně drobného nástřiku do periodoncia (angl. puff). Na schématu jsou zvýrazněny kořenové výplně a ponechaný fragment nástroje.
Obr. 7: Intraorální rentgenový snímek po ukončení endodontického ošetření a dostavby jader zubů v rámci přípravy na protetickou rekonstrukci korunek.

Literatura

1. Hüllsman M, Peters O, Dummer P. Mechanical preparation of root canals: shaping goals, techniques and means. Endodontic Topics, 2005, 10: 30 – 76.

2. Jafarzadeh H, Abbott PV. Ledge formation: review of a great challenge in endodontics. J Endod, 2007, 33(10): 1155 – 1162.

3. de Pablo OV, Estevez R, Peix Sanchez M, Heilborn C, Cohenca N. Root anatomy and canal configuration of the permanent mandibular first molar: a systematic review. J Endod, 2010, 36(12): 1919 – 1931.

4. Sattapan B, Nervo GJ, Palamara JE, Messer HH. Defects in rotary nickel-titanium files after clinical use. J Endod, 2000, 26(3): 161 – 165.

5. Plotino G, Grande NM, Cordaro M, Testarelli L, Gambarini G. A review of cyclic fatigue testing of nickel-titanium rotary instruments. J Endod, 2009, 35(11): 1469 – 1476.

6. Škrdlant J. Úspěšnost odstranění fragmentů zalomených kořenových nástrojů v podmínkách specializované praxe. LKS, 2009, 19(3): 76 – 82.

7. Gluskin AH, Peters CI, Peters OA. Minimally invasive endodontics: challenging prevailing paradigms. Br Dent J, 2014, 216(6): 347 – 353.

8. Chaniotis A. Tactile controlled activation technique with controlled memory files. Endodontic Practice, 2016, 19(2): 14 – 21.

9. Chaniotis A, Filippatos C. Root canal treatment of a dilacerated mandibular premolar using a novel instrumentation approach. A Case report. Int Endod J, 2017, 50(2): 202 – 211.

10. Harvan L, Konečná P, Voborná I, Žižka R. Porovnání cyklické únavy NiTi rotačních nástrojů v endodoncii. In vitro studie. LKS, 2016, 26(5): 110 – 114.